类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以关节滑膜炎为主要病理表现的自身免疫性疾病，常累及关节及其周围肌肉、肌腱等。关节超声是诊断早期RA不可缺少的影像学检查方法[1-3]。本研究对比观察RA患者疾病缓解抗风湿药物(disease-modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)治疗前后的关节超声检查结果，探讨关节超声在RA疗效监测中的量化应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1—12月我院确诊的RA患者60例，男性15例，女性45例，年龄20～62岁，平均(36.4±4.6)岁，病程1～23年，平均(5.6±2.3)年。所有患者均符合欧洲风湿病联盟2010年公布的RA诊断分类标准，并伴有腕关节、掌指关节、近端指间关节或跖趾关节损害。
所有患者于治疗前、临床缓解期及临床缓解后半年随访时进行关节超声检查。治疗前均接受激素(根据疾病活动度波动于5～10 mg，缓解后逐渐减量或停用)联合DMARDs治疗(甲氨喋呤 10～15 mg/周，来氟米特 10～20 mg/d，羟氯喹 0.2 g 2次/d，两药或三药联合，根据患者耐受情况选择)。患者达到临床缓解后，若未达超声灰阶(gray scale，GS)评分=0和能量多普勒(power Doppler，PD)评分=0时，仍按联合DMARDs治疗，若超声缓解则逐渐减量至单药维持(甲氨喋呤10 mg/周，来氟米特 10 mg/d)，比较临床及超声影像评分。
1.2 检查方法 超声检查由2位受过相同正规培训的风湿科医生完成。应用LOGIQe R6超声检查仪，配有18 MHz 高频探头，探头频率7.5～18 MHz，探测血流深度可小于3 cm，血流速度可小于2～4 mm/s。监测的关节数采用7 关节半定量法[4]，受检者双手自然平放于检查床上，手指伸直，对双手腕关节，2、3掌指关节，2、3近端指间关节，2、5跖趾关节进行横切面和纵切面扫查，观察关节及周围结构声像图表现，分别测量关节滑膜厚度，观察滑膜表面情况。检查方法参照EULAR标准化委员会发布的骨关节超声操作指南，滑膜增厚的判定参考RA临床试验疗效评估(OMERACT)工作组制定的标准[5]，测量上述关节部位的滑膜厚度的GS评分(0分，没有滑膜增厚；1分，轻度滑膜增厚，少量增厚滑膜填充在关节周边骨夹角处，但其鼓肚未超过骨顶点的连线；2分，中度滑膜增厚，增厚滑膜的鼓肚超过骨顶点连线，但没有沿骨干延伸；3分，重度滑膜增厚，增厚滑膜的鼓肚超过骨顶点连线，且至少沿一侧骨干延伸)[6]。然后使用彩色多普勒血流成像技术检测滑膜内PD信号强弱并进行半定量评分(0分，无滑膜血流信号；1分，单一或孤立的血流信号；2分，交汇的血流信号；3分，血流信号超过滑膜面积一半)[7]。各个关节评分总和得出总GS、PD评分。
1.3 炎症指标检测 于治疗前、缓解期及缓解后半年监测红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症指标及类风湿因子变化。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用F检验和SNK-q检验；相关性采用Spearman秩相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 治疗前后关节滑膜厚度和GS评分比较 60例RA患者DMARDs药物联合治疗后，缓解期和缓解期后半年7个关节关节滑膜厚度和GS评分均明显小于或低于治疗前，缓解期后半年关节滑膜厚度和GS评分均明显小于或低于缓解期，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 治疗后关节滑膜血流PD评分比较 60例RA患者DMARDs药物联合治疗后，缓解期和缓解期后半年7个关节滑膜血流PD评分均明显低于治疗前，缓解期后半年7个关节滑膜血流PD评分均明显低于缓解期，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表1 治疗前后不同阶段关节滑膜厚度及GS评分比较
Table 1 Comparison of synovial thickness and GS score at different stages before and after treatment
不同时间 关节滑膜厚度(mm)腕关节2掌指关节3掌指关节2近端指间关节3近端指间关节2跖趾关节 5跖趾关节 治疗前 3.32±0.582.96±0.492.65±0.632.34±0.592.43±0.652.13±0.672.06±0.72缓解期 1.96±0.65∗1.84±0.49∗1.73±0.62∗ 1.69±0.68∗ 1.71±0.48∗ 1.74±0.43∗1.62±0.54∗ 缓解期后半年1.41±0.56∗#1.32±0.42∗#1.26±0.39∗#1.29±0.38∗#1.21±0.34∗#1.12±0.41∗#1.09±0.43∗#F值 162.243192.55596.40252.93788.09858.23442.679P值 0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000不同时间 GS评分(分)腕关节2掌指关节3掌指关节2近端指间关节3近端指间关节2跖趾关节5跖趾关节治疗前 2.32±0.921.86±0.841.75±0.851.69±0.841.63±0.951.24±0.741.21±0.72缓解期 1.96±0.84∗1.48±0.88∗1.51±0.81∗1.31±0.78∗1.32±0.83∗0.95±0.65∗0.99±0.67∗缓解期后半年1.41±0.82∗#1.25±0.83∗#1.12±0.82∗#1.01±0.79∗#1.09±0.81∗#0.81±0.61∗#0.79±0.55∗#F值 51.25644.42535.84238.26936.38727.46325.821P值 0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000
*P值<0.05与治疗前比较 #P值<0.05与缓解期比较(SNK-q检验)
表2 治疗前后关节滑膜血流PD评分比较
