PCEA联合硬膜外间歇脉冲输注镇痛对分娩产妇T淋巴细胞亚群及运动功能的影响

张 晶1,薛 宁1,李胜男2,王秀芳1,陈江红3,杨珊珊4

(1.河北省保定市妇幼保健院西院妇产科,河北 保定 071000;2.河北省定兴县医院妇产科,河北 定兴072650;3.河北省保定市妇幼保健院西院麻醉科,河北 保定 071000;4.民航总医院神经内科,北京 100123)

[摘要] 目的探讨硬膜外腔给药途径病人自控镇痛(patient control epidural analgesia,PCEA)联合硬膜外间歇脉冲输注(intermittent epidural bolus,IEB)镇痛对分娩产妇T淋巴细胞亚群及运动功能的影响。方法选择足月高龄产妇140例,根据随机数字表法分为观察组(n=70例)和对照组(n=70例)。对照组采用PCEA联合持续背景输注(continuous epidural infusion,CEI)麻醉,观察组采用PCEA联合IEB麻醉,比较2组的镇痛效果、产妇术中及术后手术情况指标、运动阻滞情况及麻醉前后T淋巴细胞亚群和炎性因子水平。结果2组视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评分均呈先降低后升高趋势,观察组VAS评分显著低于对照组,其组间、时点间,组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。观察组PCEA追加例数、罗哌卡因用量、舒芬太尼用量、剖宫产例数少于或小于对照组,产妇满意度高于对照组(P<0.05)。观察组运动阻滞发生率显著少于对照组(P<0.05),2组第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、镇痛时间、子宫收缩间隔时间、子宫收缩持续时间、胎心率、使用催产素例数、产妇不良反应例数、新生儿出生1min和5 min Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)。2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均呈降低趋势,白细胞介素6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)均呈升高趋势,观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组,IL-6、TNF-α低于对照组,其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05);2组CD8+组间、时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。结论PCEA联合IEB对高龄分娩产妇镇痛效果显著,且麻醉药物用量少,患者满意度高,有助于减少剖宫产率和运动阻滞的发生,同时可改善免疫抑制及炎症反应,值得推广应用。

[关键词] 分娩;镇痛;T淋巴细胞亚群;运动功能 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2019.07.017

产妇分娩共包括3个产程,而前2个产程是分娩中最为疼痛的时期[1],现代麻醉学可缓解产妇分娩时疼痛,减轻产妇恐惧心理,以促使分娩的顺利进行。硬膜外镇痛是临床工作中最常用的分娩镇痛方式。首次给药后,有多种维持镇痛方式,硬膜外腔给药途径病人自控镇痛(patient control epidural analgesia,PCEA)联合持续背景输注(continuous epidural infusion,CEI)是应用较广的镇痛模式,然而其具有对暴发痛的作用效果欠佳、运动阻滞比例高的缺陷[2]。PCEA联合硬膜外间歇脉冲输注(intermittent epidural bolus,IEB)是近年来发展起来的镇痛模式,IEB同CEI相比,麻醉药物的作用更为均匀。有研究表明,IEB较CEI麻醉药物用量少,且镇痛效果更确切[3]。分娩时剧烈疼痛可能会造成产妇内分泌、免疫功能紊乱,导致产后抑郁、处于免疫抑制状态等,高龄产妇情况更为严重。为此,本研究采用PCEA联合IEB镇痛,观察其分娩镇痛效果及对产妇T淋巴细胞亚群、运动阻滞的影响,旨在为临床治疗提供依据,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2018年1月河北省保定市妇幼保健院住院的足月高龄产妇140例,根据随机数字表法分为观察组和对照组各70例。对照组年龄35~46岁,平均(39.25±1.12)岁;身高140~177 cm,平均(162.25±5.04) cm;体重47~75 kg,平均(58.74±3.81) kg;孕周(38.25±1.02)周。观察组年龄35~45岁,平均(39.16±1.17)岁;身高143~178 cm,平均(163.42±5.17) cm,体重48~77 kg,平均(58.96±3.78) kg;孕周(38.39±1.11)周。2组年龄、身、体重、孕周等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

