产妇分娩共包括3个产程,而前2个产程是分娩中最为疼痛的时期[1],现代麻醉学可缓解产妇分娩时疼痛,减轻产妇恐惧心理,以促使分娩的顺利进行。硬膜外镇痛是临床工作中最常用的分娩镇痛方式。首次给药后,有多种维持镇痛方式,硬膜外腔给药途径病人自控镇痛(patient control epidural analgesia,PCEA)联合持续背景输注(continuous epidural infusion,CEI)是应用较广的镇痛模式,然而其具有对暴发痛的作用效果欠佳、运动阻滞比例高的缺陷[2]。PCEA联合硬膜外间歇脉冲输注(intermittent epidural bolus,IEB)是近年来发展起来的镇痛模式,IEB同CEI相比,麻醉药物的作用更为均匀。有研究表明,IEB较CEI麻醉药物用量少,且镇痛效果更确切[3]。分娩时剧烈疼痛可能会造成产妇内分泌、免疫功能紊乱,导致产后抑郁、处于免疫抑制状态等,高龄产妇情况更为严重。为此,本研究采用PCEA联合IEB镇痛,观察其分娩镇痛效果及对产妇T淋巴细胞亚群、运动阻滞的影响,旨在为临床治疗提供依据,报告如下。
1.1 一般资料 选择2017年1月—2018年1月河北省保定市妇幼保健院住院的足月高龄产妇140例,根据随机数字表法分为观察组和对照组各70例。对照组年龄35~46岁,平均(39.25±1.12)岁;身高140~177 cm,平均(162.25±5.04) cm;体重47~75 kg,平均(58.74±3.81) kg;孕周(38.25±1.02)周。观察组年龄35~45岁,平均(39.16±1.17)岁;身高143~178 cm,平均(163.42±5.17) cm,体重48~77 kg,平均(58.96±3.78) kg;孕周(38.39±1.11)周。2组年龄、身、体重、孕周等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
入选标准:①所有胎儿为单胎头位,头盆对称,胎心监护正常;②产妇子宫收缩功能正常;④产妇及其家属可配合本研究;④宫口已开至3 cm。排除标准:①存在麻醉禁忌者;②合并各种妊娠并发症;③产程延长或者产程停滞;④胎儿可能为畸形、巨大儿或者有宫内窘迫;⑤有麻醉药物过敏史;⑥合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍。
本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.2 方法 所有产妇进入产房后,建立静脉输液通道,连接瑞博心电监护仪、胎心监护仪。对照组采用PCEA+CEI麻醉,产妇取左侧卧位,在L2~3椎间隙进行硬膜外穿刺,穿刺成功后置管,回抽确定位置无误后注入标准试验剂,即肾上腺素和利多卡因的混合液3 mL,观察患者有无口唇麻木、头晕等麻醉药物中毒现象。确定产妇无明显不适后,注入0.4 mg/L枸橼酸舒芬太尼+0.125%罗哌卡因10 mL,首次剂量后即刻给药,镇痛泵参数:脉冲剂量0,持续给药剂量10 mL/h,麻醉药物为0.4 mg/L舒芬太尼+0.125%罗哌卡因100 mL。患者自控给药量:5 mL,锁定时间30 min。观察组采用PCEA+IEB麻醉,在首次剂量后0.5 h开始给药,参数:脉冲剂量:5 mL/30 min,间隔时间30 min,麻醉药物为0.4 mg/L舒芬太尼+0.125%罗哌卡因100 mL。患者自控给药量:5 mL,锁定时间30 min。
1.3 观察指标
1.3.1 镇痛效果 分别于麻醉前(T0)、麻醉后10 min (T1)、麻醉后30 min (T2)、麻醉后1 h(T3)、麻醉后2 h(T4)、宫口开全(T5)、分娩时(T6)采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评估产妇的疼痛程度,分值为0~10分,0分表示无疼痛,10分表示无法忍受的疼痛,得分越高表示忍受的疼痛越剧烈。
1.3.2 产妇术中及术后相关指标 统计麻醉过程中罗哌卡因和舒芬太尼的用药剂量、PCEA追加例数、产程时间、镇痛时间(开始硬脊膜外镇痛至分娩后1 h)、子宫收缩持续时间和间隔时间、分娩方式、是否应用催产素、胎心率、产妇满意度(0~10分,分值越高代表满意度越好)、产妇不良反应、新生儿出生1分钟和5分钟Apgar评分等。
1.3.3 运动阻滞情况 统计麻醉过程中2组发生运动阻滞的例数。采用改良Bromage评分[4] 评估产妇下肢运动阻滞情况,分值为1~6分。1分:患者足和膝盖不能运动;2分:只能运动足;3分:只能使膝盖屈曲;4分:仰卧时髋关节屈曲乏力;5分:可弯曲膝盖;6分:下肢运动能力正常。1~5分为存在运动阻滞。
1.3.4 T淋巴细胞亚群和炎性因子 分别于T0、胎儿娩出时(T7)、分娩后24 h(T8)测定2组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-6、TNF-α水平。在上述时间点采集患者肘静脉血10 mL,应用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+水平[5],所用试剂盒为上海晶抗生物科技有限公司提供;采用酶联免疫吸附法测定IL-6、TNF-α含量,试剂盒为深圳欣博盛生物科技有限公司提供。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和重复测量的方差分析;计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组镇痛效果比较 2组VAS评分均呈先降低后升高趋势,观察组VAS评分显著低于对照组,其组间、时点间,组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 2组VAS评分比较
