目前，腹腔镜下阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)与经腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal repair,TAPP)是治疗阑尾炎和腹股沟疝的主要手术方式[1-2]。临床上时常遇到急性阑尾炎并发腹股沟疝患者，究竟采取何种术式能够让患者最大获益，既往认为LA是污染性手术，而TAPP是无菌手术，对于急性阑尾炎并发非嵌顿性腹股沟疝患者，为了避免出现严重术后感染，传统处理方式是一期行阑尾切除，二期再行疝修补。有研究尝试LA联合TAPP治疗阑尾炎合并腹股沟疝患者，取得了满意效果[3-4]，本研究对阑尾炎合并腹股沟疝患者采取腹腔镜下同期LA联合TAPP并结合加速康复外科理念，探讨联合手术的有效性和合理性，报告如下。
1.1 一般资料 选择2015年1月—2017年7月安徽省合肥市新区滨湖医院微创外科收治的急性阑尾炎合并腹股沟疝患者13例。纳入标准：①年龄20～70岁；②术前或术中探查考虑急性单纯性阑尾炎、阑尾表面少量脓苔覆盖或少量脓性渗液的急性化脓性阑尾炎合并腹股沟疝；③患者或家属签署知情同意书。排除标准：①弥漫性腹腔炎、阑尾根部穿孔、阑尾周围脓肿；②腹股沟疝嵌顿；③疝囊内明显炎症改变或者积脓；④术区腹膜明显充血等炎症改变；⑤难以控制的高血压、糖尿病、急慢性支气管炎病史以及不能耐受腹腔镜手术的患者；⑥临床判断不适宜行联合手术或者患者拒绝联合手术者。其中男性12例，女性1例，年龄22～67岁，平均(53.5±13.2)岁；8例术前即诊断为急性阑尾炎合并腹股沟疝，5例术中探查时发现。均接受LA联合TAPP治疗。
1.2 手术方法 手术均由同一组医生完成，患者取仰卧位，常规气管插管全身麻醉满意后，于脐上缘切开皮肤约10 mm，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，置入Trocar作为腹腔镜观察孔，右侧锁骨中线脐上2 cm建立10 mm主操作孔，根据腹股沟疝位置，于左锁骨中线脐上或脐下2 cm建立5 mm辅助操作孔。探查腹腔内脏器、阑尾、腹腔积液情况以及腹股沟疝类型，明确急性单纯性阑尾炎、阑尾表面少量脓苔覆盖或少量渗液的急性化脓性阑尾炎合并非嵌顿性腹股沟疝后，先行LA，彻底冲洗疝囊及腹盆腔，更换器械后再行TAPP，尽量确保腹膜前间隙不被污染。
1.2.1 LA 提起阑尾，分离钳游离阑尾系膜，可吸收夹分段夹闭后离断阑尾系膜，于阑尾根部缝扎离断阑尾，装入标本袋后取出腹腔，阑尾根部盲肠使用3-0薇乔可吸收性缝线作一荷包缝合，阑尾残端电凝灼烧处理后包埋入预制荷包，将网膜下拉到术区覆盖。
1.2.2 TAPP 吸净腹腔渗液，用稀碘伏水及温生理盐水交替冲洗疝囊及腹盆腔3～5次，辨别腹股沟区的疝囊口位置、腹壁下动脉走向、输精管(子宫圆韧带)、精索血管等，在疝环口上缘切开腹膜，进入腹膜前间隙进行分离，解剖出疝囊、输精管(子宫圆韧带)、精索血管、Cooper韧带，确切止血，将修剪成合适大小的聚丙烯3D补片送入腹腔，置于腹膜前间隙，头端达耻骨联合，覆盖内环口，关闭腹膜切口使之腹膜化。术后仔细探察腹膜关闭是否紧密、横断的疝囊是否关闭，以免发生术后肠粘连。根据阑尾渗出情况决定是否放置引流管，停止并放尽腹腔内CO2后，拔除诸穿刺器，缝合穿刺孔，结束手术。
1.3 围术期管理 按照加速康复外科的原则，围术期管理重视以下几个方面[5-8]：①手术前，患者均完善血常规、生化、凝血功能、心电图、腹部B型超声等检查，全面评估病情以及患者心肺功能耐受情况，积极调控血压、血糖等，排除手术禁忌，加强对患者及家属的宣教，采用通俗易懂的语言讲解麻醉方式、手术方式及术后注意事项，重视患者的心理支持与疏导，消除患者不良情绪，禁食时间长的患者术前口服10%葡萄糖100 mL，不常规放置胃管、尿管及灌肠等，术前30 min预防性使用抗生素，宜选用β内酰胺类抗生素，青霉素过敏者可使用喹诺酮类抗生素；②手术中，先行LA，再行TAPP，术中重视对疝囊内的腹腔冲洗，尽量避免放置引流管等，重视术中限制性补液及保温；③手术后，术后第1天可先试饮少量温水，如无肠道不适症状，可少量多次全流质饮食，术后第2天减少静脉补液量，逐渐过渡至低脂半流饮食，肛门排气后合理调整饮食结构，根据腹部症状逐步过渡为普食，鼓励患者麻醉复苏后床上活动及早期下地活动，术后常规口服非甾体类抗炎药或者静脉辅助镇痛药，继续抗生素预防感染；④出院健康指导，根据患者术后恢复情况指导出院后家庭护理要点、注意事项及复查随诊情况等。
