肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是一种由肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)感染引起的以肺间质和支气管病变为主要表现的急性炎症，肺部通常有大量中性粒细胞聚集，MP可通过患者血运传播引起全身感染。MPP多发于儿童，占小儿肺炎发病总数的30%左右[1]。非特异性细胞免疫是调节肺间质急性炎症病理改变的重要一环。中性粒细胞参与人体的非特异性细胞免疫，是机体免疫系统中重要的前哨细胞[2]，可以通过粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)诱导MPP患儿的急性炎症；CXC趋化因子配体8(CXC chemokine ligand 8，CXCL8)是趋化因子家族的重要成员，在急性炎症的发生过程中起关键的诱导作用。阿奇霉素是新一代大环内酯类抗菌药物，MP对其较为敏感，阿奇霉素序贯疗法具有较好的疗效和安全性，是目前治疗小儿MPP的首选治疗方案。但也有少数患儿在治疗后病情仍然快速发展，严重者甚至导致死亡[3]。特布他林是一种短效的β受体激动剂，可以通过舒张患儿支气管平滑肌，扩张支气管，有效缓解MPP患儿的症状，与阿奇霉素联合应用，可以缩短治疗时间，尽快清除MP。本研究通过观察特布他林辅助阿奇霉素治疗MPP患儿的临床效果，探究其对GM-CSF、CXCL8和相关炎症因子的影响，旨在为临床治疗提供参考，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2015年1月—2017年1月收治的MPP患儿116例。纳入标准：①符合《诸福棠实用儿科学》中MPP诊断标准[4]；②血清特异性抗体MP-IgM(+)；③无其他免疫系统疾病；④患儿家长对本研究方案知情同意。排除标准：①其他原因导致的肺炎；②并发其他呼吸系统疾病；③对研究药物过敏；④有严重并发症；⑤伴有严重心、肝、肾等器官病变；⑥有长期皮质激素使用史；⑦不配合治疗。根据随机数字表法分为观察组和对照组各58例。对照组男性32例，女性26例；年龄1～12岁，平均(5.61±1.32)岁；发热21例，胸痛15例，咳嗽33例，气促27例。观察组男性30例，女性28例；年龄1～13岁，平均(5.93±1.44)岁；发热23例，胸痛14例，咳嗽31例，气促29例。2组性别、年龄、临床表现差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.2 治疗方法 2组均给予退热、止咳、化痰等常规对症治疗。对照组给予阿奇霉素序贯疗法，将阿奇霉素注射液10 mg/kg加入生理盐水保持浓度为1～2 g/L静脉滴注，1次/d，连用3～5 d，停药4 d，再给予阿奇霉素分散片10 mg/kg顿服，1次/d，连用3 d。观察组在对照组基础上雾化吸入硫酸特布他林雾化液[Organon(Ireland)Ltd]每次2.5 mg，2次/ d，连用5～7 d[5]。2组均以2周为1个疗程。
1.3 观察项目
1.3.1 临床指标 观察2组住院时间以及发热、咳嗽、喘憋、肺部啰音等症状体征的消失时间。
1.3.2 临床疗效[6] 治愈：治疗5 d内，临床症状体征(咳嗽、喘憋、肺部啰音等)均消失，体温恢复正常，X线检查恢复正常；显效：治疗5 d内，临床症状体征均显著好转，体温恢复正常，X线检查示肺部阴影基本消失；有效：治疗后5 d内，临床症状体征均有所好转，体温有所降低，X线检查示肺部阴影有所减少；无效：治疗1个疗程后，临床症状体征无缓解，体温未恢复正常。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.3.3 相关细胞因子水平的变化 于治疗前后清晨空腹采集外周静脉血各2份，每份5 mL，3 000 r/min离心10 min，取上清液，-80 ℃保存。取1份血清，采用酶联免疫吸附测定法检测白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，取另1份血清，采用固相夹心酶联免疫吸附测定法检测CXCL8，试剂盒均由上海研谨生物科技有限公司提供，所有操作严格按照说明书进行。另外，分别于治疗前后进行纤维支气管镜肺泡灌洗，直视下将纤维支气管镜自鼻孔缓缓插入，送到病变所在相应支气管肺段，经活检口在将肺段开口处注射1～2 mL 2%利多卡因作局部麻醉，然后将支气管镜顶端嵌入支气管开口处，经活检口分次快速注射37 °灭菌生理盐水100 mL，每次10～15 mL，然后立即负压(50～80 mmHg)吸引收集肺泡灌洗液样本，双侧无菌纱布滤除黏液后立即送实验室检查，15 000 r/min离心5 min取上清液，-80 ℃保存，采用酶联免疫吸附测定法检测GM-CSF水平，试剂盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，所有操作严格按照说明书进行。
