近年来，糖尿病视网膜病变的发病率随着临床糖尿病患者数量的增加而不断升高，已成为临床常见的一种致盲眼病。黄斑水肿是患者黄斑区有液体渗入和炎症所致的水肿，是造成视网膜病变患者视力下降的常见原因[1]。临床常采用黄斑区格栅样激光光凝治疗黄斑水肿，但对于重度糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿的治疗效果不理想[2]。近年来有研究报道，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)与黄斑水肿密切相关，在患者玻璃体内注射抗VEGF药物是治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿的有效手段[3]。雷珠单抗是一种抗VEGF药物，具有亲和力强、作用靶点多、持续时间长等优点[4]。有研究报道，视网膜阻塞合并黄斑水肿患者应用雷珠单抗联合激光治疗的效果肯定[5]。但临床对二者联合治疗重度非增生型糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿的报道较少。本研究旨在探讨雷珠单抗联合577 nm激光光凝治疗重度非增生型糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年6月—2017年6月我院收治的重度非增生型糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿患者60例60眼。患者均由医院经验丰富的眼科医师经光学相干断层扫描、眼底荧光血管造影、直接检眼镜及间接检眼镜检查确诊为重度非增生型糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿，均为首次治疗的单眼病例。排除视网膜血管炎、视神经疾病、青光眼、既往接受黄斑区激光光凝治疗者、有玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗史及有眼部手术史者。随机分为观察组和对照组各30例30眼。观察组男性13例，女性17例；年龄43～71岁，平均(51.25±3.76)岁；病程3～14年，平均(8.71±1.46)年。对照组男性16例，女性14例；年龄39～73岁，平均(52.09±4.11)岁；病程4～16年，平均(8.89±1.78)年。2组性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理学委员会批准；患者在参与研究前均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 对照组给予577 nm氩绿激光光凝治疗,光斑直径为200 μm，功率为150～350 mW，间距为1～1.5个光斑直径，能量标准为出现Ⅲ级光斑，曝光时间为0.1～0.2 s；黄斑区光凝内圈距黄斑中心凹超过500 μm，光凝光斑直径为100 μm，能量标准为出现Ⅰ～Ⅱ级光斑。观察组给予雷珠单抗联合577 nm氩绿激光光凝治疗，玻璃体内注射0.5 mg/0.05 mL雷珠单抗，每4周重复注射1次，连续注射3次；于注射7 d后给予577 nm激光光凝治疗，激光治疗方法同对照组。
1.3 观察指标 分别于治疗后1周、1个月、3个月、6个月进行随访，复查光学相干断层扫描和荧光素眼底血管造影，比较2组最佳矫正视力、黄斑中心凹视网膜神经上皮厚度及黄斑区6 mm直径神经上皮总体容积，以及2组治疗过程中的激光能量、光斑数、能量密度及并发症发生情况。
1.4 评价标准 采用早期糖尿病视网膜病变治疗研究(early treatment of diabetic retinopathy study，ETDRS)标准[6]判定最佳矫正视力：患者可辨认的字母数增加超过10个为视力提高；患者可辨认的字母数在10个内波动为视力不变；患者可辨认的字母数减少超过10个为恶化。依据激光操作时间记录2组激光能量和光斑数计算激光能量密度，激光能量密度=(激光能量×曝光时间)/光凝覆盖面积。
1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组治疗前后最佳矫正视力比较 随着时间延长，2组最佳矫正视力测量值均呈升高趋势，观察组最佳矫正视力测量值高于对照组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组治疗前后最佳矫正视力比较
Table 1 Comparison of best corrected visual acuity before and after treatment between two groups
组别 治疗前治疗后1周治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月对照组 0.34±0.110.41±0.120.49±0.170.53±0.240.61±0.21观察组 0.35±0.170.44±0.150.55±0.200.67±0.210.79±0.26组间 F值=13.812 P值=0.000时点间 F值=11.029 P值=0.000组间·时点间F值=6.192 P值=0.000
2.2 2组治疗前后黄斑中心凹视网膜神经上皮厚度比较 随时间延长，2组黄斑中心凹视网膜神经上皮厚度均呈降低趋势，观察组黄斑中心凹视网膜神经上皮厚度低于对照组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组治疗前后黄斑中心凹视网膜神经上皮厚度比较
Table 2 Comparison of the thickness of retinal neuroepithelial fovea before and after treatment between two groups 