1.4 观察指标与随访 收集所有患者的性别、年龄、病理类型、手术时间(从切开皮肤至皮肤缝合完成时间)、术中出血量(估算纱布吸收量与负压吸引瓶中总量减去冲洗液体总量)、术后肛门排气时间、术后住院时间。所有患者术后随访1年，观察术后近期并发症：术后尿潴留、早期炎症性肠梗阻、再出血、阑尾残端炎、补片感染、切口脂肪液化、切口感染等发生情况。术后早期炎性肠梗阻主要表现为术后肠功能恢复后不久(多在术后2周以内)再次出现腹胀、呕吐、肛门排气排便减少或停止等。观察患者术后1年腹股沟疝复发率，随访主要通过门诊、电话等方式完成。
13例患者均顺利完成手术。术中所见及术后病理证实：急性单纯性阑尾炎7例，急性化脓性阑尾炎6例；右侧腹股沟疝10例，左侧腹股沟疝3例。手术时间(96.0±10.9) min，术中出血量(44.2±14.7) mL,术后住院时间(6.5±1.3) d，术后肛门排气时间(26.5±5.8) h。仅2例患者术后出现了相关并发症。其中出现尿潴留1例，经过保留导尿、排尿训练后，于术后第9天拔除导尿管；出现早期炎症性肠梗阻1例，术后第8天出现腹胀、停止排气排便，经门诊复查腹部正位X线片，考虑肠梗阻，予以禁食水、补液、灌肠等治疗，于术后第10天好转。无切口感染、阑尾残端瘘、腹股沟区血清肿等并发症发生。术后均恢复良好，顺利出院。术后均随访1年，无腹股沟疝复发，无其他远期并发症发生。
腹腔镜联合手术是指在同一次腹腔镜下同时进行2种或以上腹部脏器病变的手术，随着腔镜技术的成熟和发展，联合手术在临床上得到了广泛的开展，如胃肠道肿瘤肝转移的联合脏器切除等。有研究显示，TAPP联合腹腔镜胆囊切除术并不增加TAPP手术切口感染、补片感染等发生率[9-10]。王景学[11]对于45例患者采用腹腔镜行疝修补术，其中2例合并慢性胆囊炎、胆石症行胆囊切除术，3例合并慢性阑尾炎行阑尾切除术，结果发现与单纯手术患者比较，联合手术者并不增加术后感染及并发症的发生率。TAPP和LA是目前治疗腹股沟疝及阑尾炎的最主要方式，LA联合TAPP治疗急慢性阑尾炎并发腹股沟疝患者，具有缩短住院时间、减少止疼药物用量、早日重返工作岗位的优势[3-4]。因此，本研究对急性阑尾炎并发腹股沟疝患者行LA联合TAPP，并将加速康复外科的理念应用于围术期管理，结果显示所有患者术后恢复良好，未出现术后补片感染、腹股沟疝复发等。总结经验如下。
3.1 严格把握联合手术适应证 国内外对于腹股沟疝联合阑尾手术的报道主要见于Amyand′s 疝或者称为De Garengeot疝[12-15]，该类腹股沟疝的特点为疝内容物包含阑尾，目前对于该类疝的治疗尚缺乏权威指南推荐，但目前对于阑尾有明显化脓、脓肿形成或者根部穿孔以及疝囊内明显炎性渗出者，采取经疝手术切口切除阑尾或者手术引流，进行传统疝修补，不使用补片修补疝缺损；而对于早期明确诊断，阑尾无明显炎症、单纯急性阑尾炎、不合并明显腹腔感染患者实施LA联合TAPP，并不增加术后切口及补片感染、阑尾残端瘘、腹股沟疝复发等发生率。本研究严格筛选急性单纯性阑尾炎、阑尾表面少量脓苔覆盖或少量脓性渗液的急性化脓性阑尾炎，同时腹腔及腹股沟疝囊内无明显炎性渗出患者，详细告知患者及家属联合手术的相关风险及可能出现的并发症，并且在手术中重视对腹腔及疝囊的冲洗。对于阑尾根部坏疽穿孔、阑尾脓肿、腹腔弥漫性渗液、腹股沟疝囊内明显炎性渗出或者脓液积聚等情况则选择分期手术。本研究结果显示，13例患者术后恢复良好，无切口感染、补片感染、腹股沟疝复发等发生，能够有效避免分期手术带来的二次创伤、费用高、住院时间长等弊端。这与国内研究结果一致[3-4]。
3.2 将加速康复外科理念应用于围手术期管理 加速康复外科理念是采用有循证医学证据的围手术期(包括术前、术中及术后)优化干预措施，以达到阻断或减轻机体应激反应、降低并发症发生率、有效镇痛、促进患者术后快速康复的目的[16-17]。普外科是加速康复外科理念应用最早也是最成功的领域。本研究将加速康复外科理念应用于围术期管理，重视术前宣教以及手术后患者和家属参与的护理模式，积极适时给予心理指导，减轻心理因素带来的身体上的应激反应；缩短围手术期禁食水时间，术后早期恢复进食，促进胃肠道功能恢复，避免长时间禁食导致的机体内环境紊乱；个体化镇痛能够有效缓解患者术后疼痛，提高患者舒适度及术后活动依从性；术后早期进行活动，能够有效促进机体功能恢复。加速康复外科理念在LA联合TAPP中的应用可加快患者康复、提高患者术后满意度、缩短住院时间并且减少并发症发生率。
综上所述，在加速康复外科理念的指导下，对于急性单纯性阑尾炎或者炎症较轻的化脓性阑尾炎患者，LA联合TAPP具有手术创伤小、术后恢复快且不增加术后并发症发生率的优点。在严格掌握联合手术适应症的前提下，腹腔镜下同期LA联合TAPP是安全可行的，但因缺乏高级别循证医学证据支持，且本研究样本量较小，今后仍需要更多的临床实践进一步验证。
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