·指南解读·
甲状腺结节是内分泌系统疾病中的多发病和常见病。甲状腺结节通过触诊发现的患病率为3%～7%，高分辨率超声检查发现的患病率为20%～76%[1]。其中甲状腺癌的患病率为5%～15%[1]，是头、颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率显著增高[2]，SEER数据库显示，显著增加的甲状腺癌中以甲状腺微小乳头状癌的增长为主，且增速最快[3]。我国甲状腺癌的发病率也明显增加。2018年中华人民共和国国家卫生健康委员会(National Health Commission of the People′s Republic of China，NHC)发布的指南中预测，我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长[2]。甲状腺癌发病率在世界各国的迅速增加使其成为全球发病率增长最快的恶性肿瘤[4]，但是与甲状腺癌相关的死亡率并无明显增加[3]。提示甲状腺癌发病率升高的原因之一可能是医疗技术的进步[4]。国际癌症研究署一篇发表于《新英格兰医学杂志》的研究报告指出，甲状腺癌的“过度诊断”均在高分辨率超声广泛应用之后[5]。由于超声分辨率显著提高造成的“过度诊断”使得非必要的甲状腺结节手术率也显著升高，由此带来的“过度治疗”这一问题也日益突出[4]。因此，针对甲状腺结节进行的规范化诊断和治疗日益受到世界各国的重视。近年来，各个国家和地区的专业机构不断优化和更新了甲状腺结节恶性风险评估及其治疗的相关指南，以期更好地指导临床根据结节的不同恶性风险程度采取恰当的诊疗措施[5-6]。笔者收录了2014年以来关于甲状腺结节诊治的国内、外指南，共8份，包括：①英国甲状腺协会(British Thyroid Association，BTA)于2014年颁布的《甲状腺癌管理指南(第三版)》(简称BTA指南)[7]；②美国甲状腺协会(American Thyroid Association，ATA)于2015年颁布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》(简称ATA指南)[8]；③韩国甲状腺放射学会(Korean Society of Thyroid Radiology，KSThR)于2016年颁布的《共识建议修订版：甲状腺结节超声诊断和成像管理》(简称KSThR指南)[9]；④美国临床内分泌医师学会(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)/美国内分泌学会(American College of Endocrinology，ACE)/意大利临床内分泌协会(Associazione Medici Endocrinologi，AME)于2016年联合发布的《甲状腺结节的诊断和管理临床实践指南》(简称AACE/ACE/AME指南)[10]；⑤中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会(Chinese Association of Thyroid Oncology，CATO)于2016年提出的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)》(简称CATO指南)[3]；⑥欧洲甲状腺协会(European Thyroid Association ，ETA)于2017年颁布的《成人甲状腺结节超声恶性风险分层指南》(简称ETA指南)[11]；⑦美国放射学会(American College of Radiology，ACR)于2017年发布《甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)》(简称ACR TI-RADS)[12]；⑧中华人民共和国国家卫生健康委员会(National Health Commission of the People′s Republic of China，NHC)于2018年颁布的《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》(简称NHC指南)[2]。期望通过对各指南超声相关部分的分析，能够对甲状腺结节的超声诊断提供客观指导和规范依据。
