参麦注射液在脓毒症心肌损伤患者中的作用

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，是重症医学科常见疾病之一，进一步可发展为严重脓毒症、脓毒症休克及多器官功能障碍综合征，当出现多器官功能障碍时病死率可明显升高。近年来，随着医学的进步，对于重症患者的救治水平不断提高，然而，脓毒症的发病率及病死率仍居高不下，是目前重症医学面临的重要难题[1]。脓毒症时各个重要器官均可受累，心脏是最容易受累的器官之一。研究表明40%～50%的脓毒症患者可发生心肌损伤，当出现心肌损伤时病死率也会增加[2]。因此，在脓毒症治疗过程中有效预防和治疗心肌损伤至关重要。本研究应用参麦注射液治疗脓毒症心肌损伤，旨在观察其在此类患者中的心脏保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年3月—2018年3月河北省人民医院重症医学科收治的诊断为脓毒症且存在心肌损伤的患者32例，随机分为2组。对照组16例，男性12例，女性4例，年龄43～70岁，平均(59.75±8.66)岁；治疗组16例，男性11例，女性5例，年龄39～72岁，平均(61.19±8.26)岁。2组性别、年龄、急性生理及慢性健康状况Ⅱ(acute physiological and chronic health evaluate Ⅱ,APPCHE Ⅱ)评分、序贯器官功能衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组性别、年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分比较
Table 1 Comparison of sex,age,APACHEⅡ,SOFA between two groups

1.2 入选标准及排除标准入选标准：年龄 18～75岁；符合脓毒症诊断标准[①心脏超声左心室射血分数(left ventricular enjectionfraction，LVEF)<50%；②既往无原发性心脏病；③肌钙蛋白I(troponin I，cTnI)升高；④脑钠素(brain natriuretic peptide,BNP)升高；⑤肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB)升高；⑥心电图出现ST-T异常改变表现。当符合①和②，并且符合③、④、⑤、⑥4项标准中的2项及2项以上即可诊断为心肌损伤][1]。排除标准：①2周内有胸外心脏按压、电除颤、电复律、胸部创伤、心源性休克；②既往慢性心功能不全、急性冠状动脉综合征、急性病毒性心肌炎；③既往心脏手术史；④血流动力学极不稳定[去甲肾上腺素和(或)肾上腺素>1.0 μg·kg-1·min-1、多巴胺>15 μg·kg-1·min-1]；⑤脑死亡；⑥入住ICU时间未满7 d；⑦严重肥胖；⑧全身各脏器储备功能差，严重基础疾病无法治愈者；⑨有应用参麦注射液禁忌证者。

本研究经河北省人民医院伦理委员会批准；均取得患者或其直系亲属的书面同意。

1.3 研究方法患者均应用PiCCO行动态血流动力学监测，应用超声心动图行心肺超声及下腔静脉监测，指导液体复苏。2组均给予规范的常规集束化治疗(抗感染、呼吸及循环等脏器支持)。对照组采用规范的常规集束化治疗(抗感染、呼吸及循环支持等)。治疗组采用规范的常规集束化治疗+参麦注射液200 mL，1次/d，连续应用7 d。

2组均应用 CX50彩色多普勒超声仪、心脏超声探头(2～5 MHz)和肺部超声探头(3～5 MHz)(Philips公司，荷兰)，采用重症超声的血流动力学评估六步法进行心功能和血流动力学检查[3]。肺部超声检查：以胸骨角水平线分为上、下2个区，再将每一个区以腋前线和腋后线为界分为前、中、后3个区，将两侧肺部共划分为12个区域。床旁肺部超声检查：①有无彗星尾征(B线)；②有无肺实变/肺不张；③有无胸腔积液[4]。补液方案：当下腔静脉直径<15 mm，且随呼吸变异度>18%，以500 mL/h速率静脉输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液进行液体复苏，直至下腔静脉直径>15 mm，随呼吸变异度<18%停止补液；当出现左心功能不全，且下腔静脉直径>20 mm时，停止补液；当存在B线、肺实变/不张、胸腔积液等血管外肺水增多表现，且下腔静脉直径>20 mm时，停止补液。

1.4 观察指标 ①2组入组第1天、第4天、第7天心肌损伤标记物指标BNP、CK-MB、cTnI浓度；②2组入组第1天、第4天、第7天心电图；③2组住ICU时间、28 d病死率。

