MRI在不同类型前置胎盘的影像特点及对剖宫术后大出血、母儿结局的预测价值分析

前置胎盘是指胎盘植入位置处于子宫下段，包括颈管开口处或其邻近位置。前置胎盘以孕晚期无痛性出血为主要临床表现，能够造成植入性胎盘、失血性休克、产后出血等并发症，严重威胁产妇和胎儿生命健康[1]。目前，前置胎盘的检查方法主要为超声检查[2]，但是超声检查容易受到孕妇体型、胎盘附着位置等因素的影响，从而影响诊断[3]。磁共振成像(magnetic resonace imaging，MRI)是利用氢原子核的自选运动进行成像，能够对液体、脂肪组织、肌肉组织、骨组织等进行良好成像[4]。与超声检查相比，MRI检查分辨率更高而且受影响因素较小[5]。本研究旨在探讨MRI在不同类型前置胎盘的影像特点及对剖宫术后大出血、母儿结局的预测价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月—2018年8月我院收治的前置胎盘者95例，年龄20～44岁，平均(32.27±7.78)岁；孕周27～38周，平均(34.27±2.36)周；孕次1～5次，平均(3.62±0.53)次；初产妇28例，经产妇67例，平均产次(1.82±0.91)次；有流产史72例，有既往剖宫产史47例。均符合《前置胎盘的临床诊断与处理指南》中前置胎盘的诊断标准及分型标准。

1.2 MRI检查剖宫产术前均进行MRI检查，应用Achieva 3.0 TX超导型磁共振扫描仪，16通道相控阵体部线圈。受检者检查时充盈膀胱,保持仰卧位，耻骨联合下缘到双侧髂前上棘为成像的扫描范围，之后对其进行矢状面T1WI扫描和子宫横断面、冠状面和矢状面的T2WI扫描。MRI扫面范围自子宫底上2 cm处至耻骨联合。T1WI扫描序列为屏气下快速自旋回波序列，参数设置：TE为14.00 ms，TR为832.00 ms，扫描矩阵256×256，扫描层厚5 mm，扫描时间2.5 min。T2WI扫描序列：平衡式稳态自由进动序列(TR为3.6 ms，TE为1.78 ms，偏转角90 °，扫描层厚8 mm，扫描时间15～20 s)和单次激发快速回旋波序列(TR为7500.00 ms，TE为100.00 ms，偏转角90 °，时间10～15 s)。

1.3 临床诊断与MRI影像分析 MRI影像由2名放射科主治医师分别阅片，双方结论一致时出具检查结果，双方结论不一致时进行讨论得出统一检查结果。临床诊断参照《前置胎盘的临床诊断与处理指南》的诊断标准和分型标准[6]，以剖宫产手术观察的胎盘下缘与子宫颈内口之间的位置关系进行分型：①完全性前置胎盘，胎盘下缘完全覆盖产妇子宫颈内口；②部分性前置胎盘，胎盘组织边缘进入子宫颈口内，但未完全覆盖；③边缘性前置胎盘，胎盘组织下缘到达孕妇子宫颈口，但未侵及子宫颈内口。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；危险因素确定采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果与MRI结果比较 95例经剖宫产证实均为前置胎盘，其中完全性前置胎盘53例，部分性前置胎盘18例，边缘性前置胎盘24例。MRI检查结果：完全性前置胎盘51例，部分性前置胎盘18例，边缘性前置胎盘26例。MRI共误诊4例，其中2例完全性前置胎盘被误诊为部分性前置胎盘，2例部分性前置胎盘被误诊为边缘性前置胎盘，MRI诊断前置胎盘分型的准确率为95.8%(91/95)。手术结果与MRI结果差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 前置胎盘MRI影像学特征完全性前置胎盘：MRI影像中可见胎儿，子宫体明显增大，可见胎盘组织覆盖于子宫颈内口；部分前置胎盘：可见胎盘组织下缘覆盖但未完全覆盖子宫颈内口；边缘性前置胎盘：MRI可见胎盘边缘临近子宫颈内口，但未进入子宫颈内口。

2.3 不同类型前置胎盘妊娠结局完全性前置胎患者产后出血发生率和子宫切除率高于边缘性前置胎盘者(P<0.05)；不同类型前置胎盘的胎盘粘连发生率、胎盘植入发生率、新生儿死亡率、新生儿窒息率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 出血组和非出血组观察指标比较将95例前置胎盘者分为出血组32例和非出血组63例，出血组产次≥3次、既往有剖宫产史、有流产史、完全性前置胎盘、有胎盘植入者、子宫肌层变薄者、胎盘深入宫颈者、胎盘信号不均匀者比例均高于非出血组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.5 Logistic回归分析以产后出血为因变量，以产次(<3次=0，≥3次=1)、既往剖宫产史(否=0，是=1)、完全性前置胎盘(否=0，是=1)、胎盘植入(否=0，是=1)、子宫肌层变薄(否=0，是=1)、胎盘深入宫颈(否=0，是=1)、胎盘信号不均(否=0，是=1)为自变量进行多元Logisitic回归分析，结果显示既往剖宫产史、完全性前置胎盘、胎盘植入、子宫肌层变薄是影响前置胎盘者剖宫产术后产后出血的危险因素，见表4。

