胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，其临床发病率约占人类恶性肿瘤发病率的第3位，是导致肿瘤死亡的常见病因。我国为胃癌高发地区，流行病学资料统计显示，中国胃癌发病率约占全球的42.5%，病死率超过50%，远远高于发达国家，早期胃癌发现率低是主要原因[1]。有研究显示每年全球70%以上的新发胃癌患者来自于发展中国家，其中50%集中在中国，而该部分患者超过80%诊断时即为中晚期病例，临床治愈率较低[2]。早期发现胃癌，手术治疗可以显著改善患者预后，并有效降低癌症相关的医疗费用。因此，如何早期发现胃癌是临床研究热点。目前，对于胃癌的诊断主要依靠胃镜等有创检查，存在一定痛苦，患者接受度较低，不适用于大规模人口普查使用。寻找一种便捷、有效、易于检测、可重复操作的诊断方法是防治胃癌的关键。血清肿瘤标志物是通过一定检测手段，对于血液等组织标本进行特定分析，发现反映肿瘤存在的某些特异性物质。作为与胃癌发生相关的血清肿瘤学标志物糖类抗原72-4(carbohydrate antigen 72-4,CA72-4)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、糖类抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9,CA19-9)，其联合诊断胃癌和预后判断价值尚待分析[3-4]。肿瘤患者体内存在免疫失衡，当病情发展到一定程度，体内处于免疫抑制状态[5]。抑制性免疫T淋巴细胞(CD4+CD25+T淋巴细胞)是常用免疫功能判断指标。外周血中性粒细胞与淋巴细胞(neutrophil/lymphocyte,N/L)比值是临床常用的炎症反应指标。有研究显示, N/L比值高低与胃癌预后存在相关性，可以作为判断患者预后的指标[6]。本研究旨在探讨血清肿瘤学标志物CA72-4、CEA、CA19-9对胃癌诊断和预后判断的价值以及与免疫炎性反应指标CD4+CD25+T淋巴细胞比、N/L比值的相关性，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年5月—2018年5月我院诊断为胃癌并手术的患者150例。依据患者临床肿瘤分期分为Ⅰ～Ⅱ期组75例，Ⅲ～Ⅳ期组75例。另选择同期门诊胃镜诊断为非萎缩性胃炎的患者75例作为对照组。Ⅰ～Ⅱ期组男性36例，女性39例，年龄52～70岁，平均(59.87±5.52)岁；Ⅲ～Ⅳ期组男性38例，女性37例，年龄51～69岁，平均(58.42±5.51)岁；对照组男性37例，女性38例，年龄50～70 岁，平均(58.05±5.93)岁。3组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：经过胃镜及手术病理诊断证实，胃癌临床分期依据美国癌症联合委员会制定的胃癌TNM分期标准(2016版)。排除标准：①并发急性心脑血管疾病者；②肝肾功能不全者；③急性感染性疾病者；④合并其他部位肿瘤者。
本研究经医院医学伦理委员会批准；患者或家属知情同意并签署知情同意书。
1.2 研究方法 治疗组各期胃癌患者治疗前1个月及对照组患者晨起空腹采血，治疗组各期胃癌患者行手术治疗后1个月再次采血作对比研究。
1.3 观察指标 ①CA72-4、CEA、CA19-9：治疗前、治疗后1个月，晨空腹抽取外周肘静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，静置15 min后取上清液，-20 ℃冰箱保存备用；采用免疫电化学发光法检测血清CA72-4、CEA、CA19-9水平，Elescys2010试剂盒由德国罗氏公司提供，严格按照说明书操作进行。②CD4+CD25+T淋巴细胞比：应用流式细胞仪检测外周血CD4+CD25+T淋巴细胞比。③ N/L比值：应用全自动血细胞分析仪检测外周血N/L比值。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验、配对t检验、F检验和SNK-q检验；采用受试者工作特征曲线计算曲线下面积，分析血清CA72-4、CEA、CA19-9对于胃癌的诊断效率；相关性采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组观察指标比较 Ⅰ～Ⅱ期组血清CA72-4、CEA、CA19-9、CD4+CD25+T淋巴细胞比、N/L比值明显高于对照组，Ⅲ～Ⅳ期组血清CA72-4、CEA、CA19-9、CD4+CD25+T淋巴细胞比、N/L比值明显高于对照组和Ⅰ～Ⅱ期组,差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 3组血清CA72-4、CEA、CA19-9、CD4+CD25+T淋巴细胞比、N/L比值比较