入选标准:①所有胎儿为单胎头位,头盆对称,胎心监护正常;②产妇子宫收缩功能正常;④产妇及其家属可配合本研究;④宫口已开至3 cm。排除标准:①存在麻醉禁忌者;②合并各种妊娠并发症;③产程延长或者产程停滞;④胎儿可能为畸形、巨大儿或者有宫内窘迫;⑤有麻醉药物过敏史;⑥合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍。

本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 所有产妇进入产房后,建立静脉输液通道,连接瑞博心电监护仪、胎心监护仪。对照组采用PCEA+CEI麻醉,产妇取左侧卧位,在L2~3椎间隙进行硬膜外穿刺,穿刺成功后置管,回抽确定位置无误后注入标准试验剂,即肾上腺素和利多卡因的混合液3 mL,观察患者有无口唇麻木、头晕等麻醉药物中毒现象。确定产妇无明显不适后,注入0.4 mg/L枸橼酸舒芬太尼+0.125%罗哌卡因10 mL,首次剂量后即刻给药,镇痛泵参数:脉冲剂量0,持续给药剂量10 mL/h,麻醉药物为0.4 mg/L舒芬太尼+0.125%罗哌卡因100 mL。患者自控给药量:5 mL,锁定时间30 min。观察组采用PCEA+IEB麻醉,在首次剂量后0.5 h开始给药,参数:脉冲剂量:5 mL/30 min,间隔时间30 min,麻醉药物为0.4 mg/L舒芬太尼+0.125%罗哌卡因100 mL。患者自控给药量:5 mL,锁定时间30 min。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛效果 分别于麻醉前(T0)、麻醉后10 min (T1)、麻醉后30 min (T2)、麻醉后1 h(T3)、麻醉后2 h(T4)、宫口开全(T5)、分娩时(T6)采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评估产妇的疼痛程度,分值为0~10分,0分表示无疼痛,10分表示无法忍受的疼痛,得分越高表示忍受的疼痛越剧烈。

1.3.2 产妇术中及术后相关指标 统计麻醉过程中罗哌卡因和舒芬太尼的用药剂量、PCEA追加例数、产程时间、镇痛时间(开始硬脊膜外镇痛至分娩后1 h)、子宫收缩持续时间和间隔时间、分娩方式、是否应用催产素、胎心率、产妇满意度(0~10分,分值越高代表满意度越好)、产妇不良反应、新生儿出生1分钟和5分钟Apgar评分等。

1.3.3 运动阻滞情况 统计麻醉过程中2组发生运动阻滞的例数。采用改良Bromage评分[4] 评估产妇下肢运动阻滞情况,分值为1~6分。1分:患者足和膝盖不能运动;2分:只能运动足;3分:只能使膝盖屈曲;4分:仰卧时髋关节屈曲乏力;5分:可弯曲膝盖;6分:下肢运动能力正常。1~5分为存在运动阻滞。

1.3.4 T淋巴细胞亚群和炎性因子 分别于T0、胎儿娩出时(T7)、分娩后24 h(T8)测定2组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-6、TNF-α水平。在上述时间点采集患者肘静脉血10 mL,应用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+水平[5],所用试剂盒为上海晶抗生物科技有限公司提供;采用酶联免疫吸附法测定IL-6、TNF-α含量,试剂盒为深圳欣博盛生物科技有限公司提供。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和重复测量的方差分析;计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组镇痛效果比较 2组VAS评分均呈先降低后升高趋势,观察组VAS评分显著低于对照组,其组间、时点间,组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组VAS评分比较
Table 1 Comparison of VAS scores between two groups 分)

组别 VAS评分T0T1T2T3T4T5T6观察组 8.50±0.494.55±0.591.74±0.321.88±0.351.53±0.401.66±0.451.93±0.42对照组 8.59±0.504.62±0.611.83±0.332.01±0.373.43±0.764.17±0.864.33±1.06组间 F值=10.565 P值=0.000时点间 F值=9.748 P值=0.000组间·时点间F值=11.392 P值=0.000