组别 治疗前治疗后1周治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月对照组 395.78±58.32369.77±49.54357.25±46.04330.45±41.53291.63±35.43观察组 397.16±57.09254.70±41.36232.93±38.95 213.74±34.85 207.75±31.75 组间 F值=8.375 P值=0.000时点间 F值=7.731 P值=0.000组间·时点间F值=4.638 P值=0.000
2.3 2组治疗前后黄斑区6 mm直径神经上皮总体容积比较 随时间延长，2组黄斑区6 mm直径神经上皮总体容积均呈降低趋势，观察组黄斑区6 mm直径神经上皮总体容积低于对照组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组治疗前后黄斑区6 mm直径神经上皮总体容积比较
Table 3 Comparison of total volume of 6 mm diameter neuroepithelial in the macular area before and after treatment between two groups 
组别 治疗前治疗后1周治疗后1个月治疗后3个月治疗后6个月对照组 21.51±4.3618.36±3.7313.07±2.719.97±1.268.51±1.72观察组 22.26±5.1514.28±2.8810.12±1.938.23±1.417.24±1.13组间 F值=9.346 P值=0.000时点间 F值=5.096 P值=0.000组间·时点间F值=7.105 P值=0.000
2.4 2组激光能量、光斑数、能量密度比较 观察组激光能量、光斑数、能量密度显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组激光能量、光斑数、能量密度比较
Table 4 Comparison of laser energy,spot number and energy density between two groups
组别激光能量(mW)光斑数(个)能量密度(mJ/μm2)对照组425.45±28.692 136.52±67.091.73±0.26观察组337.72±22.371 887.34±53.470.52±0.19t值13.20815.90920.581P值0.0000.0000.000
2.5 2组并发症发生率比较 2组均未发生视网膜脱离、虹膜红变及眼内炎等并发症。观察组玻璃体腔注射治疗后1 d出现高眼压(29 mmHg)1眼，给予常规降眼压药物治疗后恢复正常。2组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=1.016，P=0.313)。
3 讨 论
糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的并发症，随着临床糖尿病发病率的提高，该病已成为眼科常见病[7]。既往文献报道，高血糖可引起视网膜毛细血管周细胞坏死，使内皮变薄，屏障功能下降，血液成分渗出，造成视网膜功能障碍[8]。黄斑水肿是造成糖尿病视网膜病变患者视力下降的常见原因，目前临床对于糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿常采用视网膜激光光凝治疗，可增强视网膜的内层氧化，从而达到收缩血管、减少渗漏的目的，但该方法对于重度糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿存在一定局限性，若激光光凝能量较大可能导致视网膜色素上皮层断裂，玻璃膜(Bruch膜)破裂，从而导致视网膜新生血管产生，还可能出现视阈值敏感度降低、视野缺损等影响患者视功能[9-10]。因此，针对重度糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿，如何选择治疗方法成为研究的重点。
有文献报道，糖尿病视网膜病变组织处于缺氧缺血状态，可促进VEGF释放，此类患者血清、视网膜及玻璃体中的VEGF水平明显高于体检健康者[11]。VEGF可促进新生血管生成，血管内皮细胞增殖、血管渗漏是糖尿病视网膜病变进展的标志[12]。雷珠单抗为抗VEGF药物，具有抑制新生血管形成及血管内皮细胞增殖、减少血管渗漏的作用，可有效治疗黄斑水肿[13-14]。因此，本研究采用雷珠单抗联合577 nm激光光凝治疗重度非增生型糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿。本研究结果显示，治疗后观察组最佳矫正视力测量值高于对照组，表明采用雷珠单抗联合577 nm激光光凝治疗可明显提高重度非增生型糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿患者的视力；治疗后观察组黄斑中心凹视网膜神经上皮厚度及黄斑区6mm直径神经上皮总体容积测量值均低于对照组，说明雷珠单抗联合577 nm激光光凝治疗，可有效降低重度非增生型糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿患者视网膜血管的通透性，减少血管渗漏，有利于黄斑区水肿的消退，促进患者视力提高。杨敏等[15]对38例53眼重度糖尿病黄斑水肿患者采用雷珠单抗联合577 nm激光黄斑格栅光凝治疗，有效改善了重度糖尿病黄斑水肿，提高了患者视力。徐文荣等[16]研究显示，雷珠单抗球内注射联合激光光凝治疗糖尿病视网膜病变黄斑水肿比单纯激光光凝治疗更加安全有效，黄斑水肿吸收更好，术后视力恢复更快。
本研究结果显示，观察组激光能量、光斑数、能量密度均显著低于对照组。玻璃体内注射雷珠单抗后黄斑水肿减轻，故所需激光能量较少，可减轻激光对视网膜造成的损伤。
综上所述，雷珠单抗联合577 nm激光光凝治疗重度非增生型糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿的效果肯定，可提高患者的视功能且较为安全。
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