石家庄市汉族初诊桥本甲状腺炎及Graves病患儿维生素D状况比较

桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)和Graves病(Graves disease，GD)为自身免疫性甲状腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD)[1] ，两者关系密切，均伴有甲状腺肿大，甲状腺功能均先亢进后减退，二维超声均表现为甲状腺增大、回声分布不均匀、血流丰富[2]，且两者可因促甲状腺激素受体抗体(thyrotropin receptor antibody，TRAb)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TGAb)等自身抗体的消长而相互转变。另有研究表明，维生素D部分通过旁分泌方式调节免疫细胞发挥免疫调节作用，低浓度维生素D可促进自身免疫性炎症发生[3-5]，是甲状腺自身免疫发展的重要危险因素。血清25羟维生素D(25 hydroxyvitamin D，25-OHD)水平相对稳定，是评价维生素D状况的理想指标。因此，本研究对初诊HT和GD患儿血清25-OHD水平以及甲状腺功能等相关指标进行分析，旨在探讨HT和GD患儿维生素D状况以及维生素D是否在HT和GD内在联系中发挥作用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年1月—2017年12月初诊于河北医科大学第二医院儿科的石家庄汉族HT患儿40例和GD患儿37例。所有患儿均无抗甲状腺药物治疗史，无肝、肾、心血管及遗传性疾病史，无骨骼发育异常，无肝炎、结核等传染性疾病史；采血前6个月内均未应用糖皮质激素、抗癫痫药等影响维生素D代谢的药物。HT组男性9例，女性31例，年龄5.0～13.8岁，平均(9.73±2.12)岁，冬春季(12月—次年5月)初诊发病16例，夏秋季(6—11月)初诊发病24例；GD组男性4例，女性33例，年龄6.5～12.9岁，平均(10.43±1.67)岁，冬春季初诊发病15例，夏秋季初诊发病22例。2组性别、年龄、初诊发病时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 样本采集及检测所有患儿于初诊时采集清晨空腹静脉血4 mL，置不抗凝管，待血液充分凝固后，以3 000 r/min离心5 min，留取血清，化学发光法(Siemens Advia Centaur XP )测定促甲状腺激素(thyrotropin,TSH)、总甲状腺素(total thyroxin,TT4)、总三碘甲腺原氨酸(total triiodothyronine,TT3)、游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)，电化学发光法(Roche Cobas e601)测定TRAb、TGAb，酶联免疫吸附测定法检测 25-OHD(IDS，英国)，电化学法(SR-I-100尿碘专用型检测仪)测定晨起中段尿尿碘。同一医师超声(西门子s2000检测仪)测定甲状腺左右叶长、宽、厚度，每个变量测3次，取平均值，计算甲状腺体积=0.479×(左叶长×宽×厚十右叶长×宽×厚)。

1.3 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件分析数据。正态分布计量资料比较采用两独立样本的t检验，非正态分布计量资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；正态资料相关性采用Pearson相关分析，非正态资料相关性采用Spearman秩相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HT与GD患儿血清25-OHD及甲状腺相关参数比较 HT组FT3、FT4、TT3、TT4、TRAb显著低于GD组，TSH、TGAb显著高于GD组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组25-OHD、TPOAb差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 HT与GD组 25-OHD及甲状腺相关参数比较
Table 1 Comparison of 25-OHD and thyroid related parameters between HT and GD groups

2.2 有甲状腺体积结果的34例HT与20例GD患儿甲状腺体积、25-OHD和相关抗体比较 HT组TGAb显著高于GD组， TRAb显著低于GD组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组甲状腺体积、25-OHD和TPOAb差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 有尿碘结果的40例HT与18例GD患儿25-OHD和相关抗体比较 HT组TGAb显著高于GD组，TRAb显著低于GD组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组尿碘、25-OHD和TPOAb差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 相关性分析 HT组25-OHD水平与TSH、TRAb、TGAb、TPOAb、甲状腺体积、尿碘均无相关性(r/rs=-0.093、-0.136、0.047、-0.009、-0.077、-0.164，P>0.05)。GD组25-OHD水平与TPOAb呈弱正相关(r=0.352，P=0.033)，与TSH、TRAb、TGAb、甲状腺体积、尿碘均无相关性(r/rs=-0.004、0.087、0.065、0.316、0.268，P>0.05)。