2.2 2组临床指标比较 观察组PCEA追加例数、罗哌卡因用量、舒芬太尼用量、剖宫产例数均少于或小于对照组,产妇满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、镇痛时间、子宫收缩间隔时间、子宫收缩持续时间、胎心率、使用催产素例数、产妇不良反应例数、新生儿出生1 min和5 min Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

观察组出现恶心3例,低血压2例,皮肤瘙痒2例;对照组出现恶心4例,低血压2例。

表2 2组临床指标比较
Table 2 The comparison of clinical indexes between two groups

组别第一产程时间(min)第二产程时间(min)第三产程时间(min)镇痛时间(min)PCEA追加(例数,%)罗哌卡因用量(mg/h)观察组442.58±69.8047.69±14.539.77±2.54386.49±63.2020(28.57)8.23±1.14对照组436.25±65.4248.33±14.259.56±2.60390.27±56.2158(82.86)11.89±2.01t/χ2值0.5540.2630.4830.37441.80313.252P值0.5810.7930.6300.7090.0000.000组别舒芬太尼用量(μg/h)子宫收缩间隔时间(min)子宫收缩持续时间(min)胎心率(次/min)剖宫产分娩(例数,%)观察组5.52±1.062.90±0.510.80±0.11137.49±21.1416(22.86)对照组7.97±1.442.89±0.430.77±0.10135.45±20.1730(42.76)t/χ2值11.4640.1251.6880.5846.354P值0.0000.9000.0940.5600.012组别使用催产素(例数,%)产妇满意度(分)产妇不良反应(例数,%)新生儿出生1 min Apgar评分(分)新生儿出生5 min Apgar评分(分)观察组49(70.00)8.73±0.847(10.00)7.99±0.608.20±0.41对照组45(64.29)7.49±1.366(8.57) 7.85±0.648.13±0.34χ2/t值0.5236.4900.0821.3351.100P值0.4720.0000.7710.1840.273

2.3 2组运动阻滞情况比较 观察组发生不同程度的运动阻滞8例(11.43%),对照组发生运动阻滞20例(28.57%),观察组运动阻滞发生率显著少于对照组(χ2=6.428,P=0.011)。

2.4 2组T淋巴细胞亚群和炎性因子水平比较 2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均呈降低趋势,IL-6、TNF-α均呈升高趋势,观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组,IL-6、TNF-α低于对照组,其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05);2组CD8+组间、时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组T淋巴细胞亚群和炎性因子水平比较
Table 3 Comparison of T lymphocyte subsets and inflammatory factor levels between two groups

组别 CD3+(%)T0T7T8CD4+(%)T0T7T8观察组 58.33±2.6256.30±3.1252.42±4.6541.87±7.6840.22±8.1536.43±6.42对照组 59.26±2.7957.13±3.2348.37±5.2242.08±7.7341.46±7.1430.27±7.11组间 F值=8.653 P值=0.002F值=9.368 P值=0.000时点间 F值=7.125 P值=0.012F值=9.015 P值=0.000组间·时点间F值=9.320 P值=0.000F值=10.549 P值=0.000组别 CD8+(%)T0T7T8CD4+/CD8+T0T7T8观察组 32.29±5.5431.05±5.1631.53±4.871.42±0.401.41±0.481.13±0.20对照组 32.15±5.3330.88±5.8931.42±5.251.49±0.571.42±0.400.81±0.19组间 F值=3.124 P值=0.096F值=8.963 P值=0.000时点间 F值=2.158 P值=0.214F值=8.042 P值=0.007组间·时点间F值=3.450 P值=0.073F值=9.354 P值=0.000组别 IL-6(ng/L)T0T7T8TNF-α(μg/L)T0T7T8观察组 80.11±10.32104.38±11.69106.98±12.047.28±0.787.76±0.808.11±0.57对照组 78.56±11.29117.54±12.06119.55±12.577.40±0.798.35±1.178.53±0.88组间 F值=10.439 P值=0.000F值=9.216 P值=0.000时点间 F值=9.236 P值=0.000F值=7.463 P值=0.010组间·时点间F值=11.010 P值=0.000F值=10.347 P值=0.000