Table 1 Comparison of VAS scores between two groups 分)
组别 VAS评分T0T1T2T3T4T5T6观察组 8.50±0.494.55±0.591.74±0.321.88±0.351.53±0.401.66±0.451.93±0.42对照组 8.59±0.504.62±0.611.83±0.332.01±0.373.43±0.764.17±0.864.33±1.06组间 F值=10.565 P值=0.000时点间 F值=9.748 P值=0.000组间·时点间F值=11.392 P值=0.000
2.2 2组临床指标比较 观察组PCEA追加例数、罗哌卡因用量、舒芬太尼用量、剖宫产例数均少于或小于对照组,产妇满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、镇痛时间、子宫收缩间隔时间、子宫收缩持续时间、胎心率、使用催产素例数、产妇不良反应例数、新生儿出生1 min和5 min Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
观察组出现恶心3例,低血压2例,皮肤瘙痒2例;对照组出现恶心4例,低血压2例。
表2 2组临床指标比较
Table 2 The comparison of clinical indexes between two groups
组别第一产程时间(min)第二产程时间(min)第三产程时间(min)镇痛时间(min)PCEA追加(例数,%)罗哌卡因用量(mg/h)观察组442.58±69.8047.69±14.539.77±2.54386.49±63.2020(28.57)8.23±1.14对照组436.25±65.4248.33±14.259.56±2.60390.27±56.2158(82.86)11.89±2.01t/χ2值0.5540.2630.4830.37441.80313.252P值0.5810.7930.6300.7090.0000.000组别舒芬太尼用量(μg/h)子宫收缩间隔时间(min)子宫收缩持续时间(min)胎心率(次/min)剖宫产分娩(例数,%)观察组5.52±1.062.90±0.510.80±0.11137.49±21.1416(22.86)对照组7.97±1.442.89±0.430.77±0.10135.45±20.1730(42.76)t/χ2值11.4640.1251.6880.5846.354P值0.0000.9000.0940.5600.012组别使用催产素(例数,%)产妇满意度(分)产妇不良反应(例数,%)新生儿出生1 min Apgar评分(分)新生儿出生5 min Apgar评分(分)观察组49(70.00)8.73±0.847(10.00)7.99±0.608.20±0.41对照组45(64.29)7.49±1.366(8.57) 7.85±0.648.13±0.34χ2/t值0.5236.4900.0821.3351.100P值0.4720.0000.7710.1840.273
2.3 2组运动阻滞情况比较 观察组发生不同程度的运动阻滞8例(11.43%),对照组发生运动阻滞20例(28.57%),观察组运动阻滞发生率显著少于对照组(χ2=6.428,P=0.011)。
2.4 2组T淋巴细胞亚群和炎性因子水平比较 2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均呈降低趋势,IL-6、TNF-α均呈升高趋势,观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组,IL-6、TNF-α低于对照组,其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05);2组CD8+组间、时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组T淋巴细胞亚群和炎性因子水平比较
Table 3 Comparison of T lymphocyte subsets and inflammatory factor levels between two groups
