子宫内膜异位症是临床中较为常见且危害较大的一类妇科疾病，会引起痛经、月经异常、不孕及性交疼痛，极大地降低了中青年妇女的生活质量，影响了其身体健康[1-2]。有研究显示，子宫内膜异位症患者的临床表现不尽相同，许多患者的局部病灶有很大差异，更有一些患者没有明显的临床症状[3]。因此，子宫内膜异位症不容易早期诊断，临床上较易出现假阴性。Rab5是GTP结合蛋白家族的一员，具有促进细胞迁移、侵袭及血管生成等功能[4]。Smad2是Smad家族的重要成员，是TGF-β信号通路下游的主要分子，在多种肿瘤迁移和侵袭中起重要作用[5-6]。研究表明，它们对炎症、血清子宫内膜抗体表达均具有调节作用[7-9]。然而，Rab5、Smad2在子宫内膜异位症组织中的表达和临床应用价值研究较少。本研究旨在探讨Rab5和Smad2在子宫内膜异位症患者子宫内膜组织中的表达和临床意义，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年5月—2018年10月于我院进行腹腔镜手术治疗的患者364例。其中术后诊断为子宫内膜异位症的182例为观察组，年龄17～48岁，平均(32.3±4.9)岁；而子宫肌瘤的182例为对照组，年龄16～38岁，平均(21.2±5.4)岁。2组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。
子宫内膜异位症腹腔镜检查下的诊断标准：盆腔中有血块出现，盆腔积液是淡黄色或血色，在腹膜、韧带及组织器官上存在蓝黑色、咖啡色、红色斑点或腹膜有火焰状、瘢痕状、滤泡状的损伤，并伴有盆腔腹膜广泛性新生血管的产生或充血；卵巢内膜样囊肿的表面是灰白色的，部分夹杂着棕色斑块，其表面与邻近组织有不同程度的粘连，囊内含有黏稠样、咖啡色液体。卵巢内膜样囊肿壁剔除部分和盆腔面积>0.5 cm的病损行病理检查，确诊后按照r-AFS分期法进行分期。
1.2 观察指标
1.2.1 血清CA125和炎性因子的检测 患者手术前月经中期时清晨空腹采集肘静脉血5.0 mL，用北京研吉生物试剂有限公司试剂盒检测血清CA125，用上海酶联生物科技有限公司酶联免疫试剂盒检测炎性因子[白细胞介素1β(interleukin-1β， IL-1β)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)]，用上海玉兰生物试剂有限公司的ELISA试剂盒检测血清子宫内膜抗体(endometrial antibody,EmAb)。所有标本从采集完成至检测控制在0.5 h内。
1.2.2 Western blot检测 将子宫内膜组织样本进行研磨，加入含蛋白酶抑制剂的蛋白裂解缓冲液中，提取各组子宫内膜组织总蛋白并测定蛋白总量。采用Western blot 法，以 β-actin蛋白作为内参，检测子宫内膜组织中Rab5和Smad2蛋白水平。用Tanon软件拍摄图像，对蛋白表达水平进行半定量分析。
1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验、F检验和SNK-q检验；相关性采用Pearson直线相关分析；危险因素确定采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组CA125、EmAb、IL-1β、TNF-α、Rab5/β-actin和Smad2/β-actin水平比较 观察组血清中CA125、EmAb、IL-1β、TNF-α、Rab5/β-actin和Smad2/β-actin水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 观察组不同r-AFS分期CA125、EmAb、IL-1β、TNF-α、Rab5/β-actin和Smad2/β-actin水平比较 观察组Ⅲ期和Ⅳ期患者血清中CA125、EmAb、IL-1β、TNF-α、Rab5/β-actin和Smad2/β-actin水平均高于Ⅰ期和Ⅱ期，Ⅳ期患者均高于Ⅲ期，差异有统计学意义(P<0.05)；而Ⅰ期与Ⅱ期间上述指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2，图1。
表1 2组血清中CA125、EmAb、Rab5/β-actin和Smad2/β-actin表达水平比较