上述各机构指南中均明确提出甲状腺结节临床诊断的首选影像学检查方式为高分辨率超声，其诊断准确率达74%～82%[13]，优于其他影像学检查技术[14]。其中，ATA指南对所有经体检或其他影像检查发现的甲状腺结节的患者强烈推荐行甲状腺及颈部淋巴结超声检查。超声应评价：甲状腺实质(均匀或不均匀)及腺体大小；任何结节的位置、大小及声像图特征；在中央区或侧颈部有或没有任何可疑的颈部淋巴结。超声报告应表述结节大小(3个径线)和位置(如右叶上部)，并描述结节的声像图特征，包括结节成分(实性区和囊性区比例或是否海绵样结构)、结节回声、结节边缘和边界、结节内是否存在钙化及其类型，形状是否高大于宽，以及血供特点。根据结节的上述超声特征模式推断结节的恶性风险程度；并结合结节大小，为临床医生提供参考依据，以便作出是否行细针抽吸细胞学活检的决策[8]。NHC指南强调颈部超声检查应同时评估颈部异常淋巴结的有无，并且应同时描述异常淋巴结的部位、大小、形态、血流及其内部结构特点等[2]。KSThR指南中进一步强调了甲状腺结节患者个性化管理中超声的作用：①对大多数无症状甲状腺结节患者的超声评估是是否行甲状腺结节FNA检查的主要参考依据；②甲状腺结节的管理程序取决于超声所评估的甲状腺结节的恶性概率及预后风险因素；③甲状腺癌的术前评估和术后监测是超声检查的重点内容；④超声引导下的消融方法，如化学或热消融，正越来越多地被用于治疗良性甲状腺结节[9]。
对于甲状腺可疑恶性结节的超声特征国内外指南存在一定共识。多数指南认为甲状腺结节众多恶性征象中特异性最高(中位数>90%)的特征有3个，包括微小钙化、边缘不规则和纵横比>1[2,8-9]。其他恶性征象如实性或几乎完全实性、低回声或极低回声、晕环缺如、甲状腺外侵犯、结节内血流信号丰富、伴有颈部异常淋巴结等[2]。
ATA指南中指出，良性结节中表现为低回声的比例较高，达55%，尤其<1 cm的良性结节大多为低回声，使得“低回声”这一征象的特异性降低[15]。同时，2015版ATA指南删除了“结节内血流信号丰富”这一征象，认为其不能成为甲状腺癌的独立预测指标[16]。2016版KSTh指南、2017版ETA指南及ACR指南等也表达了类似观点，均认为“结节内血流信号丰富”作为甲状腺癌的独立预测指标存在争议，尽管“结节内血流”的出现会增加恶性风险[17]，但是还没有关于结节内血流模式与恶性风险之间相关性的一致性结果[9,16]。因而，各机构指南均未将这一征象纳入恶性风险分层系统中。
AACE/ACE/AME、KSTh、BTA、ETA、ATA、ACR等机构在指南中除了提出了上述恶性结节的高度特异超声征象之外，还提出了一些良性结节中存在的如纯囊性或以囊性为主结节伴有彗星尾伪像、海绵样结构、实性中等或高回声结节，钙化环完整或低回声晕环完整的结节等高度提示为良性的超声征象。其中等回声海绵样结节因恶性风险极低[15,18-19]，在部分指南中被视为良性结节[9]。而均匀高回声(“白骑士”)结节以及由低回声带分隔的高回声区域的“长颈鹿斑纹”征均发生在桥本甲状腺炎背景中[20]，是良性结节的可靠征象，但是因其并不常见，没有被正式纳入ACR TI-RADS内[12]。
ETA指南中指出没有一个单一的超声特征可以可靠地预测恶性，应该将几个特征结合起来综合分析，以增强超声的诊断价值[11]。类似观点也为其他指南所表述[7]。
近几年，各种超声新技术层出不穷。弹性成像和超声造影成为其中应用日渐增多的2项技术，在甲状腺结节评估中发挥了一定作用，上述多个指南进一步评估了其临床应用价值。
超声弹性成像技术能够为组织及病变硬度提供定性或定量的无创评估，国际、国内众多学者对这一方法进行了大量研究，对其临床应用价值进行了评估。ATA指南参考并源引其中部分结果指出，超声弹性成像技术操作者依赖性强，且其稳定性较差，造成其临床应用有局限性，应用于囊性结节、多发融合结节及较深面结节时无法获得可靠的硬度数据，使得超声弹性成像技术仅可用于较浅的实性结节，从而，指南未对其作常规推荐。KSThR、ETA、ACR、CATO等多个指南对其观点类似，均认为目前超声弹性成像技术尚不能广泛应用于临床，不推荐作为常规应用，亦未将其纳入到风险分层系统中。AACE/ACE/AME指南认为弹性成像虽然不能替代灰阶超声检查，但是可作为在超声或细胞学检查中发现的交界性病变的辅助诊断工具，并进行了A级推荐[10]。
超声造影技术可显示甲状腺结节的微血供，并提供结节内血流灌注信息的定量分析，是甲状腺结节良恶性鉴别的另一新的诊断工具。但是，目前报道的有关超声造影诊断效能的研究结果差异较大，需要进一步研究[21]。在上述指南中，仅AACE/ACE/AME、CATO及NHC指南对超声造影技术进行了推荐。AACE/ACE/AME指南认为其仅可用于评估微创治疗中的消融面积[10]。而国内的CATO及NHC指南则认为超声造影与超声弹性成像技术一样，是部分诊断困难的病例的重要补充手段，但只针对甲状腺微小乳头状癌，不建议常规使用[2-3]。其余国外指南均未明确提及超声造影技术的临床应用价值。
