下肢静脉曲张为外科常见多发病，与下肢静脉系统瓣膜功能不全及血流障碍有关，潜伏期及发病期较长，待患者出现明显异常时多已处于相对严重状态，伴不同程度小腿酸胀、肿胀、溃疡等临床表现，严重危害患者日常工作、学习及生活质量[1-2]。传统手术多采用大隐静脉高位结扎剥脱术治疗，疗效明显，但有手术创伤大、术后并发症多、恢复时间长等缺陷，限制了其临床应用的推广[3]。近年来随着微创手术的普及应用，腔内激光治疗(endovenous laser treatment，EVLT)被逐渐用于临床医学领域[4]。本研究旨在对比EVLT联合大隐静脉高位结扎术与大隐静脉高位结扎剥脱术治疗下肢静脉曲张的临床效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2018年6月我院收治的90例(116肢)下肢静脉曲张患者的临床资料，根据治疗方法将患者分为观察组(采用EVLT联合大隐静脉高位结扎术治疗，48例，61肢)和对照组(采用大隐静脉高位结扎剥脱术治疗，42例，55肢)。观察组男性18例，女性30例；年龄28～77岁，平均(59.25±6.50)岁；病程2～21年，平均(12.08±4.02)年；单侧发病35例，双侧发病13例；临床-病因学-解剖学-病理生理学分级(CEAP分级)[5]：C2～3级25肢，C4～5级31肢，C6级5肢。对照组42例，男性14例，女性28例；年龄25～78岁，平均(58.76±7.10)岁；病程1～20年，平均(11.45±3.84)年；单侧发病30例，双侧发病12例；CEAP分级：C2～3级18肢，C4～5级29肢，C6级8肢。2组性别、年龄、病程、CEAP分级等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①经下肢血管彩色超声检查确诊，具下肢水肿、色素沉着等下肢静脉曲张症状表现；②无手术禁忌证；③患者签署知情同意书。排除标准：①合并下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎等其他疾病；②有下肢血管手术史；③有心肺功能障碍或严重系统性疾病；④妊娠、哺乳期女性。
1.3 手术方法 ①观察组：行连续硬膜外麻醉，采用EVLT联合大隐静脉高位结扎术治疗，患者取平卧位，常规消毒患肢铺无菌作洞巾；术前于体表标记曲张静脉，自股动脉向下作长约3 cm的纵行切口，切开患者皮肤或皮下组织，以卵圆窝为中点顺皮纹切开浅筋膜，用弯止血钳分离和固定大隐静脉主干静脉，然后逐一结扎、切断其主要属支，用16号套管针穿刺患肢内踝大隐静脉，退出针芯，置入超滑导丝，顺行插入5 F导管至大隐静脉主干全程，拔出导丝，置入直径600 μm专用激光光纤，功率12 W，脉冲时间和间隔时间均为1 s，一边发射激光一边以0.5～1.0 cm/s的速度缓慢后退导管和光纤，同时沿大隐静脉走向，在光纤尖端红色灯光闪烁指导下加压，使大隐静脉塌陷闭合；对于大隐静脉属支曲张静脉可行多点穿刺，将激光光纤直接导入进行烧灼。②对照组：采用大隐静脉高位结扎剥脱术治疗，术前准备同观察组处理，除卵圆窝切口外，在内踝前另作长约1 cm切口，切断大隐静脉，对主干大隐静脉结扎处理，对其主要属支结扎切断后进行全段或分段剥脱，作点状小切口暴露并剥脱曲张小静脉。2组术后均用弹力绷带加压包扎1～2周，预防性使用抗生素抗感染2～3 d，术后口服肠溶阿司匹林片(石家庄康力药业有限公司，国药准字H13024364，规格为25 mg/片)，3片/d，连续服用1个月，去除绷带后改穿弹力袜维持6个月。
1.4 观察指标 ①记录并比较2组手术一般情况，包括手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间。②比较2组术后隐神经损伤发生率。③记录并比较2组术后并发症发生率，包括切口愈合不良、发热、皮下血肿、患肢疼痛、踝及足背部水肿等。④术后随访6个月，记录2组溃疡愈合率、色素沉着减退率及曲张复发率。⑤采用慢性静脉功能不全问卷(chronic venous insufficiency questionnaire,CIVIQ)[6]评价患者术后生活质量，内容包括疼痛(4项)、社会活动(3项)、体能(4项)、精神心理(9项)，共20项，每项评分取1～5分，记录总分，评分越高生活质量越好。
1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；计量资料比较采用两独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组手术一般情况比较 观察组手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间均短于或少于对照组(P<0.05)，见表1。
