小儿吉兰-巴雷综合征多为急性起病，一般1～2周内病情发展至高峰，具有较高的病死率。本病临床特点为周围神经急性炎性脱髓鞘，以四肢对称性的麻痹、无力为主要表现，常累及颅神经所支配的肌肉。小儿吉兰-巴雷综合征发病率为(0.6～4.0)/10万，目前认为该病病因与自身免疫或病毒有关，治疗方法主要为激素疗法、血浆置换疗法、免疫球蛋白疗法等。近年来，有学者采用大剂量静脉免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)静脉滴注冲击疗法结合机械通气治疗，取得满意疗效[1]。本研究回顾性分析34例重型吉兰-巴雷综合征患儿临床资料，旨在观察大剂量IVIG静脉滴注联合机械通气治疗小儿吉兰-巴雷综合征的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年5月—2017年5月我院接收的重型吉兰-巴雷综合征患儿34例，男性19例，女性15例，年龄2～14岁，平均(7.6±1.2)岁，患儿均存在呼吸肌麻痹及球麻痹症状，均符合小儿吉兰-巴雷综合征相关诊断标准。
1.2 方法 给予患儿复合维生素、改善微循环药物、神经生长因子等对症治疗，并给予辉瑞制药有限公司生产的注射用甲基强的松龙2 mg·kg-1·d-1(批号：H20130301；规格：40 mg/支)，溶于100 mL 5%葡萄糖溶液中静脉滴注，连续3～5 d，之后改为口服浙江仙琚制药股份有限公司生产的醋酸泼尼松片2 mg·kg-1·d-1(批号：国药准字H33021207；规格：5 mg/片)，用药2周后，逐渐减少剂量直至停用，维持3～4 周。同时给予气管插管机械通气：应用Savina型呼吸机(Drager公司生产)，采用辅助/控制(A/C)呼吸模式，呼吸比1∶1.5～2，吸氧浓度40%～60%，频率16～30次/min，潮气量5～6 mL/kg，呼吸改善后予以同步间歇通气和压力支持通气(SIMV/PSV)，根据血气分析对呼吸机参数进行调节，加强呼吸道管理。患儿在以上基础上给予50 mL IVIG(2.5 g/瓶)，1 g·kg-1·d-1，连续2 d静脉滴注。
1.3 观察指标 ①神经功能以0～10分进行评价[2]，其中0分为正常，10分为死亡，评分越高则表明神经功能越差；应用Dantec Keypoint型肌电诱发电位仪进行肌电图检查，所测值减慢、降低或延长超过正常值3个标准差为异常，观察治疗前后的肌电检查异常率以及正中神经、腓神经、尺神经和胫神经的传导速度变化，用同心圆针电极观察股四头肌、拇短展肌、肱二头肌、胫前肌失神经电位及募集型等。②临床疗效评价[3]：显效为四肢肌力恢复正常、球麻痹症状及呼吸肌麻痹消失；有效为四肢肌力提高1～2级、球麻痹症状及呼吸肌麻痹基本消失或显著改善；无效为呼吸困难，痛、温、触觉及深感觉减退，四肢肌力0～1级。以显效、有效为临床有效。③观察临床症状恢复时间及ICU住院时间、抗生素使用时间、呼吸机使用时间，以及ICU病死率。
1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件处理数据。计量资料比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 治疗前后神经功能评分和运动神经传导速度比较 治疗后，患儿神经功能临床评分较治疗前明显降低，正中神经、腓神经、尺神经及胫神经传导速度较治疗前明显增加(P<0.05),见表1。
2.2 肌电检查情况以及失神经电位和运单位电位募集型 治疗前死亡1例，余33例肌电检查均异常，治疗后生存的33例的肌电检查异常率为0，差异有统计学意义(χ2=26.023，P<0.05)。33例患儿常规肌电图检查肌肉共318块，治疗后失神经电位较治疗前有明显变化(P<0.05)；治疗后运单位电位募集型较治疗前单纯型和病理电静息型明显减少、干扰波减少和完全干扰型明显增多(P<0.05)。表2，3。
表1 治疗前后神经功能评分和运动神经传导速度比较
Table 1 Comparison of nerve function score and motor nerve conduction velocity
检测时间神经功能评分(分)正中神经(m/s)腓神经(m/s)尺神经(m/s)胫神经(m/s)治疗前6.28±1.3234.12±7.8133.81±6.7225.61±5.4137.51±5.65治疗后0.92±0.2240.21±5.2240.05±6.3130.12±4.3941.26±5.33t值23.3553.7803.9473.7752.815P值0.0000.0000.0000.0000.007
表2 治疗前后失神经电位的变化
Table 2 Changes of denervation potential before and after treatment (n=318，肌肉数，%)