在分化型甲状腺癌中伴有淋巴结转移性病变的最常见的是甲状腺乳头状癌。上述数个指南中将甲状腺癌这一常见的间接征象列为重要的辅助诊断指标。所有指南中均强调在颈部超声检查时，须对甲状腺结节和颈部淋巴结情况同时进行评价。
KSThR、ATA、ACR及NHC指南明确提出了淋巴结转移性病变的一些超声特征，如高回声、囊性变、微钙化、圆形、淋巴门消失、周边血供。另外，NHC指南又补充了以下特征：内部回声不均、边界模糊或不规则、皮髓质分界不清等。尤其ATA源引2013年ETA发布的《颈部超声扫查指南》中列举了上述多项特征，并研究总结发现上述特征中特异度最高的是微钙化，而敏感度和特异度均较高的是周围血供这一特征，对于鉴别是否转移性病变具有重要临床价值。而早期的研究显示，门部缺失的敏感度最高，但其特异度较低[8,22]。
而KSThR指南则基于颈部淋巴结的超声和CT表现，根据转移的风险程度，将淋巴结分为可疑、不确定和良性3类，并针对不同风险级别明确规定了相应的管理策略。
指南中同时强调超声应描述可疑淋巴结的具体分区位置，以便于术前的手术决策。ATA指南中提到，甲状腺恶性肿瘤多转移至颈部Ⅲ、Ⅳ区和Ⅵ区，而甲状腺上极来源的肿瘤则多转移至Ⅱ区、Ⅲ区[5,8,22-23]。
因为甲状腺良、恶性结节的临床处理方式不同，对患者生存质量的影响差异显著，涉及的医疗费用差别巨大。因此，甲状腺结节风险评估中最重要的是良、恶性的鉴别[1]。
虽然甲状腺结节的某些超声特征是恶性肿瘤的可靠预测指标[24]，但是这些指标具有不同的敏感度和特异度。不幸的是，没有一个标准足以有效地排除或检测恶性肿瘤[25-26]。此外，在一些超声模式的评估和报告中，观察者之间存在很大差异[27]。因而促使了报告超声特征的标准化系统也就是风险分层系统的发展[10]。
这些国内外甲状腺结节相关风险分层指南的制定与不断改进的的目的是：①形成集成到一套标准词汇和图文的单一系统，一个标准化报告和图表；②寻求一个更简单的评分系统，以采用尽可能少的标准评估结节的恶性风险[10]。其临床意义在于：①评估甲状腺结节的恶性风险程度，提高其术前诊断、分期及预后评价的准确性，为临床对甲状腺恶性肿瘤的早期诊断、早期治疗提供可操作的、简便有效的诊疗依据；②降低不必要的穿刺及手术治疗比例，使患者减少不必要的焦虑和恐慌；③对甲状腺影像报告的描写术语进行规范，统一诊断标准，降低诊断中主观因素的干扰，并为临床处理提出相应的推荐意见，便于影像科医师与临床医师的沟通；④方便多中心研究的开展，便于之间的经验交流，有利于研究数据的统计[28]。
上述指南对甲状腺结节分类方式各异，导致各分类标准所对应的恶性风险程度有所差异，各指南所采取的管理策略也不尽相同。其不同点在于：①BTA、ETA、KSThR、CATO和NHC分类系统中纳入了“甲状腺内无明显占位性病变”这一“阴性发现”，而AACE/ACE/AME/ACE/AME、ATA和ACR则仅针对超声检查已发现的结节进行了分类；②NHC指南的TI-RADS依据结节恶性超声特征的数量进行分类，ACR指南的TI-RADS对结节各个超声特征的分值进行累加并按照结节的总得分进行分类，CATO指南的TI-RADS和BTA、ETA及KSThR的指南则依据结节的不同恶性风险模式进行分类；③BTA指南中对分类为U3～U5的结节行FNA但未提及行FNA的阈值，CATO指南对于高度可疑恶性结节行FNA的阈值是0.5 cm，而其他指南为1.0 cm。
上述国内外机构关于甲状腺结节诊治指南中分类系统繁多，管理策略不尽相同，各具优缺点。如AACE/ACE/AME指南[6]及ACR指南特异度较高，降低了非必需的甲状腺结节活检率，但其敏感度较低；BTA指南[6]及ATA指南的敏感度相对较高[29-31]，但ATA指南没能涵盖所有恶性风险模式，无法对所有甲状腺结节进行分类，高回声伴微钙化的结节无法参照ATA指南风险评估系统进行分类。仅NHC指南将甲状腺弥漫性病变分类为TI-RADS 0类，评估其恶性风险为0，其他指南均未将其纳入分类系统进行分析。
总之，超声在成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌恶性风险评估及颈部淋巴结的转移风险评估过程中发挥着重要的作用，有利于良性结节的随访、监测等。了解并掌握最新的指南动态对于超声诊断的规范化和诊断水平的提高至关重要。
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