3 讨论

胎盘是为胎儿提供能量与母体之间进行物质交换的器官，由胎儿部分的羊膜、叶状绒毛膜以及母体部分的底蜕膜构成[7]。怀孕期间胎盘可以附着于子宫的任意位置，当胎盘附着位置位于子宫下段，主要为宫颈口开口处或其邻近位置时称之为前置胎盘。前置胎盘是临床中引起产后出血常见的原因，可造成孕妇失血性休克，甚至引起产妇死亡。另外，前置胎盘会影响胎儿的宫内生长，容易造成胎儿缺氧、早产或死亡。根据胎盘边缘与宫颈内口的位置可将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘[8]。早期明确前置胎盘诊断对预防前置胎盘的并发症、减少其对产妇和胎儿的危害具有重要意义。

目前，临床中前置胎盘的诊断主要依靠临床症状以及超声检查。虽然超声检查能够提高前置胎盘诊断的准确率，但是其容易受到膀胱充盈过度、产妇腹部脂肪、胎儿位置等影响导致误诊[9]。MRI检查成像清晰，对软组织检查具有较高的分辨率。MRI应用于产科检查能够清楚显示胎盘、宫颈、胎儿等组织。尤其对于是否合并胎盘植入，MRI检查具有明显优势[10]。MRI影像中胎盘表现为中间厚边缘薄的片状结构，通过MRI检查能够清晰显示胎盘与宫颈的位置[11]。本研究95例中有91例MRI前置胎盘分型与剖宫产手术结果相符，准确率为95.8%。4例误诊中，有2例完全性胎盘诊断为部分前置前置胎盘，2例部分前置胎盘诊断为边缘性前置胎盘，出现误差的主要原因为胎盘边缘与宫颈口距离误差导致。

本研究对不同前置胎盘者母婴结局进行比较，结果显示完全性前置胎盘者产后出血发生率、子宫切除率较高，而不同类型前置胎盘者胎盘粘连发生率、胎盘植入发生率、新生儿死亡率、新生儿窒息率差异均无统计学意义(P>0.05)。主要原因为完全性前置胎盘位置较低，宫颈口完全被胎盘组织覆盖。子宫颈内口主要为结缔组织，肌肉组织较少，收缩能力弱，故发生出血时不易止血，需进行子宫切除预防产后出血[12]。

对于前置胎盘者而言，采用剖宫产能够降低产后出血的发生，降低前置胎盘并发症。但是临床中仍有部分前置胎盘者剖宫产后仍出现产后出血[13]。为探讨引起前置胎盘者剖宫产术后出血的高危因素，本研究对前置胎盘者临床资料及MRI影像学特征进行了分析，将单因素分析差异有统计学意义的影响因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示既往剖宫产史、完全性前置胎盘、胎盘植入、子宫肌层变薄是影响前置胎盘者剖宫产术后出血的危险因素。

剖宫产手术造成产后出血主要与其能够对子宫内膜和子宫肌层造成破坏有关[14]。剖宫产手术破坏了子宫的完整性，而切口处形成的瘢痕组织填充后弹性较差、血供异常。瘢痕组织内异常的新生血管容易引起子宫蜕膜的发育异常。当受精卵着床于子宫瘢痕处时会引起胎盘发育异常。瘢痕组织由于缺乏肌肉组织，故血管不易收缩，影响子宫血窦关闭，造成产后出血[15]。完全性前置胎盘者胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，但由于子宫颈内口处肌层薄弱，胎盘绒毛组织容易穿透子宫颈内口肌层，形成胎盘植入。胎盘植入能够引起胎盘与子宫内壁联系紧密，产后胎盘不易剥脱，容易影响子宫的收缩功能，导致子宫血窦不能关闭，引起产后出血[16]。在MRI影像中表现为子宫肌层变薄、胎盘突入宫颈、胎盘信号不均匀等是胎盘植入典型的影响特征[17]。对于前置胎盘剖宫产后出血者可采取局部缝合结扎、填塞止血等进行处理，但对于合并胎盘植入尤其是胎盘植入范围较广者应积极进行子宫切除[18]。

由于引起产后出血的原因较多，而本研究主要关注于胎盘因素对产后出血的影响，纳入影响因素较少，且本研究产后出血者样本量较少，故研究结果可能具有一定局限性。

综上所述，应用MRI进行前置胎盘检查成像清晰、准确率较高。前置胎盘者中既往剖宫产史、完全性前置胎盘、胎盘植入、子宫肌层变薄是引起前置胎盘剖宫产后出血的高危因素，故临床中应对此提高警惕。

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MRI在不同类型前置胎盘的影像特点及对剖宫术后大出血、母儿结局的预测价值分析

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Imaging characteristics of MRI in different types of placenta previa and its predictive value for major hemorrhage after cesarean section and maternal and child outcomes

2 结果

3 讨论