1.3.4 不良反应 统计2组不良反应发生情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组临床症状消失时间及住院时间比较 观察组发热、咳嗽、肺部啰音、喘憋消失时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组临床指标比较
Table 1 Comparison of clinical indicators between two groups 
组别发热消失时间咳嗽消失时间肺部啰音消失时间喘憋消失时间住院时间对照组5.12±1.049.48±1.407.25±0.963.83±0.8613.10±1.94观察组4.05±0.506.49±1.085.85±0.772.60±0.737.35±1.29t值7.06212.8788.6648.30418.796P值0.0000.0000.0000.0000.000
2.2 2组临床疗效比较 观察组临床疗效优于对照组，总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 2组治疗前后相关细胞因子水平比较 治疗前，2组相关细胞因子水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组GM-CSF、CXCL8、IL-6、TNF-α、CRP水平均低于治疗前，且观察组GM-CSF、CXCL8、IL-6、TNF-α、CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表2 2组临床疗效比较
Table 2 Comparison of clinical effect between two groups (n=58，例数)
组别治愈显效有效无效总有效(例数,%)对照组1523101048(82.76)观察组21277355(94.83)Uc/χ2值2.0444.245P值0.0400.039
表3 2组治疗前后相关因子水平比较
Table 3 Comparison of inflammatory factors before and after treatment between two groups
组别GM-CSF治疗前治疗后CXCL8 治疗前治疗后IL-6治疗前治疗后TNF-α治疗前治疗后CRP治疗前治疗后对照组156.7±20.8144.6±19.9∗296.2±30.7227.1±33.1∗46.1±4.925.0±2.7∗51.1±5.839.5±4.0∗49.8±6.138.4±2.2∗观察组160.2±23.2130.4±17.4∗285.5±32.0161.6±28.2∗46.7±5.416.6±2.4∗50.5±5.422.6±3.0∗50.2±6.321.8±2.0∗t值0.8634.0921.82611.4600.65017.8010.58625.7310.26941.860P值0.3900.0000.0700.0000.5170.0000.5590.0000.7880.000
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.4 2组不良反应发生情况比较 观察组出现恶心呕吐1例，腹痛腹泻2例，不良反应发生率为5.17%(3/58)；对照组出现恶心呕吐2例，腹痛腹泻1例，头痛头晕1例，不良反应发生率为6.90%(4/58)。2组不良反应均较轻微，其发生率差异无统计学意义(χ2=0.152，P=0.697)。
3 讨 论
MPP是儿科常见的呼吸系统疾病，患儿常表现出慢性咳嗽、低热、气喘、鼻塞、流涕等症状，甚至可能引起肺不张或重症肺炎[7-8]。除了呼吸道症状以外，MPP还可导致慢性肾炎、心肌炎乃至多器官功能衰竭等严重后果，对患儿的生命安全造成极大的威胁[9]。MP可通过其末端结构黏附于支气管上皮细胞表面，直接破坏呼吸道黏膜，造成支气管上皮细胞的损伤，导致炎性反应的发生，引起气道高反应；还能直接激活变态反应，促使机体出现免疫应答，释放炎性介质，引起气道高反应和支气管狭窄，导致一系列症状的出现。序贯疗法是一种新提出的抗生素应用方式[10]，该方式认为在患者病情稳定后，用同一种抗生素的口服剂代替注射剂治疗，可以提高药物的治疗效果，缩短住院时间，并减轻长期静脉注射带来的疼痛、感染及其他并发症的发生风险。