1.5 统计学方法应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；正态分布计量资料比较采用两独立样本的t检验；非正态分布计量资料以中位数和四分位数间距[M(QR)]表示，组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组心肌损伤标记物比较 2组第1天、第4天BNP和CTnI水平差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组第7天BNP和CTnI水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；随时间延长，2组CK-MB水平均有下降，但2组第1天、第4天和第7天CK-MB水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组心电图好转率、住ICU时间和28 d病死率比较 2组心电图好转率、2组住ICU时间、28 d病死率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

对于脓毒症患者，心肌损伤是常见的并发症之一，有近50%的脓毒症休克患者存在左心室收缩功能障碍。脓毒症患者当存在心肌损伤时病死率也明显高于无心肌损伤的患者。因此，对于脓毒症休克患者来说，预防和治疗心肌损伤具有非常重要的临床意义[5-6]。

有研究报道严重感染的患者进一步可发展为脓毒症及脓毒症休克，这一类患者容易出现心肌损伤，其心肌损伤主要变现为左心室收缩功能障碍，主要特点为左心室射血分数下降及左心室收缩峰值压力降低等[7-8]。这种心肌损伤常规的检查手段，如常规十二导心电图及心脏超声不易发现，故被称为“隐匿性心肌损伤”。有研究发现当患者出现严重的感染性休克时，更容易出现多脏器功能障碍，心肌更容易发生损伤，而且常常伴有肌钙蛋白浓度的升高[9]。本研究结果显示，2组BNP及cTnI在第1 天、第4 天差异均无统计学意义，而治疗组第7天BNP及cTnI水平均低于对照组(P<0.05)。表明经参麦注射液治疗7 d后BNP及cTnI下明显下降，主要机制可能与参麦注射液的功效有关。参麦是由人参、麦冬等量提取的注射液，益气固脱，养阴生津，可治疗休克、病毒性心肌炎、冠心病、肺心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病，从而改善心、肾、肝、脑等重要脏器的血液供应，并改善微循环[10-11]。参麦注射液最主要的成分为红参和麦冬。红参的主要成分为人参皂苷，有扩张冠状动脉血管、改善心脏供血、增强心肌收缩力等功效；同时人参皂苷可抑制细胞脂质过氧化，从而降低炎性介质的水平，减轻心肌细胞损伤。有临床实验研究发现参麦注射液治疗脓毒症心肌损伤方面有较好的疗效，且能降低脓毒症心肌损伤患者28 d病死率[12]。

脓毒症患者出现心肌损伤通常没有明显的症状，其心电图表现也不会出现典型的ST段抬高、Q波形成等心肌梗死的改变，且行心脏超声时左心室室壁运动的异常也较少见，只是出现cTnI和BNP水平的升髙，以及左室舒张功能减低和射血分数收缩和舒张功能的减低[13-15]。本研究中脓毒症心肌损伤患者CK-MB水平虽有升高，但其升高幅度远低于急性心肌梗死患者，提示CK-MB在反映微小心肌损伤时敏感性差；2组经治疗后CK-MB水平差异无统计学意义(P>0.05)，提示参麦注射液不能有效降低脓毒症心肌损伤患者CK-MB水平。究其原因考虑与以下两方面因素有关：一方面CK-MB本身就不能敏感地反映心肌的微小损伤，故在心肌损伤情况好转时，CK-MB下降不明显；另一方面ICU患者病情复杂，影响患者预后的因素较多，并非单一因素，故难以判断某一种药物对CK-MB的影响程度。

脓毒症心肌损伤患者心电图主要表现为ST-T异常改变、一过性的窦性心动过速、T波倒置及QRS波增宽、QT间期延长等。本研究结果显示2组经治疗后心电图好转情况差异无统计学意义(P>0.05)。其原因可能为：多种心脏疾病心电图均可出现ST-T异常改变、QT间期延长等变化，此种心电图改变诊断脓毒症心肌损伤特异性较差，而当损伤好转时，心电图改变也可能会滞后，不如心肌损伤标记物敏感。

本研究中2组住ICU时间及28 d病死率差异均无统计学意义(P>0.05)。提示参麦注射液并不能减少住ICU时间及28 d病死率，考虑与以下因素有关：ICU患者病情复杂，影响住院时间及病死率的因素较多，单一药物并不能改变住院时间及28 d病死率。

综上所述，经参麦注射液治疗后患者BNP及cTnI水平下降较对照组明显，表明参麦注射液对脓毒症心肌损伤患者的心肌可起到一定的保护作用。

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参麦注射液在脓毒症心肌损伤患者中的作用

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Effect of Shenmai injection on sepsis patients with myocardial injury

2 结果

3 讨论