Table 1 Comparison of expression levels of CA125,EmAb,Rab5/β-actin and Smad2/β-actin in serum between two groups 
组别CA125(kU/L)EmAb(OD值)IL-1β(ng/L)TNFα (ng/L)Rab5/β-actinSmad2/β-actin对照组15.88±9.370.34±0.09129.54±11.641.19±0.1045.76±4.6535.82±4.74观察组27.34±6.270.44±0.07140.88±12.071.51±0.2162.21±6.1745.91±15.68t值13.71311.8329.12418.56028.7248.310P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000
表2 观察组不同 r-AFS分期CA125、EmAb、IL-1β、TNF-α、Rab5/β-actin和Smad2/β-actin水平比较
Table 2 Comparison of levels of CA125,EmAb,il-1 beta,TNF-alpha,Rab5/beta-actin and Smad2/beta-actin in different r-AFS stages in the observation group
分期例数CA125(kU/L)EmAb(OD值)IL-1β(ng/L)TNF-α(ng/L)Rab5/β-actinSmad2/β-actinⅠ期4621.89±6.610.38±0.08131.51±12.171.34±0.2155.73±6.1938.27±9.85Ⅱ期4324.35±6.120.41±0.09136.09±12.411.43±0.2858.19±8.1241.42±11.28Ⅲ期4529.67±802∗#0.46±0.08∗#141.43±11.42∗#1.56±0.31∗#63.16±5.48∗#49.18±11.02∗#Ⅳ期4834.98±8.45∗#△0.51±0.07∗#△152.56±12.54∗#△1.69±0.16∗#△71.12±7.14∗#△54.17±10.05∗#△F值28.97923.79726.14518.12646.81021.899P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000
*P值<0.05与Ⅰ期比较 #P值<0.05与Ⅱ期比较 △P值<0.05与Ⅲ期比较(SNK-q检验)
图1 2组临床组织中Rab5和Smad2蛋白表达比较
Figure 1 Comparison of Rab5 and Smad2 protein expression in clinical tissues between two groups
2.3 相关性分析 Rab5和Smad2蛋白表达与CA125、EmAb、IL-1β和TNF-α水平均呈正相关(P<0.05)，见表3。
2.4 Logistic回归分析 以有子宫内膜异位症为因变量，以年龄(<27岁=0，≥27岁=1)、CA125(<26 kU/L=0，≥26 kU/L =1)、EmAb OD值(<0.45=0，≥0.45=1)、IL-1β(<150 ng/L=0，≥150 ng/L=1)、TNF-α (<1.3 ng/L=0，≥1.3 ng/L=1)、Rab5/β-actin相对值(<50=0，≥50=1)、Smad2/β-actin相对值(<40=0，≥40=1)为自变量进行 Logistic回归分析，结果显示子宫内膜组织中Rab5及Smad2表达均为子宫内膜异位症患者的危险因素，见表4。
表3 Rab5和Smad2蛋白表达与临床指标的相关性
Table 3 The correlation between Rab5 and Smad2 protein expression and clinical indicators
指标CA125r值P值EmAbr值P值IL-1βr值P值TNF-αr值P值Rab5 0.7540.0380.5320.0310.0320.0080.5190.029Smad20.9700.0460.2620.0170.5430.0330.0460.008