3 讨论

HT和GD在甲状腺肿、甲状腺功能、超声表现等多方面存在相似表现，尽管TRAb、TPOAb及TGAb分别在两者中相对特异性表达，但亦存在重叠；病理方面，从GD 到HT，淋巴细胞浸润、滤泡萎缩和纤维组织增生、间质血管量减少由轻到重逐渐转化；随病程发展，HT与GD患者甲状腺功能、相对特异性抗体及病理表现亦可相互转化。因此，可以认为HT和GD本质上是一种疾病，病程不同临床表现型不同。两者之间存在某种程度鉴别诊断及治疗困惑。维生素D的经典作用为调节钙磷稳态，维持骨健康，但其在非骨骼系统中的作用受到越来越广泛的关注，包括其在AITD中的作用[6-8]。关于维生素D在AITD中的作用仍存在争议[9]。本研究对HT和GD患儿血清25-OHD及甲状腺相关参数进行对比观察，试图探讨25-OHD是否在两者间内在联系中发挥作用。

人类机体维生素D主要由紫外线照射皮肤产生。因此，户外活动时间、肤色、季节、纬度、紫外线防护措施等均可影响维生素D产生，血清维生素D水平有明显季节性[10] 、年龄性[11]、地域性[12]变化。因此，本研究选择的HT和GD患儿为石家庄地区汉族儿童，且进行了初诊日期统计，2组性别、年龄、初诊日期构成比差异均无统计学意义，可排除上述影响因素干扰。尽管HT组FT3、FT4、TT3、TT4、TSH低于GD组，差异有统计学意义，但血清25-OHD差异无统计学意义，表明25-OHD与甲状腺功能参数无明显相关性，与本课题组前期研究结论相符。

甲状腺过氧化物酶(thyroid peroxidase，TPO)在甲状腺激素合成多个步骤发挥重要催化作用。 TPO与 TPOAb抗原抗体免疫反应引起甲状腺淋巴细胞浸润，导致甲状腺损伤，是AITD的标志性抗体。TGAb也是AITD的标志性抗体，往往伴随TPOAb同时出现。TRAb与TSH受体结合促进甲状腺激素合成和释放，促进GD发生。本研究结果显示，HT组TGAb显著高于GD组，TRAb显著低于GD组，表明TGAb及TRAb分别在HT及GD中相对特异性表达，而25-OHD与TGAb及TRAb无相关性，可能是因为25-OHD并非通过影响TGAb及TRAb表达参与AITD的发生发展；2组TPOAb差异无统计学意义，且均呈高水平表达，表明TPOAb在HT及GD发病中均起着重要作用；GD组中25-OHD与TPOAb存在较弱正相关，与低水平25-OHD促进AITD发展的观点相反[13-14]。尽管本研究排除了季节、纬度、年龄等对25-OHD的影响，但存在样本量小、仅为横断面研究等不足，可能造成与其他研究结果不一致甚至相反。因此，需要大样本量随机对照前瞻性研究进一步明确25-OHD在AITD中的作用。

HT与GD患儿均存在甲状腺肿大。本研究对有甲状腺体积的34例HT和20例GD患儿进行了比较，结果显示2组甲状腺体积和血清25-OHD差异无统计学意义，表明甲状腺肿大程度无法区分HT与GD，且本课题组前期研究及本研究均发现血清25-OHD与HT及GD患儿甲状腺体积无关，故25-OHD对2组患儿甲状腺体积无差异性影响。碘与甲状腺疾病密切相关。尿碘是评估人群碘营养水平的主要指标。有调查发现，GD与HT组TRAb、TPOAb水平高于对照组，且与尿碘水平存在正相关，提示GD和HT患者的高碘状态可能是疾病发生发展的重要因素之一[15]。本研究中，有尿碘结果的40例HT和18例GD患儿尿碘均未见明显升高，且2组尿碘和25-OHD差异无统计学意义，25-OHD和尿碘亦无明显相关性，表明两者不同临床表现可能与维生素D及碘营养状态无关。

综上所述，HT与GD患儿血清25-OHD差异无统计学意义，且与TSH、TGAb和TRAb、甲状腺体积、尿碘水平无明显相关，表明血清25-OHD水平可能不在HT及GD内在联系中发挥作用。

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石家庄市汉族初诊桥本甲状腺炎及Graves病患儿维生素D状况比较

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Comparison of vitamin D status in children with newly diagnosed Hashimoto thyroiditis and Graves disease in Han nationality in Shijiazhuang City

2 结果

3 讨论