牙列缺失是指各种原因导致的上颌和(或)下颌牙列全部缺失，牙列缺失后的颌骨又称为无牙颌。牙列缺失为一种常见病、多发病，多见于老年人，种植义齿修复是治疗牙列缺失的有效方法。牙列缺失时常伴随牙槽骨、口腔黏膜及舌的改变，一直是困扰口腔医生的修复难题。Maló等[1]提出“All-on-4”种植即刻修复理念，其特点是单颌植入4个植体，远中2个种植体倾斜，上颌种植体避开上颌窦，下颌种植体避开颏孔和下颌神经。利用2个远中的倾斜种植体，能在骨量最小的情况下增大牙槽骨与种植体的接触面积，降低对垂直骨移植的要求，不需要植骨，取得了良好的临床效果。All-on-4使用4枚种植体可以即刻负重的10～12个义齿的无牙颌修复体，可以在骨量最小的情况下完成固定修复，具有较高短、中、长期成功率[2]。此外，All-on-4种植即刻修复有利于刺激应力集中区形成新骨，All-on-4种植使牙槽骨受力均匀，可以促进骨组织重建，并可以减少牙槽骨吸收，保持种植体周围骨量和牙龈软组织稳定，形成良好的龈乳头外形，避免发生“黑三角”现象，提高患者的美观满意度[3]。All-on-4种植即刻修复可以在短时间内恢复患者的咀嚼功能、外貌形象，提高患者舒适感和自信心，有效改善牙齿丧失造成的心理创伤及生活质量降低[4]。本研究所述病例上牙列缺失，上颌后牙区牙槽骨极度萎缩，上颌采用All-on-4方式植入4颗种植体，利用计算机辅助设计(computer aided design,CAD/计算机辅助生产(computer aided manufacturing,CAM)整体切削钛支架为基底，排列塑钢牙和树脂牙龈的永久修复体，实现了全口种植支持固定修复。笔者就其上颌All-on-4即刻种植即刻修复及其美学效果进行随访观察，旨在为临床上颌无牙颌种植修复的治疗方案设计提供参考。
1 临床资料
1.1 病例资料 患者，男性，60岁。主诉“旧义齿松动不适半年，要求重新修复”现病史：10年前部分牙缺失，于其他医院行上前牙固定牙修复、后牙活动义齿修复，近半年来，上前牙固定义齿松动，影响美观和进食，现要求重新修复上颌缺失牙(图1)。既往史：无心脏病、糖尿病、高血压、骨质疏松症、免疫缺陷等不适合种植修复的全身系统性疾病。无吸烟夜磨牙习惯，无药物、材料过敏史。无长期服用抗凝药物或糖皮质激素治疗。专科检查：13Ⅲ度松动，23Ⅲ度松动,牙冠齐龈缘折断，24Ⅱ度松动，25叩(+) Ⅲ度松动，根尖炎症明显；13-23的烤瓷桥体Ⅲ度松动；其余牙齿缺失,活动义齿修复；33-43烤瓷桥固定修复，无松动；34Ⅱ度松动，44 、45无松动，叩(-)，其余牙齿缺失，活动义齿修复；上下前牙牙龈稍红肿，口腔卫生不佳；笑线高度中等；牙龈生物型中厚；牙龈乳头丰满度较差；咬合关系正常；上颌牙列方圆型；侧面面型正常；覆合覆盖正常；患者微笑时左侧口角高，右侧口角低。锥形束CT(conebeam CT,CBCT)检查：上颌后磨牙区骨量不足，上颌前磨牙和上颌前区骨量尚可。微创拔牙后行All-on-4即刻种植，共植入4颗Nobelactive种植体，当天即刻负重临时树脂固定义齿。3个月后，行CAD/CAM整体切削钛支架为基底，排列塑钢牙和树脂牙龈的永久修复体。
1.2 治疗备选方案 患者知情备选方案优缺点，选择方案3：上颌All-on-4即刻种植即刻修复，下颌活动义齿修复(表1)。患者签署知情同意书。
表1 3种治疗备选方案特点
治疗方案创伤性固位力强度咀嚼效率舒适度空牙期诊疗次数语音功能费用技术要求维护要求方案1小差低差差长较多差低低低方案2大好好高差长较多好较高较高较高方案3较小好较好较高好无多好高高高