组别 CD3+(%)T0T7T8CD4+(%)T0T7T8观察组 58.33±2.6256.30±3.1252.42±4.6541.87±7.6840.22±8.1536.43±6.42对照组 59.26±2.7957.13±3.2348.37±5.2242.08±7.7341.46±7.1430.27±7.11组间 F值=8.653 P值=0.002F值=9.368 P值=0.000时点间 F值=7.125 P值=0.012F值=9.015 P值=0.000组间·时点间F值=9.320 P值=0.000F值=10.549 P值=0.000组别 CD8+(%)T0T7T8CD4+/CD8+T0T7T8观察组 32.29±5.5431.05±5.1631.53±4.871.42±0.401.41±0.481.13±0.20对照组 32.15±5.3330.88±5.8931.42±5.251.49±0.571.42±0.400.81±0.19组间 F值=3.124 P值=0.096F值=8.963 P值=0.000时点间 F值=2.158 P值=0.214F值=8.042 P值=0.007组间·时点间F值=3.450 P值=0.073F值=9.354 P值=0.000组别 IL-6(ng/L)T0T7T8TNF-α(μg/L)T0T7T8观察组 80.11±10.32104.38±11.69106.98±12.047.28±0.787.76±0.808.11±0.57对照组 78.56±11.29117.54±12.06119.55±12.577.40±0.798.35±1.178.53±0.88组间 F值=10.439 P值=0.000F值=9.216 P值=0.000时点间 F值=9.236 P值=0.000F值=7.463 P值=0.010组间·时点间F值=11.010 P值=0.000F值=10.347 P值=0.000
分娩过程中疼痛会对子宫血流量产生影响,造成产程延长或者停滞,不利于母婴预后[6]。而无痛分娩可以通过有效的分娩镇痛消除孕妇疼痛,减少疼痛对于机体产生的应激性刺激,从而完成顺利分娩的目的。理想的分娩镇痛模式应具有起效快、效果显著、对妊娠结局影响小、不良反应发生率低的特点。合理的镇痛措施有助于缩短产程、减少出血量、改善新生儿状况[7]。近年来,不同麻醉方式对母婴机体内环境的影响成为人们关注的热点,尤其是对于机体免疫系统的影响[8],而T淋巴细胞亚群所占比例可以反映患者的自身免疫状态。因此,本研究对比了不同镇痛模式对产妇T淋巴细胞亚群及运动阻滞的影响。
PCEA是最常用的镇痛方式。传统的CEI对于分娩产妇的镇痛效果确切,然而具有作用并不均匀、麻醉药物用量较大及产妇运动阻滞发生率较高等缺点。IEB较CEI,对感觉阻滞的效果更好,产妇满意度高[9]。陈晓燕等[10]指出,有效的分娩镇痛可以减轻产妇疼痛,促进自然分娩。本研究结果显示,2组VAS评分均呈行降低后升高趋势,观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05);观察组PCEA追加例数、罗哌卡因用量、舒芬太尼用量、剖宫产例数少于或小于对照组,产妇满意度高于对照组,运动阻滞发生率低于对照组(P<0.05)。表明观察组镇痛效果更好,麻醉药物用量少,可降低运动阻滞发生率和剖宫产率,同时对于产程和子宫收缩的影响小,患者满意度高。分析其原因:可能为CEI镇痛模式下麻醉剂扩散并不均匀,扩散平面小,麻醉阻滞不完全,容易出现单侧阻滞,而IEB模式下瞬间压力大,药物扩散范围广,较为均匀,更适合分娩时镇痛,镇痛效果好[11];CEI可保证平稳的镇痛效果,然而麻醉药物用量较大,由此引发的运动神经阻滞的发生率较高,故会造成产妇盆底肌张力下降,子宫收缩乏力,不利于阴道分娩,而IEB给药方式药物对于感觉阻滞的效果较好,感觉阻滞消退得更慢,同时由于所用麻醉药物剂量较少,运动阻滞发生率较低,由于子宫体运动神经并未被阻滞,IEB并不会明显影响子宫收缩。Lin等[12-13]指出,IEB应用于分娩中镇痛,镇痛效果显著,且麻醉药物用量少。本研究所得出的结果与其一致。
分娩时的疼痛紧张心理会造成产妇机体内分泌和免疫系统的变化,发生免疫抑制和炎症反应[14]。IL-6和TNF-α均为炎性因子,可在机体受到应激性刺激时迅速升高。而T淋巴细胞亚群中T淋巴细胞可与相应细胞通过膜受体蛋白作用促使正常的免疫应答,CD4+/CD8+可以反映机体免疫功能的强弱[15],该比值降低提示免疫能力降低。本研究结果显示,2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均呈降低趋势IL-6、TNF-α均呈升高趋势,观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组,IL-6、TNF-α低于对照组。表明观察组中产妇免疫抑制作用较对照组弱,且炎症反应小。分娩产妇在受到手术、疼痛等刺激时,会造成交感神经兴奋,儿茶酚胺产生增加,抑制细胞免疫;同时,机体处于应激状态时,下丘脑-垂体-肾上腺皮质兴奋,皮质醇的产生量会增多,皮质醇可通过抑制Th1细胞、增加Th2细胞的作用抑制细胞免疫。手术和麻醉均会造成免疫抑制[16]。本研究观察组由于在分娩过程中镇痛效果较好,且麻醉药物用量少,对于机体内环境造成的影响少,因而对于产妇免疫功能的影响较对照组少。IL-6可通过提高中枢和外周神经系统的敏感性而造成痛觉过敏,TNF-α与疼痛关系较为密切,由单核巨噬细胞分泌,可通过诱发细胞因子的产生而扩大炎症反应[17],既可以通过直接造成血管内皮细胞受损,又可以通过促使白细胞的聚集增强炎症反应。本研究观察组IL-6、TNF-α水平较对照组低,提示观察组良好的镇痛效果可抑制机体炎症反应。
本研究的局限性:仅评估了下肢运动阻滞情况,而腹部肌肉和盆腔的运动阻滞对于分娩的影响更大,由于对其进行评估较为困难,本研究通过评估下肢运动阻滞进行了替代。
综上所述,在分娩镇痛中应用PCEA联合IEB镇痛效果显著,对产妇T淋巴细胞亚群的影响较小,运动阻滞发生率低,故值得临床推广应用。
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