MP是一种没有细胞壁的原核生物，对大环内酯类抗生素敏感。阿奇霉素是新一代大环内酯类抗生素，具有抗菌谱广、耐酸性强、半衰期长、吸收速度快、渗透能力强、组织分布好等优点[11]，对MP具有强大的抗菌作用。阿奇霉素可以通过与MP核糖体的50S大亚基结合，抑制MP合成蛋白质，减轻其引起的炎症反应。阿奇霉素可以渗透进入单核细胞、吞噬细胞，并使其向炎症部位聚集，使感染部位浓度升高，可高出同期血清浓度的10～100倍。阿奇霉素通过特殊的跨膜转运可以在感染部位维持较高的水平，具有持续治疗作用。在用药72 h后，阿奇霉素血药浓度仍可维持在较高水平，远高于MP的最小抑菌浓度，加之其口服吸收快、胃肠道反应较轻，故可用于序贯疗法。尽管阿奇霉素对MPP有较好的治疗效果，但对于部分病情发展较快的MPP患儿，单用阿奇霉素治疗起效较慢，难以取得令人满意的疗效[12]。特布他林是一种短效β2受体激动药，可以选择性兴奋呼吸道平滑肌表面的β2受体，舒张呼吸道平滑肌，扩张患儿支气管[13]。同时，特布他林雾化吸入给药起效快，1～2 h后即可到达最佳血药浓度，且无活性代谢物产生，不良反应较小。本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，且发热、咳嗽、肺部啰音、喘憋等临床症状的消失时间均显著短于对照组。与Kasahara等[14]的研究结果相符合。说明特布他林与阿奇霉素联合应用具有协同作用，可以增强阿奇霉素对MP的抗菌作用，改善支气管狭窄，缓解临床症状。特布他林能加强支气管纤毛的清洁功能，加快呼吸道分泌物的清除，增加肥大细胞膜稳定性，抑制内源性炎症介质的释放[15-16]，以减轻支气管水肿，缓解支气管痉挛，改善患儿肺功能，减轻咳嗽、喘憋等临床症状。同时，本研究观察组住院时间也显著低于对照组，说明联合用药可以缩短治疗时间，有助于降低治疗费用、节约医疗资源。
GM-CSF是一种能介导炎症反应的细胞因子。当巨噬细胞、内皮细胞、纤维母细胞等免疫细胞受到炎症因子的刺激，可以分泌GM-CSF，通过其诱导中性粒细胞的活化，加强其氧化应激能力，并使巨噬细胞和中性粒细胞向炎症部位趋化[17-18]。MPP的主要病理改变为肺间质炎性细胞浸润及毛细支气管急性炎症，患儿肺间质内聚集的粒细胞通过GM-CSF参与MP感染引起的急性炎症。除了作为炎症反应病原体，MP还能直接激活患儿的细胞免疫，促使中性粒细胞分泌CXCL8等趋化因子，以帮助机体防御MP的侵袭。CXCL8又名白细胞介素8(interleukin-8，IL-8)，是一种多源性来源的小分子多肽，具有较强的促炎反应活性，故而CXCL8水平升高又会导致炎症反应的进一步发展。本研究结果显示，治疗后，2组血清IL-6、TNF-α、CRP水平均显著低于治疗前，且观察组血清IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组；同时，2组GM-CSF、CXCL8也有所降低，且观察组GM-CSF、CXCL8显著低于对照组。与杜晓宁等[19]的研究结果相符。炎症因子的分泌紊乱是MPP患儿病情发展的重要原因[17]。IL-6、TNF-α、CRP是参与MPP的主要炎症因子，当机体受到MP感染，单核-巨噬细胞会分泌大量IL-6和TNF-α，可诱导炎性细胞释放其他炎症因子，损伤血管内皮，导致肺功能下降；CRP是由肝脏受到IL-6、TNF-α等炎症因子刺激而合成的急性时相蛋白，具有重要的抗炎作用，其浓度与炎症反应的程度具有一致性，故检测血清IL-6、TNF-α、CRP水平可作为炎症反应强烈程度的判断依据。特布他林辅助阿奇霉素序贯疗法可以加强阿奇霉素对支原体的杀伤，同时可以提高环磷酰胺水平，舒张支气管平滑肌，增加肥大细胞膜稳定性，对内源性炎症介质的合成与释放有抑制作用，显著加强了对炎症反应的抑制作用[15-16,19]，降低IL-6、TNF-α、CRP这些炎症因子的浓度，减少对免疫细胞的刺激，降低GM-CSF和CXCL8的含量，而GM-CSF和CXCL8含量的下降又能进一步抑制IL-6、TNF-α的分泌，减轻全身和局部的炎症反应。
本研究结果显示2组不良反应发生率差异无统计学意义，说明特布他林辅助阿奇霉素序贯疗法安全有效。但本研究的对象仅限于来我院就诊的患者，在广度和深度上存在不足，没有涉及地域、人文等因素的影响，使研究结果可能存在误差。但除去以上因素，本研究选用了熟练固定的操作人员，尽量避免了人为因素的干扰。
综上所述，特布他林辅助阿奇霉素序贯疗法治疗MPP患儿，具有协同作用，可以加强阿奇霉素对支原体的杀伤，抑制炎症反应，降低GM-CSF和CXCL8水平，改善支气管狭窄，降低气道高反应性，缓解临床症状，缩短治疗时间，值得临床推广应用。
[1] Wu Z,Li Y,Gu J,et al. Detection of viruses and atypical bacteria associated with acute respiratory infection of children in Hubei,China[J]. Respirology,2014,19(2):218-224.