注：方案1为普通全口义齿；方案2为上颌窦外提升术、延期种植修复(6～10颗)；方案3为All-on-4即刻种植修复
1.3 术前准备 ① CBCT和全口曲面断层片。 ②利用CBCT进行骨量评估和三维重建。③术前取牙合关系，制作放射导板及下颌活动义齿，试戴放射导板并再次拍摄CBCT(图2) 。④利用TOOTH IMPLANT软件设计的植体角度及植体穿出信息(图3)。⑤制作3D打印种植手术导板(图4)。⑥种植体设计：选择 Nobel Biocare 公司的 Nobel Active 种植系统。
1.4 手术过程 在局部麻醉下微创拔除上颌余留牙齿，试戴3D打印种植手术导板并固定(图5)。然后在种植导板引导下进行不翻瓣微创手术，使用级差备洞技术，在3D打印种植手术导板确定的位点上，在上颌前牙区两侧后牙区分别植入2颗种植体，初始扭矩均>50 N·cm(图6，7)。然后安放复合愈合基台，使4枚植体得到共同就位道，基台完全就位后加力15 N·cm锁紧,最后减张严密缝合压迫止血。
1.5 术后处置 (1)术后拍摄曲面断层片判断基台螺丝是否就位。 (2)即刻制做临时固定义齿：安放基台保护帽，制作个别托盘，安放转移杆并连接，制取硅橡胶印模并灌注石膏模型，确定患者颌位关系，试排牙，口内试戴，患者满意后，完成 10个牙位的临时固定义齿，戴入临时义齿且固定加力达到50 N·cm，再次拍摄曲面断层片，最后调整咬合(图8，9)。(3)术后常规医嘱并使用抗生素，保持口腔卫生。(4)即刻修复后 第3天和第1，2，4 周复查，以后每月复查1次；术后3个月，4颗植体骨愈合良好；术后3个月口内软组织愈合良好咬合功能稳定后，进行永久修复。①美学评估：评估临时义齿戴用后正面相(颜色、形态、中线 笑线、唇侧丰满度覆合覆盖)；发音评估前牙位置；评估切断长度及切缘连线弧度。②CAD/CAM设计支架并试戴支架：利用CAD/CAM设计支架并进行制作(图10，11)，然后试戴CAD/CAM技术钛切削支架，支架精巧，被动就位，与软组织边缘密合，外形轮廓适宜，结果满意。③待患者满意后完成CAD/CAM整体切削钛支架为基底，排列塑钢牙和树脂牙龈的永久修复(图12，13)。④戴永久修复体：完成钛支架上部结构排列塑钢牙及牙龈，恢复牙齿和牙龈外形；带入口内，纵向螺丝固位，完全被动就位，调改咬合至前牙无接触、后牙多点面接触、悬臂轻接触，发音正常，无压痛及其他不适；患者对修复体美学及功能效果非常满意(图14，15)；曲面断层片证实永久修复体准确就位，研究表明螺丝固位加力后会出现扭力部分减少的情况，应进行二次加力，以减少螺丝松脱的可能[5]。⑤医嘱：勿咬硬物，使用冲牙器维护口腔卫生，有种植体松动，修复体折断或其他不适情况随诊；永久修复后第1年的第1,3,6,12个月复查，以后每半年复查1次。
1.6 结果 患者术后依嘱复诊，3个月内种植体稳定，临时修复体无松动，咬合关系良好，牙龈无红肿或显著萎缩。患者于术前、术后戴入愈合基台，术后戴入临时修复体和戴入永久修复体当天拍摄CBCT，种植体周围无明显骨吸收。患者表示对此种植体支持的固定义齿修复的美学及功能效果非常满意。但本病例永久修复时间较短，需长期随访。由于患者不接受植骨手术，故术前利用彩立方植牙和定位器定制系统(TOOTH IMPLANT)系统软件三维计算机辅助进行3D种植导板手术导板的设计时，左上第二颗斜行植体的远中悬臂梁略长，有可能造成树脂修复体折裂的机械并发症。3个月后，种植体全部形成骨结合，最终修复体获得了理想的外形轮廓，重建了咬合关系，咬合接触均匀，牙龈颜色与口内牙龈协调一致，患者对美观效果和咀嚼功能满意。