组别CA72-4(μg/L)CEA(μg/L)CA19-9(kU/L)CD4+CD25+T淋巴细胞比(%)N/L比值Ⅲ～Ⅳ期85.53±8.70∗#28.79±3.54∗#112.57±12.39∗#28.78±4.35∗#4.87±0.61∗#Ⅰ～Ⅱ期37.19±6.25∗15.62±3.21∗67.89±12.32∗20.94±3.68∗2.62±0.47∗对照组 12.45±3.615.43±0.8532.78±5.3817.63±3.102.09±0.32F值4.9703.4583.6892.7842.568P值0.0030.0030.0030.0050.005
*P值<0.05与对照组比较 #P值<0.05与Ⅰ～Ⅱ期比较(SNK-q检验)
2.2 不同临床分期胃癌组治疗前后血清肿瘤标志物水平比较 治疗后，Ⅲ～Ⅳ期组和Ⅰ～Ⅱ期组血清CA72-4、CEA、CA19-9水平明显均低于治疗前(P<0.05)；治疗前和治疗后Ⅲ～Ⅳ期组血清CA72-4、CEA、CA19-9水平均明显高于Ⅰ～Ⅱ期组(P<0.05)。见表2。
表2 不同临床分期胃癌组治疗前后血清肿瘤标志物水平比较
组别CA72-4(μg/L) 治疗前治疗后CEA(μg/L) 治疗前治疗后CA19-9(kU/L)治疗前治疗后Ⅲ～Ⅳ期85.53±8.7047.90±7.42∗28.79±3.5419.80±3.28∗112.57±12.3979.65±5.24∗Ⅰ～Ⅱ期37.19±6.2526.80±5.32∗15.62±3.2110.93±2.34∗67.89±12.3252.31±4.80∗t值3.9052.6643.2182.7903.8752.805P值0.0030.0050.0030.0050.0030.005
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.3 血清肿瘤标志物诊断价值分析 单项肿瘤标志物以血清CEA诊断胃癌特异度较高，血清CA72-4、CA19-9、CEA诊断灵敏度逐渐降低。联合3项血清肿瘤标志物检测灵敏度、特异度优于单项或2项血清肿瘤标志物检测结果，见表3。
表3 不同血清肿瘤标志物组合对于胃癌的诊断价值
项别受试者工作特征曲线下面积95% CI标准误诊断界值灵敏度(%)特异度(%)CEA0.7150.651～0.8090.0289.896 μg/L61.5873.85CA72-40.5690.507～0.6430.03625.487 μg/L69.8361.09CA19-90.5930.487～0.6510.04349.780 kU/L65.6060.95CA19-9+CA72-40.6520.589～0.7520.046-71.2376.54CEA+CA72-40.7290.680～0.8130.021-77.0879.23CEA+CA72-4+CA19-90.8430.771～0.9420.019-91.5482.05
2.4 相关性分析 血清CA72-4、CA19-9与外周血CD4+CD25+T淋巴细胞比、N/L比值呈正相关(P<0.05)，见表4。
表4 血清CA72-4、CEA、CA19-9与外周血CD4+CD25+T、N/L比值的相关性分析
项别 CD4+CD25+T淋巴细胞比r值P值N/L比值r值P值CA72-40.741<0.050.595<0.05CEA0.457>0.050.503>0.05CA19-90.584<0.050.543<0.05
3 讨 论
肿瘤标志物是指由于细胞内癌基因与抑癌基因复制表达异常而产生的在正常组织体内不易出现或含量极微的特异性生物活性物质。依据其来源分为基因指标、组织学指标与血清酶学指标[7-9]。血清酶学指标多指与肿瘤发生相关的特异性抗原检测，标本获取较为容易，实验重复性较好，临床检测方便。随着分子生物学技术发展，与胃癌相关的血清学肿瘤标志物不断出现，成为早期胃癌诊断的重要辅助检查指标。我国属于胃癌发病率高发国家，且患者一经诊断多属于中晚期，临床治疗预后差。寻找早期诊断工具、及时发现、早期治疗、改变我国目前胃癌患者高病死率趋势成为临床关注热点。既往胃癌诊断主要依靠内窥镜为主的微创检查，检查过程繁琐，存在一定创伤性，患者不易接受，故寻找特异、无创、易于床旁检测的血清学肿瘤标志物指标是临床研究的重要课题。