膀胱癌是目前较为常见的恶性肿瘤，其在中国男性肿瘤发病率中居第6位，在泌尿生殖系统中发病率居首位[1]。目前经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumors，TUR-Bt)已经成为治疗非浸润性膀胱癌的首选手术方式[2]而广泛应用于临床，但越来越多的临床实践与研究表明，TRU-Bt的并发症发生率越来越高，尤其是诱发闭孔神经反射及膀胱穿孔，造成严重的不良后果，给临床治疗安全带来极大的隐患[3]。闭孔神经反射是指TUR-Bt过程中切割电流刺激闭孔神经，诱发下肢肌肉痉挛性收缩导致下肢快速内收、内旋，极易形成膀胱穿孔，损伤膀胱外重要组织，是TUR-Bt的严重并发症。如何减少闭孔神经反射及膀胱穿孔是诸多学者研究的目标，通过深度麻醉及肌肉松弛药物，或闭孔神经阻滞等措施，可以在一定程度上减轻闭孔神经反射的发生率及强度[4]，但更加有效、更加易于操作及更加全面减少TUR-Bt并发症的方式仍有待研究。本研究通过在肿瘤基底注射2%盐酸利多卡因稀释液形成黏膜下水肿，增加肿瘤基底膀胱黏膜及肌层的厚度，同时阻断切割电流传导的方式，在完成TUR-Bt的前提下，减少并发症的发生，提高手术安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年9月—2018年12月在河北医科大学第二医院泌尿外科行手术治疗的膀胱癌患者23例。其中男性17例，女性6例；年龄47～81岁，平均(68.2±7.6)岁；肿瘤直径1～4.5 cm，平均(2.7±0.9) cm；病程1周～3个月，平均1.7个月。
1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①经膀胱镜证实的膀胱尿路上皮癌患者；②肿瘤呈菜花样生长；③肿瘤未侵犯膀胱颈及尿道；④无严重基础性疾病患者。排除标准：①膀胱良性肿瘤患者；②对利多卡因过敏患者；③肿瘤呈苔藓样生长；④尿道狭窄无法行TUR-Bt患者。
1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者取截石位，经尿道置入电切镜，进入膀胱观察肿瘤位置、数目及形态，分辨双侧输尿管口，观察膀胱颈及后尿道有无肿瘤侵犯，通过操作孔置入注射针，于肿瘤基底旁1 cm处穿刺进入膀胱黏膜，2%盐酸利多卡因以1∶1比例生理盐水稀释后，以局部浸润的方式，通过注射针注入膀胱黏膜下，形成黏膜下水肿，逐步扩大水肿面积及深度，使肿瘤基底形成火山丘样凸向膀胱内，置入电切环切除膀胱肿瘤瘤体，并切除膀胱基底，以显露膀胱深肌层为标准，冲洗收集标本后，创面充分止血，留置尿管持续冲洗，手术结束。
图1 手术过程
A.使用注射针于膀胱黏膜下注入利多卡因；B.肿瘤基底膀胱黏膜形成水肿，呈火山丘样凸向膀胱内；C.电切切除肿瘤及基底组织达膀胱深肌层；D.创面止血，可见创面光滑，膀胱无穿孔
Figure 1 Operation process
1.4 术后处理 术后6 h后进水，12 h后进食，持续膀胱冲洗24 h后拔除尿管，按疗程行膀胱灌注，3个月后复查膀胱镜。
1.5 观察指标 记录所有患者手术时间、手术出血量、切面平整程度、有无膀胱穿孔、闭孔神经反射出现情况及术后病理情况。
2 结 果
2.1 手术结果 23例患者均顺利完成手术，平均手术时间(38.8±15.6) min，平均出血量(5.4±4.3) mL，切缘光滑呈类圆形创面，闭孔神经反射出现率8.7%(2/23)，无膀胱穿孔发生。术后病理：23例患者均为尿路上皮癌，无肿瘤基底阳性。
2.2 随访结果 术后24 h内均膀胱灌注，拔除尿管，术后恢复良好，平均住院时间4 d。术后3个月复查无复发患者，术后6个月复查复发1例(4.3%)。
3 讨 论