3 讨 论

分娩过程中疼痛会对子宫血流量产生影响,造成产程延长或者停滞,不利于母婴预后[6]。而无痛分娩可以通过有效的分娩镇痛消除孕妇疼痛,减少疼痛对于机体产生的应激性刺激,从而完成顺利分娩的目的。理想的分娩镇痛模式应具有起效快、效果显著、对妊娠结局影响小、不良反应发生率低的特点。合理的镇痛措施有助于缩短产程、减少出血量、改善新生儿状况[7]。近年来,不同麻醉方式对母婴机体内环境的影响成为人们关注的热点,尤其是对于机体免疫系统的影响[8],而T淋巴细胞亚群所占比例可以反映患者的自身免疫状态。因此,本研究对比了不同镇痛模式对产妇T淋巴细胞亚群及运动阻滞的影响。

PCEA是最常用的镇痛方式。传统的CEI对于分娩产妇的镇痛效果确切,然而具有作用并不均匀、麻醉药物用量较大及产妇运动阻滞发生率较高等缺点。IEB较CEI,对感觉阻滞的效果更好,产妇满意度高[9]。陈晓燕等[10]指出,有效的分娩镇痛可以减轻产妇疼痛,促进自然分娩。本研究结果显示,2组VAS评分均呈行降低后升高趋势,观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05);观察组PCEA追加例数、罗哌卡因用量、舒芬太尼用量、剖宫产例数少于或小于对照组,产妇满意度高于对照组,运动阻滞发生率低于对照组(P<0.05)。表明观察组镇痛效果更好,麻醉药物用量少,可降低运动阻滞发生率和剖宫产率,同时对于产程和子宫收缩的影响小,患者满意度高。分析其原因:可能为CEI镇痛模式下麻醉剂扩散并不均匀,扩散平面小,麻醉阻滞不完全,容易出现单侧阻滞,而IEB模式下瞬间压力大,药物扩散范围广,较为均匀,更适合分娩时镇痛,镇痛效果好[11];CEI可保证平稳的镇痛效果,然而麻醉药物用量较大,由此引发的运动神经阻滞的发生率较高,故会造成产妇盆底肌张力下降,子宫收缩乏力,不利于阴道分娩,而IEB给药方式药物对于感觉阻滞的效果较好,感觉阻滞消退得更慢,同时由于所用麻醉药物剂量较少,运动阻滞发生率较低,由于子宫体运动神经并未被阻滞,IEB并不会明显影响子宫收缩。Lin等[12-13]指出,IEB应用于分娩中镇痛,镇痛效果显著,且麻醉药物用量少。本研究所得出的结果与其一致。

分娩时的疼痛紧张心理会造成产妇机体内分泌和免疫系统的变化,发生免疫抑制和炎症反应[14]。IL-6和TNF-α均为炎性因子,可在机体受到应激性刺激时迅速升高。而T淋巴细胞亚群中T淋巴细胞可与相应细胞通过膜受体蛋白作用促使正常的免疫应答,CD4+/CD8+可以反映机体免疫功能的强弱[15],该比值降低提示免疫能力降低。本研究结果显示,2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均呈降低趋势IL-6、TNF-α均呈升高趋势,观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组,IL-6、TNF-α低于对照组。表明观察组中产妇免疫抑制作用较对照组弱,且炎症反应小。分娩产妇在受到手术、疼痛等刺激时,会造成交感神经兴奋,儿茶酚胺产生增加,抑制细胞免疫;同时,机体处于应激状态时,下丘脑-垂体-肾上腺皮质兴奋,皮质醇的产生量会增多,皮质醇可通过抑制Th1细胞、增加Th2细胞的作用抑制细胞免疫。手术和麻醉均会造成免疫抑制[16]。本研究观察组由于在分娩过程中镇痛效果较好,且麻醉药物用量少,对于机体内环境造成的影响少,因而对于产妇免疫功能的影响较对照组少。IL-6可通过提高中枢和外周神经系统的敏感性而造成痛觉过敏,TNF-α与疼痛关系较为密切,由单核巨噬细胞分泌,可通过诱发细胞因子的产生而扩大炎症反应[17],既可以通过直接造成血管内皮细胞受损,又可以通过促使白细胞的聚集增强炎症反应。本研究观察组IL-6、TNF-α水平较对照组低,提示观察组良好的镇痛效果可抑制机体炎症反应。