传统胃癌血清学肿瘤标志物指标有CEA、糖类抗原及胃癌蛋白质组学指标。CEA是辅助诊断胃癌的常用指标，正常情况下，细胞代谢产生的CEA直接进入消化道，体内含量极微或不易检测。当发生消化道肿瘤后，肿瘤细胞分泌的CEA失去极性进入血液和淋巴系统，临床较易检测。目前，血清CEA检测辅助诊断胃癌已经成为临床共识[10-11]。CEA属于糖蛋白，为一种广谱肿瘤标志物，在胃癌、结肠癌、食管癌、肝癌等消化道肿瘤中均有表达、分泌，其灵敏度和特异度均较低。相关资料统计显示，血清CEA在结肠癌中特异度、灵敏度较高，但在胃癌患者中检测特异度尚待提高[12]。CA72-4是一种高分子量黏蛋白抗原，主要存在于胃、结肠、胰腺癌等器官。有研究报道，CA72-4对于早期胃癌诊断灵敏度可达54%以上，也是诊断胃癌的辅助指标[13]。CA19-9是存在于血清中的与消化道肿瘤发生相关的低聚糖类抗原，存在于胰腺、结肠、胃、乳腺等器官。胰腺癌细胞可显著表达分泌CA19-9，通过胸导管、乳糜管进入血液循环系统，是诊断胰腺癌的重要血清学指标。近年来有研究显示，血清CA19-9在胃癌患者中也有表达，但其灵敏度、特异度有待提高[14]。本研究结果显示，单项肿瘤标志物以血清CEA诊断胃癌特异度较高，血清CA72-4、CA19-9、CEA诊断灵敏度逐渐降低；联合检测3项血清肿瘤标志物的灵敏度、特异度优于单项或2项血清肿瘤标志物检测。表明联合检测有助于进一步提高胃癌辅助诊断的正确率。
胃癌患者预后与多种因素有关。既往对于胃癌预后判断多采用各种指标综合分析，过程繁琐，不易及时预判、指导治疗方案调整。有研究显示，血清肿瘤学标志物水平的动态变化与胃癌发生时间、临床分期、是否存在腹膜与淋巴转移有关。康运凯等[15]发现，在胃癌手术后，CEA、CA19-9、CA72-4、CA50及胃蛋白酶学等9项指标水平显著降低。也有研究监测胃癌患者化疗前后血清肿瘤学标志物水平变化，结果发现血清CEA在化疗后水平显著降低，当胃癌出现腹膜或淋巴结转移时，其水平又显著升高。故可以利用监测血清肿瘤标志物水平变化趋向作为临床疗效判断的依据。本研究结果显示，150例胃癌患者术后血清CEA、CA19-9、CA72-4水平显著降低；Ⅰ～Ⅱ期组血清CA72-4、CEA、CA19-9水平低于对照组，Ⅲ～Ⅳ期组血清CA72-4、CEA、CA19-9水平低于对照组和Ⅰ～Ⅱ期组。表明不同临床分期与病情严重程度患者，其血清肿瘤标志物水平存在差异，可以利用血清CEA、CA19-9、CA72-4水平变化作为胃癌患者治疗后预后判断的指标。
肿瘤发生与机体免疫功能失衡相关。恶性肿瘤晚期患者体内免疫系统多处于免疫抑制状态，这为肿瘤细胞的侵袭、转移提供了机会。肿瘤患者免疫失衡主要表现为T淋巴细胞功能异常，其中以CD4+CD25+T淋巴细胞亚群数量比例失衡最为常见，也是临床评估晚期肿瘤患者免疫状态的重要指标。既往有研究显示，通过检测外周血CD4+CD25+T淋巴细胞比例变化可以为肿瘤患者预后判断提供依据。黄旭宏等[16]通过分析胃癌及癌前病变患者外周血T淋巴细胞亚群的表达变化发现，随着胃癌患者临床TNM分期增加，胃癌患者发生腹膜、淋巴结转移率升高，其外周血CD4+CD25+T淋巴细胞水平也显著增加。其机制可能与机体对肿瘤细胞免疫监视功能减弱有关。近年来有研究发现，肿瘤细胞的侵袭、转移与机体炎性反应程度存在相关，当机体血清中白细胞介素17等促炎因子分泌增加时，其肿瘤发生远处转移率升高[17]。外周血N/L比值是临床常见的炎性反应衡量指标，其易于检测，可床旁操作，重复性好。有研究发现，外周血N/L比值与恶性肿瘤预后关系密切[18]。通过分析外周血N/L比值变化，发现其可以作为胃癌预后的独立危险因素[19]。术前外周血N/L比值越高，胃癌临床TNM分期越高，预后越差。同时，胃癌术后患者外周血N/L比值越高，其发生侵袭、转移率越高[20]。本研究结果显示，血清CA72-4、CA19-9与外周血CD4+CD25+T淋巴细胞比、N/L比值呈正相关，其相关性高于血清CEA。表明临床可以通过监测血清CA72-4、CA19-9水平变化判断胃癌患者预后。
综上所述，血清肿瘤学标志物CA72-4、CEA、CA19-9联合检测对于胃癌具有较高诊断和预后判断价值。包含血清CEA为主的血清学肿瘤标志物联合检测对于胃癌诊断价值大于单一肿瘤标志物检测。血清肿瘤学标志物CA72-4、CA19-9与外周血CD4+CD25+T淋巴细胞比、N/L比值相关性较好，其对于胃癌预后判断价值较大。
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