3.1 目前TUR-Bt的应用现状及存在问题 近年来，随着空气污染、吸烟以及体检普及等原因，膀胱癌发病率越来越高，在世界范围内每年新诊断膀胱癌例数40～50万，尤其以发展中国家居多[5]。TUR-Bt作为早期膀胱癌治疗的重要手段，最早于1931年即有过相关报道[6]，TUR-Bt和其衍生出来的多种经尿道手术方法已经成为目前临床广泛应用的方式[7-8]。但TUR-Bt的手术并发症发生率较高，TUR-Bt总并发症发生率为8.1%，疼痛或痉挛(3.0%)、尿潴留(2.8%)和感染(2.1%)为前3位，膀胱穿孔发生率为0.5%[9]，尽管膀胱穿孔相对较少，但因闭孔神经反射导致的不可控性膀胱穿孔造成的后果最为严重，临床中应想尽一切办法避免此类情况发生[10]。笔者曾经接收过1例在外院行TUR-Bt因闭孔神经反射导致膀胱穿孔后损伤乙状结肠的案例，引发了较为严重的后果。其次，目前各级医院行TUR-Bt的标准不一，各种不规范性逐渐暴露出来，对手术适应证的把握、术中细节的处理等均需要进一步提高，如切除过程中膀胱过于充盈，导致膀胱壁较薄，很容易切透膀胱壁形成膀胱穿孔。对于二次电切适应证的把握仍有欠缺，以致许多需要二次电切的患者未能及时有效地进行治疗[11]。总之，虽然TUR-Bt已经普及了多年，但是统一的操作标准及诊治规范仍有待进一步完善，尤其在基层医院TUR-Bt的水平仍需进一步提高。
3.2 TUR-Bt中的闭孔神经反射及预防措施 闭孔神经是脊神经之一，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆，支配大腿的内收肌群和闭孔外肌。当强力的切割电流刺激闭孔神经走形区时，电流刺激神经传导，可触发大腿内侧肌肉剧烈强制性收缩，突然的冲击性力量极易导致正在工作的电切刀头穿出膀胱壁，损伤周围组织，严重者会损伤盆腔内大血管或肠道，造成严重并发症[12]。自TUR-Bt大规模开展以来，就有诸多学者研究多种方式减轻减弱其发生。通过闭孔神经阻滞可以一定程度上减轻其发生率，Meta分析结果显示，闭孔神经阻滞可以使闭孔神经反射发生率减少15%[13]。通过气管插管全身麻醉加肌肉松弛药物也可以有效降低闭孔神经反射发生率[14]。也有学者探索了在肿瘤基底部注射灭菌水减轻闭孔神经反射，取得了一定的效果[15]。对于靠近前壁的较大肿瘤，还可以通过可控模式下切透膀胱，再应用腹腔镜缝合的方式[16]。随着对闭孔神经反射引起的并发症越来越重视，诸多学者均在研究避免或者减轻闭孔神经反射的方法，尽管可以起到一定的作用，但目前并无确切的方法能够完全避免闭孔神经反射。
3.3 激光在膀胱肿瘤切除术中的应用 目前各种激光设备已经广泛应用于临床，被越来越多地用于替代TUR-Bt。相较于等离子电切，激光的手术并发症明显减少[17]，这种观点已经得到临床的证实，并为广大学者所接受，尤其是激光通过热能量的作用起到切割作用，没有电流，故在避免刺激闭孔神经中具有显著的作用[18]，同时激光的能量呈线性输出，可控性强，能量输出呈点状，操作精确，能够有效避免过多切除膀胱壁而形成穿孔[19]。此外，激光的止血效果良好，局部形成的高能量环境能够有效避免术后出血的发生。激光设备目前主要有钬激光、铥激光、1 470 nm激光、绿激光等，但无论哪种激光设备，均价格昂贵，虽然其可以非常有效地减轻闭孔神经反射及膀胱穿孔，但医院成本较高，在广大基层医院甚至地市级医院大范围普及还有一定的距离[20]。现阶段TUR-Bt在国内仍然是早期膀胱癌治疗的主要手术方式，故研究如何在TUR-Bt中减少及避免闭孔神经反射仍然具有重要的意义。
本研究应用2%盐酸利多卡因1∶1稀释后注入肿瘤基底形成人工黏膜下及肌肉组织间水肿，形成一个局部电传导迟滞状态，同时水肿的黏膜及肌肉组织增加了膀胱壁的厚度，起到了减轻甚至避免膀胱穿孔的可能性。盐酸利多卡因可以有效阻滞神经电信号传导，减少电流对闭孔神经的刺激。本研究有2例患者出现闭孔神经反射，但程度较轻，未出现显著的下肢强烈收缩状况，同时增厚的膀胱黏膜及肌层组织有效地增大了膀胱壁抵抗穿孔的强度，配合熟练地使用电切镜，故未出现膀胱穿孔。此外，膀胱冲洗时压力也是导致膀胱破裂的因素之一，虽然罕见，但不适当的冲洗容易从膀胱壁薄弱处形成破裂[21]，而常规电切后创面膀胱壁薄弱是膀胱冲洗时破裂的高危因素，故通过黏膜下及肌层组织水肿而加强创面膀胱壁的厚度，能够有效减少上述并发症的出现。通过人工黏膜下水肿技术，可以从阻滞神经传导和加厚膀胱壁厚度避免膀胱穿孔以及其他严重并发症的发生。
总之，在TUR-Bt仍然广泛应用的情况下，如何尽可能地减轻其并发症发生率是具有实际意义的。本研究证实通过人工黏膜下注射2%盐酸利多卡因稀释液形成膀胱黏膜及肌层组织水肿，能够有效降低闭孔神经反射及膀胱穿孔发生率。但本研究仍有一些不足，如实际操作中穿刺针的精确控制问题等，希望能够找到更加强力阻滞神经电传导的药物，再通过人工黏膜下水肿技术，进一步降低并发症发生率，以便为TUR-Bt提供更加安全的措施和方案。
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