表4 子宫内膜异位症危险因素的Logistic回归分析
Table 4 Logistic regression analysis of risk factors for endometriosis
变量回归系数标准误Wald χ2值P值OR值95%CIRab5 0.6540.3235.3220.0361.7342.967～3.851Smad21.3220.3549.8560.0053.351.380～2.520
3 讨 论
子宫内膜异位症是指有功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位，目前认为是一种雌激素依赖性疾病[10]，是育龄期女性最常见的疾病之一，其发病率超过10%，被确认为不孕症的重要原因之一[11-12]。既往研究表明，25%～50%的不孕妇女患有子宫内膜异位症。在经盆腔体检正常的育龄女性中，超过一半的患者不同程度患有子宫内膜异位症。到目前为止，尽管针对子宫内膜异位症发病机制已经开展了大量的基础实验和临床研究，但仍没有完全清楚子宫内膜异位症造成不孕的具体机制[13-14]，推测可能与子宫内膜表面抗原等免疫因素及粘连引起的盆腔解剖学改变有关[15]。
CA125也称为黏蛋白16或MUC16，是由MUC16基因编码的蛋白质。CA125是一种存在于细胞表面的糖蛋白，被发现可用作肿瘤标志物或生物标志物，可能在某些特定类型癌症或其他良性病症患者的血液中升高[16]。在无子宫内膜异位症的机体血清中CA125的浓度较低，而在有子宫内膜异位症的机体血清中CA125的浓度升高[17]。研究表明，子宫内膜异位症患者CA125浓度与病情的严重程度呈正相关，故临床上可以检测血清CA125浓度，并将其作为一种子宫内膜异位症的辅助诊断指标[18]。本研究结果显示Ⅲ期和Ⅳ期子宫内膜异位症患者的血清中CA125水平均高于Ⅰ期和Ⅱ期患者的水平。因此，可以将CA125作为子宫内膜异位症病情评判和诊断的一个指标。
研究表明，在子宫内膜异位症的发病中，患者血清及子宫内膜特异性的EmAb发挥了较为重要的作用[19-20]。本研究结果显示，子宫内膜异位症患者血清中EmAb水平高于对照组，子宫内膜异位症Ⅲ期和Ⅳ期患者血清EmAb水平均高于Ⅰ期和Ⅱ期患者(P<0.05)。说明EmAb表达水平与子宫内膜异位症病情的严重程度紧密相关。
过去有一些研究认为，子宫内膜异位症患者的机体中有较强的炎症反应和免疫反应，炎性因子的检测指标较多，其中IL-1β和TNF-α对炎症有较高的特异度与敏感度[21]，其对内膜异位有较高的诊断价值。本研究结果显示，观察组患者血清中炎症因子水平均高于对照组，且子宫内膜异位症Ⅲ和Ⅳ期患者血清炎症因子水平均高于Ⅰ期和Ⅱ期患者(P<0.05)。表明炎症因子水平的变化与子宫内膜异位症的发生发展密切相关。
然而，何种因素对子宫内膜异位症中炎症因子及EmAb的表达进行调控目前尚不清楚。研究发现，Smad2及Rab5均能调节炎症因子及EmAb的表达[7-9]。Nie等[22]发现，子宫内膜异位症患者血清巨噬细胞中Smad2 / Smad3表达上调，并且用其抑制剂SB431542阻断Smad2 / Smad3可以将巨噬细胞极化从M1逆转为M2，有助于抑制子宫内膜异位症的发生和进展。Ras相关蛋白Rab5包括Rab5A和Rab5B，属于GTP酶，是细胞内膜运输的关键调节剂，在细胞炎症过程中发挥重要作用[23]。Rab5与子宫内膜异位症相关性的报道较少，其可能与子宫内膜异位症细胞表面炎症反应有关[24]。本研究中子宫内膜异位症患者子宫内膜Rab5和Smad2表达较对照组明显增高，Rab5和Smad2表达与CA125、EmAb、IL-1β和TNF-α水平呈正相关，推测Rab5和Smad2可能是通过影响CA125、EmAb、IL-1β和TNF-α的表达促进患者病情的进展；同时，Logistic回归分析显示子宫内膜组织中Rab5和Smad2表达是子宫内膜异位症患者的危险因素。
综上所述，子宫内膜异位症的发生与血清CA125、炎症因子和EmAb有关，且与疾病发展密切相关。子宫内膜异位症患者子宫内膜组织中Rab5和Smad2表达明显升高，与相应的临床指标呈正相关，是子宫内膜异位症的危险因素。
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