2.2 2组临床疗效比较 2组溃疡愈合率、色素沉着减退率及曲张复发率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 2组术后并发症发生率比较 观察组术后切口愈合不良、皮下血肿及患肢疼痛发生率均明显低于对照组(P<0.05)，2组术后发热、踝和足背部水肿以及隐神经损伤发生率差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。
表1 2组手术一般情况比较
Table 1 Comparison of general conditions of operation between two groups
组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)切口长度(cm)住院时间(d)观察组4850.62±15.6236.48±10.425.20±1.127.10±3.02对照组4270.15±22.3871.44±25.2610.52±3.1012.65±3.86t值4.8478.77811.0987.643P值0.0010.001 0.001 0.001
表2 2组临床疗效比较
Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups (肢体数，%)
组别肢体数溃疡愈合色素沉着减退曲张复发观察组6156(91.80)57(93.44)1(1.64)对照组5549(89.09)51(92.73)1(1.82)χ2值0.2480.046P值0.6190.8301.000*
*Fisher精确概率法
表3 2组术后并发症发生率比较
Table 3 Comparison of incidence rates of postoperative complications between two groups (例数，%)
组别例数切口愈合不良发热皮下血肿患肢疼痛踝和足背部水肿隐神经损伤观察组480(0.00)1(2.08)2(4.17)4(8.33)5(10.42)3(6.25)对照组424(9.52)5(11.90)9(21.43)14(33.33)11(26.19)8(19.05)χ2值6.2218.7503.8133.420P值0.044*0.094*0.0140.003 0.0510.064
*Fisher精确概率法
2.4 2组术后CIVIQ评分比较 观察组术后CIVIQ评分中的疼痛、社会活动、体能、精神心理和总分均高于对照组(P<0.05)，见表4。
表4 2组术后CIVIQ评分比较
Table 4 Comparison of postoperative CIVIQ scores between ttwo groups 
分)
组别例数疼痛社会活动体能精神心理总分观察组4819.02±4.1013.56±2.6419.16±4.0238.94±6.3390.68±6.84对照组4215.27±4.2010.84±2.4516.55±3.8730.72±6.1073.38±6.55t值4.2805.0423.1276.25112.209P值0.0000.0000.0020.0000.000
3 讨 论
下肢静脉曲张在我国发病率较高，以下肢血流回流障碍为主要病理改变，可导致下肢血流淤滞及血液含氧量降低，进一步加重下肢淤血[7]。另外，毛细血管壁通透性增加可导致红细胞渗出，血红蛋白代谢产物含铁血黄素大量沉积于皮下组织，使皮肤逐渐出现色素沉着、瘙痒脱屑、萎缩变硬等营养不良症状，降低患者抵抗力[8]。大隐静脉曲张溃疡多发生在踝关节内外两侧，是病情发展到极为严重阶段的外在表现，此时溃疡较难愈合，且随时间推移溃疡面积逐渐扩大，甚至还会出现气味臭秽等情况[9]。溃疡还可导致瘙痒症状，患者搔抓可导致大隐静脉出血，出血是一种该症较为危险的信号，应及时至医院救治[10]。