[2] El-Benna J,Hurtado-Nedelec M,Marzaioli V,et al. Priming of the neutrophil respiratory burst:role in host defense and inflammation[J]. Immunol Rev,2016,273(1):180-193.
[3] 岳圣增,李方,王凯.患儿肺炎支原体感染的临床表现与治疗研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(11):2584-2586.
[4] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2012:1204-1205.
[5] Waller JL,Diaz MH,Petrone BL,et al. Detection and characterization of mycoplasma pneumoniae during an outbreak of respiratory illness at a university[J]. J Clin Microbiol,2014,52(3):849-853.
[6] 吴伟波,陈倩.阿奇霉素联合特步他林雾化吸入治疗小儿支原体肺炎的临床疗效[J].中国临床药理学杂志,2014,30(6):475-477.
[7] Sharma L,Losier A,Tolbert T,et al. Atypical pneumonia:updates on legionella,chlamydophila,and mycoplasma pneumonia[J]. Clin Chest Med,2017,38(1):45-58.
[8] Cill
niz C,Torres A,Niederman M,et al. Community-acquired pneumonia related to intracellular pathogens[J]. Intensive Care Med,2016,42(9):1374-1386.
[9] Pavone P,Falsaperla R,de Silva K,et al. Down syndrome and arterial ischemic stroke in childhood:a potential immunologic link with selective IgG4 subclass deficiency[J]. Eur J Paediatr Neurol,2014,18(4):520-525.
[10] Luo Z,Luo J,Liu E,et al. Effects of prednisolone on refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J]. Pediatr Pulmonol,2014,49(4):377-380.
[11] Goldstein LH,Gabin A,Fawaz A,et al. Azithromycin is not associated with QT prolongation in patients hospitalized with community acquired pneumonia[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf,2015,24(10):1042-1048.
[12] Gao J,Yue B,Li H,et al. Epidemiology and clinical features of segmental/lobar pattern mycoplasma pneumoniae pneumonia:a ten-year retrospective clinical study[J]. Exp Ther Med,2015,10(6):2337-2344.
[13] Krogh N,Rzeppa S,Dyreborg A,et al. Terbutaline accumulates in blood and urine following daily therapeutic inhalation[J]. Med Sci Sports Exerc,2017,49(6):1236-1243.
[14] Kasahara S,Jhingran A,Dhingra S,et al. Role of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor signaling in regulating neutrophil antifungal activity and the oxidative burst during respiratory fungal challenge[J]. J Infect Dis,2016,213(8):1289-1298.
[15] Simpson AJ,Bood JR,Anderson SD,et al. A standard,single dose of inhaled terbutaline attenuates hyperpnea-induced bronchoconstriction and mast cell activation in athletes[J]. J Appl Physiol(1985),2016,120(9):1011-1017.
[16] 彭朝胜,段蕴铀,丁新民,等.特布他林对海水淹溺型肺水肿兔肺组织炎症反应的抑制作用[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2007,14(6):334-338.
[17] Sylvain-Prévost S,Ear T,Simard FA,et al. Activation of TAK1 by chemotactic and growth factors,and its impact on human neutrophil signaling and functional responses[J]. J Immunol,2015,195(11):5393-5403.
[18] Gao S,Wang L,Zhu W,et al. Mycoplasma pneumonia infection and asthma:a clinical study[J]. Pak J Med Sci，2015,31(3):548-551.
[19] 杜晓宁,梁丽霞,严慧芳,等.阿奇霉素序贯疗法联合特步他林治疗小儿支原体肺炎的临床观察[J].中国药房,2016,27(6):740-742.