2 讨 论
牙列缺失的种植治疗一直是种植的难点，因为对于牙列缺失患者，从术前设计、手术操作、修复设计、负荷时机到并发症的处理，对患者和医师均有很大的难度。All-on-4种植可在手术当天为无牙颌和即将无牙颌的患者提供4个种植体支撑的固定修复体，实现即刻行使功能。这可以在短时间内提高患者的美观、功能、舒适度、自信心，并且大大缩短了疗程和减少了种植治疗费用。本研究中，采用微创拔牙后进行All-on-4即刻种植即刻负重临时树脂固定义齿。微创种植手术降低了种植术后反应如肿胀、疼痛、出血等,缩短了治疗时间。当然，在制定All-on-4种植即刻修复方案时，应充分考虑患者身体条件、患者耐受程度、牙槽骨条件、咬合关系等因素[6]。种植方案设计需要考虑多种生物力学因素，包括种植体要有足够强度，种植体在行使功能时，要防止牙槽骨的萎缩吸收，种植体的植入位点、植入区牙槽骨的骨质、种植体的植入角度及修复体悬臂梁长度等均是临床需要关注的问题。对本病例采用数字化影像技术结合计算机设计、3D打印技术，制作3D种植手术导板，提高了手术的准确性并且缩短了手术时间。在后期的修复设计和制作过程中，CAD/CAM技术对种植体负荷方案的选择，目前也有大量的循证医学研究给临床提供了依据，当然其风险在不同的位置、不同的牙合型，均不一样。
2.1 3D打印种植手术导板和数字化处理技术 现在3D打印技术和数字化处理技术已经在临床广泛应用，其应用能有效提高种植修复的效率和准确率。充分利用CBCT影像信息和TOOTH IMPLANT(彩立方植牙和定位器定制系统)系统软件功能，进行术前治疗方案的设计，通过三维计算机对颌骨进行三维重建，获得牙槽骨骨质、骨量和其他重要解剖结构等详细信息，确定拟植入种植体直径、长度、植入位置、方向等，结合患者软硬组织条件制作3D打印种植手术导板，可保证手术的精确和效率。口腔个性化种植技术和3D打印技术的结合，给种植的个性化设计和便捷化带来革命性的提升，通过将图像信息和数字化处理技术的结合，3D打印机能快速打印出种植导航模板，大大提高了种植牙的成功率。临床数字化印模的应用，也有利于获得高精度的修复体，增加种植体与修复体之间的密合性[7]，提高种植修复的长期稳定性。
2.2 CAD/CAM技术的应用 CAD/CAM修复技术，是将光电子技术、计算机技术及自控加工技术集成于口腔修复的新技术。避免了传统铸造工艺中的包埋、铸造、打磨、抛光过程，为修复体的精确就位以及功能和美观的修复奠定了基础。制作种植体支持螺丝固位一体化纯钛支架为基底，排列塑钢牙和树脂牙龈，作为永久修复体。本研究利用CAD/CAM技术切削出的纯钛支架，修复体更容易获得被动就位。螺丝固位修复体出现问题时可以取下，处理简单，费用低。CAD/CAM一体钛切削支架，实行个性化制作，简化技工室程序，可获得良好的被动就位。钛支架提供了较好的强度和精度，最终修复体为CAD/CAM整体切削钛支架为基底，排列塑钢牙和树脂牙龈的永久修复体，较原树脂临时修复体多2个单位，舌侧更精巧，患者咀嚼效率更高，发音更清晰，感觉更舒适。