传统的大隐静脉高位结扎剥脱术通过高位结扎切断大隐静脉，并分段剥脱其主干及曲张属支，可有效阻断血液反流，减少淤血血管对静脉回流的影响，疗效肯定，术后复发率较低，是既往治疗下肢静脉曲张的经典术式，但其也有一定缺陷，如术中广泛血管剥离导致出血量较多，易引起隐神经损伤等[11-12]。EVLT术是近年来发展速度较快的一种治疗静脉曲张的新型手术，利用腔内射频治疗技术通过光纤周围血红蛋白吸收能量，组织汽化导致下肢大隐静脉主干及其属支静脉壁广泛损伤，对血管内膜蛋白质进行变性处理，使患者静脉壁结构破坏、纤维化，曲张静脉组织闭合，从而起到与手术切除一样的治疗效果，避免了广泛血管剥离损伤，手术创伤较小，仅需在静脉处作微小切口通过针眼技术将激光设备及特殊药物引入血管内即可，术后不留疤，患者痛苦较小，且住院治疗费用更低[13-14]。因此，该技术自诞生以来便受到临床广泛关注，患者接受度高。本研究结果显示，虽然2组术后溃疡愈合率、色素沉着减退率及曲张复发率差异均无统计学意义，但观察组手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间均短于或少于对照组，术后切口愈合不良、皮下血肿及患肢疼痛发生率也明显低于对照组，术后CIVIQ评分明显高于对照组。与崔鹏等[14-15]相关研究类似。表明EVLT联合大隐静脉高位结扎术治疗手术切口更优，可降低静脉内部压力，从而减少术中出血，缩短手术时间，患者术后恢复更快，生活质量更高，术后并发症发生率较低。需要注意的是，EVLT术中激光光纤弯曲不易过大，应仔细操作，防止光纤断裂残留在血管内。本研究有一定局限性，如未对其远期疗效进行长时间、大样本量随访观察，尚有待后续研究进一步探讨。
综上所述，EVLT联合大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张具有微创、疗效好、并发症少等优势，患者术后恢复快和生活质量改善明显，故应用前景广阔，或可取代传统手术。
[1] 甄玲,涂红梅,刘吉羊.下肢静脉曲张术后复发原因及再次手术疗效分析[J].临床和实验医学杂志,2016,15(8):807-810.
[2] 张皓,王鹏,郭兴友.手术联合硬化剂治疗下肢静脉曲张的方案设计及31例应用经验[J].中华普通外科杂志,2016,31(4):277-280.
[3] 廖懿,赵纪春.高位结扎加点式剥脱术治疗原发性大隐静脉曲张的最佳时机[J].中国普外基础与临床杂志,2016,23(2):198-200.
[4] 金一琦,徐国雄,黄剑,等.腔内激光手术治疗大隐静脉曲张的临床疗效[J].中国现代普通外科进展,2016,19(2):122-124.
[5] Mcmaster MJ,Ohtsuka K. The natural history of congenital scoliosis. A study of two hundred and fifty-one patients[J]. J Bone Joint Surg Am,1982,64(8):1128-1147.
[6] 张福先,赵辉.下肢慢性静脉功能不全的评价方式及临床应用[J].中国实用外科杂志,2015,35(12):1267-1271.
[7] 吴英锋,郭建明,高喜翔,等.改良高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张[J].中华普通外科杂志,2016,31(4):271-273.
[8] 李燕,杨彩云,王若,等.弹力袜用于下肢静脉曲张术后患者的治疗研究[J].河北医科大学学报,2016,37(8):920-922，926.
[9] 王藏慧.静脉腔内激光治疗与手术治疗下肢静脉曲张40例近期疗效对比观察[J].陕西医学杂志,2017,46(1):71-72.
[10] 吴英锋,郭建明,高喜翔,等.改良高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张[J].中华普通外科杂志,2016,31(4):271-273.
[11] 李春龙,姚立正,李文会,等.腔内激光闭合术与传统外科手术治疗下肢静脉曲张对比研究[J].介入放射学杂志,2017,26(4):305-308.
[12] 张志华,王肃生,梁刚冀,等.腔内激光闭合联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效及其对患者瘤坏死因子α、白介素6的影响[J].海南医学,2016,27(21):3502-3505.
[13] 郭永川,帅磊渊,许建利.静脉腔内激光消融术在治疗下肢静脉曲张中的临床应用[J].重庆医学,2018,47(6):827-829.
[14] 崔鹏,舒畅,程丹桂,等.腔内激光闭合术和传统手术治疗下肢静脉曲张的临床研究[J].中华生物医学工程杂志,2016,20(1):58-61.
[15] 孙爱军,田鹏.聚桂醇联合手术及腔内激光治疗下肢静脉曲张的临床观察[J].中国药物警戒,2013,10(9):518-519，522.