本研究的局限性:仅评估了下肢运动阻滞情况,而腹部肌肉和盆腔的运动阻滞对于分娩的影响更大,由于对其进行评估较为困难,本研究通过评估下肢运动阻滞进行了替代。

综上所述,在分娩镇痛中应用PCEA联合IEB镇痛效果显著,对产妇T淋巴细胞亚群的影响较小,运动阻滞发生率低,故值得临床推广应用。

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The effect of PCEA combined with intermittent epidural bolus analgesia on T lymphocyte subsets and motor functions in pregnant women

ZHANG Jing1, XUE Ning1, LI Sheng-nan2, WANG Xiu-fang1, CHEN Jiang-hong3, YANG Shan-shan4

(1.Department of Gynaecology and ObstetricsWestern hospital of Baoding Maternal and Child Health HospitalHebei ProvinceBaoding 071000, China;2.Department of Gynaecology and ObstetricsDingxing County HospitalHebei ProvinceDingxing 072650,China; 3.Department of AnesthesiologyWestern Hospital of Baoding Maternal and Child Health HospitalHebei Province, Baoding 071000,China; 4.Department of Neurologythe Civil Aviation General HospitalBeijing 100123, China)

[Abstract] Objective To explore the effect of patient control epidural analgesia(PCEA) combined with intermittent epidural bolus(IEB) analgesia on T lymphocyte subsets and motor functions in pregnant women. Methods The 140 cases of full-term advanced maternal age were selected. According to the random number table method, they were divided into observation group(n=70) and control group(n=70). The control group was anesthetized with PCEA combined with continuous epidural infusion(CEI), the observation group was anesthetized with PCEA combined with IEB. Compared the analgesic effects, indexes of intraoperative and postoperative operation in parturient, motion block, T lymphocyte subsets and inflammatory factor levels before and after anesthesia in both groups. Results The Visual Analogue Scale(VAS) scores of both groups decreased first and then increased. The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group, the difference of interblock, time points and interblock·time points was statistically significant(P<0.05). The number of PCEA addition, the dosage of ropivacaine, sufentanil and caesarean section cases in the observation group were less than those in the control group, and the maternal satisfaction in the observation group was higher than that of the control group(P<0.05). The incidence of motor block in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05). There was no significant difference between the two groups on the first, second and thirdstage of labor time, analgesic time, interval and duration timeofuterine contraction, fetal heart rate, the number of patients using oxytocin,pregnant women adverse reactions, neonate Apgar scores 1 and 5 minutes after birth(P>0.05). The levels of CD3+, CD4+, CD4+/CD8+, interleukin 6(IL-6) and tumor necrosis factor α(TNF-α) had the trend of decrease in both groups. The CD3+, CD4+ and CD4+/CD8+ of the observation group were higher than those of the control group, and IL-6 and TNF-α were lower than those of the control group, the difference of interblock, time points and interblock·time points was statistically significant(P<0.05). The difference of interblock, time points and interblock·time points on CD8+ in the two groups was not statistically significant(P>0.05). Conclusion The analgesic effect of PCEA combined with IEB on aged parturient was significant, the dosage of anesthetic was less, the patient satisfaction was high, it can reduce the rate of cesarean section and the occurrence of motor block, and improve the immune suppression and inflammation, which is worth popularizing.

Key words parturition; analgesia; T-lymphocyte subsets; motor function

[中图分类号] R714.3;R614

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2019)07-0815-06

[收稿日期]2018-01-30;[修回日期]2018-02-26

[作者简介]张晶(1984-),女,河北保定人,河北省保定市妇幼保健院主治医师,医学硕士,从事妇产科疾病诊治研究。

(本文编辑:赵丽洁)