检测时间失神经电位(正锐波或纤颤波)-++++++～++++治疗前30(9.4) 64(20.2)104(32.7)120(37.7)治疗后78(24.5)100(31.4)70(22.0)70(22.0)U值6.808P值0.000
表3 治疗前后运单位电位募集型的变化
Table 3 Change of unit potential collection before and after treatment (n=318，肌肉数，%)
检测时间单纯型病理电静息干扰波减少完全干扰治疗前106(33.3)92(28.9)72(22.7)48(15.1)治疗后66(20.7)42(13.2)116(36.5)94(29.6)χ2值12.75123.63714.61919.185P值0.0000.0000.0000.000
2.3 临床症状恢复时间 患儿四肢无力(7.01±2.21) d、肌张力恢复(5.96±1.02) d、呼吸肌麻痹(3.72±1.02) d、腱反射恢复(7.52±2.22) d、四肢疼痛(8.31±2.25) d、感觉障碍(7.11±1.34) d。
2.4 治疗情况及病死率 ICU住院时间(10.1±2.5) d，患儿抗生素使用时间为(9.1±2.2) d，呼吸机使用时间(6.5±1.2) d。治疗后，有1例患儿无自主呼吸，撤机困难，家长放弃治疗，最终死亡。
2.5 不良反应情况 治疗期间，部分患儿有颜面潮红、发热等不良反应，温度低于38 ℃，经温水擦浴后缓解，有个别患儿在输注免疫球蛋白后出现心悸、恶心等现象，滴速调慢后症状消失。
3 讨 论
吉兰-巴雷综合征在临床上以儿童多见，急性或亚急性发病，一般认为与自身免疫或病毒有关，主要累及脊神经根及周围神经，以神经根和周围神经的脱髓鞘改变及小血管炎性细胞浸润为典型病理特点，主要表现为对称性四肢弛缓性瘫痪，部分伴有感觉障碍，严重者可出现呼吸肌麻痹致呼吸衰竭危及患儿生命。目前认为在吉兰-巴雷综合征的发生发展中，免疫反应起着至关重要的作用，包括体液免疫和细胞免疫[4-8]。静脉注射免疫球蛋白是临床上公认的比较有效的治疗方法[9-11]，其所包含的IgG抗体能抗病毒、细菌或其他病原体，IgG的Fab段与毒素或免疫复合物中的抗原结合，减少自身免疫复合物的识别与清除，阻碍自身抗体产生，保护细胞免受损伤；IgG的Fc段可对靶细胞Fc受体进行封闭，阻断抗原刺激和自身免疫反应，维持免疫系统对自身成分的耐受，使机体保持免疫稳态；对循环中的抗体具有中和作用，抑制白细胞免疫反应及炎性细胞的产生等[12-13]。免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节等作用，早期应用能阻碍自身抗体产生，防止免疫系统攻击自身组织，并可以清除体内自体反应性T细胞，使疾病周期缩短，治愈率显著提高。李娟等[14]研究表明，IVIC可中和各种细菌产物及内、外毒素，刺激血清中抗生素和调理素的活性，平衡抗炎与促炎因子，提高患儿存活率。此外，及时应用呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅，避免呼吸衰竭，也是抢救成功的关键。在对患儿进行呼吸机辅助呼吸期间，若患儿无发绀，无躁动不安，胸廓对称起伏，生命体征平稳，表明无人机对抗现象，提示人工辅助呼吸良好。对重型吉兰-巴雷综合征患儿应尽早使用机械通气，以避免呼吸骤停导致脑缺氧的发生。使用人工呼吸机时，首先使用A/C模式，待患儿呼吸改善后可将模式改为SIMV/PSV，停机使用压力支持通气，这对呼吸肌的锻炼有积极意义[15]。
杨小涛等[16]研究显示，采取机械通气联合免疫球蛋白治疗，能显著缩短抗生素使用时间、呼吸机使用时间。赵秀梅等[17]研究显示对吉兰-巴雷综合征患儿采取免疫球蛋白治疗，临床症状明显改善。本研究结果显示，采取免疫球蛋白冲击疗法与机械通气联合治疗小儿重型吉兰-巴雷综合征， 神经功能临床评分较较治疗前明显降低，正中神经、腓神经、尺神经及胫神经的传导速度较治疗前明显增加，治疗后肌电图检查好转。表明采取免疫球蛋白冲击疗法与机械通气联合治疗小儿吉兰-巴雷综合征能有效改善神经功能，减轻神经损伤，缩短病程，促进临床症状改善，缩短呼吸机使用时间，减轻患儿痛苦，与文献报道的结论一致[18-22]。此外，治疗后，患儿肌电图异常率较治疗前明显降低，表明采取免疫球蛋白冲击疗法与机械通气联合治疗小儿重型吉兰-巴雷综合征能明显改善神经损害。治疗期间，部分患儿有颜面潮红、发热等不良反应，温度低于38℃，经温水擦浴后缓解，个别患儿在输注免疫球蛋白后出现心悸、恶心等现象，滴速减慢后症状消失，无其他严重不良反应发生，可见该治疗方案的安全性尚可[23-24]。
综上所述，采取机械通气联合免疫球蛋白治疗小儿重型吉兰-巴雷综合征患儿，临床效果明显，能有效缩短病程，改善神经损伤，故具有临床推广价值。
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