2.3 微创种植技术 随着 All-on-4 技术的推广[8]，其微创、灵活、即刻负重等优点被越来越多的患者所接受。根据牙槽骨的条件确定种植位点，最大限度避免植骨，进行微创种植。微创种植在患者拔牙窝未完全愈合时使用不翻瓣技术，有利于维持牙槽骨的高度避免骨吸收，最大程度保持牙龈软组织的形态，有利于最后美学修复。种植牙和天然牙类似，种植体与牙槽骨的骨结合直接影响种植体的生物学宽度，种植体周围的封闭区亦由结合上皮及牙龈结缔组织而构成，宽度约3 mm[9]。为了防止骨吸收，影响美学效果，本研究中笔者选用了Nobelactive骨水平植体，并且种植深度于骨下1～1.5 mm，为以后的美学修复打好了基础。微创种植手术缩短了治疗时间，手术反应较小，扩大了种植手术的适应证，值得推广。
2.4 All-on-4即刻种植即刻修复技术 即刻负重是指种植体植入同期(一般48 h)内戴入临时种植体支持式的修复体，恢复咬合接触，可行使咬合功能[10]。能否即刻负重主要取决于种植体植入后的初期稳定性。本病例初始植入扭矩均大于50 N·cm，说明初期稳定性好，能承受一定的颌力，合理的咬合力对种植体周围的牙槽骨是一种良好生理性刺激。All-on-4即刻种植即刻修复能明显缩短治疗时间，即刻恢复患者的咀嚼功能和美观，大幅度提高了患者的生活质量。All-on-4即刻种植即刻修复技术还具有避免上颌窦底提升和植骨手术，减少患者的手术创伤，减少牙槽骨的吸收，患者即刻负荷无空牙期等优点，易被后牙区骨量不足或无牙颌患者接受。其中远中倾斜种植体既可充分利用上颌窦底近中侧骨量，又能减少悬臂长度，为种植修复体的长期稳定提供良好支持。本病例到此阶段效果良好，远期效果需要进一步随访研究。
2.5 防范All-on-4的并发症 All-on-4种植即刻修复的常见并发症有：机械并发症、工艺并发症及生物学并发症。本病例左上第二颗斜行植体的远中悬臂梁略长，有可能造成树脂修复体折裂的机械并发症。所以，确保正中颌位时全部牙均匀接触，远中悬臂梁可以适当减轻接触从而减小颌力。有报道指出临时修复体折裂和固位螺丝松动多发生于磨牙症患者[11]。此外，种植体数量、位点、直径不合理，咬合力过大，上部修复体与种植体未完全被动就位等也是发生修复体折裂的原因之一。因此，对于患者有夜磨牙的习惯引起的，可为患者制作夜磨牙垫[12]，以减少修复体的磨耗。生物学并发症包括种植体周围炎，可以利用微波治疗种植体周围炎，其痛苦小、安全、经济、无不良反应、时间短、见效快[13]。All-on-4的并发症总体来说是由于咬合不当或咬合力过大引起，故在术前要制定科学合理的种植治疗计划，尽量避免后期并发症的发生，防范All-on-4的并发症对于All-on-4即刻种植即刻修复的长期稳定和成功具有重要临床意义。
2.6 医患人文沟通 术前患者参与治疗方案的讨论和选定，建立良好的医患沟通。结合患者要求及其口内情况实施修复，戴入修复体后对咬合关系进行仔细调整。最后，应模仿天然牙和自然咬合关系制作最终修复体[14-15]。种植前制作临时义齿修复，与患者建立沟通平台，才能详细了解患者对美学修复的要求，避免种植修复后产生纠纷。尽量避免种植体周围炎、种植体断裂等严重并发症，定期电话随访、约诊复查，有问题及时解决处理，保证种植修复的长期稳定性。老年患者体质较弱，耐受性较差，实施“以患者为中心”的人性化关怀，制定符合老年患者的治疗计划和个性化的心理护理方案，能够有效缓解患者的恐惧心理，增强信心，提高治疗满意度[16]。
总之，牙列缺失的种植义齿支持式All-on-4固定修复可有效恢复咀嚼功能，改善患者容貌，临床效果可靠，是一种值得推广的无牙颌修复方式。选择好病例，采用即刻种植和早期种植能够更好地保持牙槽骨高度，引导和维持牙龈组织的形态，以便达到较好的美学修复效果。(本文图见封三)
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