Table 3 Comparison of PD score of synovial blood flow before and after treatment 
分)
不同时间 血流PD评分腕关节2掌指关节3掌指关节2近端指间关节3近端指间关节2跖趾关节5跖趾关节治疗前 2.17±0.891.91±0.831.85±0.911.64±0.941.55±0.931.27±0.661.23±0.59缓解期 1.79±0.85∗1.57±0.82∗1.48±0.87∗1.38±0.86∗1.31±0.81∗1.02±0.79∗0.89±0.72∗缓解期后半年1.38±0.84∗#1.21±0.76∗#1.11±0.82∗#1.07±0.77∗#1.03±0.79∗#0.94±0.61∗#0.79±0.54∗#F值 46.39655.68148.35944.83238.67424.38627.954P值 0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000
*P值<0.05与治疗前比较 #P值<0.05与缓解期比较(SNK-q检验)
2.3 临床治疗前后血清炎性指标比较 60例RA患者DMARDs药物联合治疗后，缓解期和缓解期后半年红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子水平又均明显低于治疗前，缓解期后半年红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子水平均明显低于缓解期，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
2.4 相关性分析 关节滑膜厚度和滑膜血流与红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子均呈正相关(P<0.05)，见表5。
表4 治疗前后血清炎性指标指标比较
Table 4 Comparison of the indexes before and after treatment
不同时间红细胞沉降率(mm/1 h)C反应蛋白(mg/L)类风湿因子(U/L)治疗前 52±21 46.23±23.48213±136 缓解期 24±12∗18.53±9.84∗162±87∗缓解后半年19±9∗#11.36±7.25∗# 95±46∗#F值 85.49587.11022.3704P值 0.0000.0000.000
*P值<0.05与治疗前比较 #P值<0.05与缓解期比较(SNK-q检验)
表5 关节滑膜改变量与炎症指标的相关性
Table 5 Correlation between synovial membrane changes and inflammatory markers and rheumatoid factor levels
变量红细胞沉降率rs值P值C反应蛋白rs值P值类风湿因子rs值P值滑膜厚度0.7060.0240.6830.0280.6130.032滑膜血流0.6260.0310.5970.0380.4680.047
3 讨 论
影像学技术在RA的早期诊断中发挥着重要作用，风湿科医生特别关注近年来肌肉骨骼超声、磁共振等新型影像学技术的应用，尤其是高频超声在 RA关节病变检查中的应用越来越广泛。于是有学者提出肌肉骨骼超声检查在RA治疗决策的制定上同样具有重要的指导意义[8]。但是关节超声在RA应用管理上仍有较多问题尚待解决，尤其是对RA 的超声评分系统的争议，包括滑膜厚度的GS评分、血流的PD评分，均极大地简化了关节炎症程度的快速半定量评价。考虑到临床操作的实际情况与患者关节受累的代表性情况，关节超声检查从初始的受累关节的逐个检查，或是44个关节以及28个关节的半定量法检查评估，临床上均会消耗检查医生大量的时间，也增加了患者的检查费用，于是有学者提出可以采用7个关节半定量法(仅选取腕，第2、3近端指间关节，第2、3掌指关节以及第2、5跖趾关节)。相关研究进一步证实了该方法的适用性、敏感性及准确性接近28个关节半定量法，但临床实际运用更方便[9]。
超声被认为是受操作者影响最大的影像学技术之一，从超声检查被引入风湿病领域起，对其可靠性的担忧不断出现。在推广超声检查的过程中，经过制定规范化的操作流程并由专门人员进行培训及考核， 统一定义超声检测的评价标准以后，更有助于检查者报告一致性的提高。
本研究采用的是7个关节半定量法。目前类风湿治疗的目标中经常提到达标治疗，从开始的临床缓解，到后来的实验室检查炎症的缓解，再到更高的要求影像学的缓解。但目前以关节超声为导向决定DMARDs药的应用对改善RA预后的影响评估临床研究还很少，对超声影像学评分改变的最小有临床意义值、超声影像学评分活动度的阈值等方面尚未有统一的量化标准，故对关节超声在RA治疗监测作用中的量化研究具有重要意义。本研究结果显示，治疗后缓解期和缓解期后半年7个关节关节滑膜厚度和GS评分、血流PS评分明显小于或低于治疗前，缓解期后半年关节滑膜厚度和GS评分、血流PS评分又明显小于或低于缓解期(P<0.05)；关节滑膜、关节血流与炎症指标变化趋势呈正相关(P<0.05)。
本研究的最终目的是以关节超声为导向决定DMARDs药的应用对改善RA预后的影响，通过关节滑膜、血流情况改变与炎症指标、类风湿因子滴度的变化趋势的相关性研究分析基本可以确定它们之间正相关联系。简化的GS评分、血流PD的半定量评分与具体的滑膜实际厚度计量在最终统计学评估滑膜炎症方面无显著差异，但临床实际应用更简便[10]。本研究也探求了超声影像学评分改变的最小有临床意义值(0～1分的评价)、超声影像学评分活动度的阈值(0～1分的临床判定)，为超声影像学进一步应用于临床积累了一些经验。本研究还观察到在RA患者病情缓解后维持原治疗方案半年后，关节滑膜的GS评分、血流PD评分进一步下降趋于稳定。本研究不足之处：如果能将部分RA患者临床病情缓解后就减量治疗的病例与稳定后DMARDs维持治疗的病例对比观察，比较不同维持方案的超声影像学变化，进一步探讨以关节超声为导向决定DMARDs药的应用就更完美了。
总之，在临床缓解期，超声检查可检查出仍存在亚临床炎症及放射学关节破坏仍在进展、病情尚未真正得到有效控制的患者，这在决定药物减量及停用时均显得尤为重要。因此，超声检查不管是对RA早期诊断，还是监测关节炎症的活动程度，均具有重要的指导意义，有利于制定及调整治疗方案。
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