随着医疗水平的发展，慢性肾病患者的生存时间明显延长，腹膜透析作为一种重要的肾脏替代方式，在尿毒症患者的治疗中发挥着日益重要的作用[1]。置管术是腹膜透析的第一步，虽然其切口小，手术时间短，但是普遍反映手术操作过程中疼痛明显，腹腔内牵拉感难以忍受，影响手术效果，增加心理负担[2]。单纯基础麻醉是腹膜透析置管手术中最常用的麻醉方法，由于患者肾脏功能较差，往往存在苏醒延迟、苏醒质量较差等问题[3]。电针镇痛已经被临床所证实，在针刺辅助麻醉下可以完成多种手术，如在针刺手部的合谷、内关穴的条件下行颈部甲状腺切除术、全喉切除术等[4]。虽然针刺辅助麻醉应用各种手术的研究多有报道[5]，但目前尚无针刺辅助麻醉应用于腹膜透析置管手术的研究。本研究比较针刺复合基础麻醉与单纯基础麻醉应用于腹膜透析置管手术中的麻醉效果，旨在探讨针刺复合基础麻醉应用于腹膜透析置管手术的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年12月—2017年9月就诊于沧州市中心医院肾脏内科的终末期肾病患者69例。采用随机数字表法分为针刺复合基础麻醉组(AA组)31例，男性14例，女性17例，年龄40～75岁，平均(57.4±7.4)岁，体重(63.2±7.4) kg，收缩压(145.6±8.5) mmHg，舒张压(79.5±6.3) mmHg，血红蛋白(78.4±8.8) g/L，肌酐(798.2±82.0) μmol/L；单纯基础麻醉组(BA组)38例，男性20例，女性18例，年龄41～74岁，平均(56.3±9.5)岁，体重(62.3±6.4) kg，收缩压(146.0±10.6) mmHg，舒张压(82.2±8.5) mmHg，血红蛋白(82.5±10.7) g/L，肌酐(807.7±78.8) μmol/L。2组性别、年龄、体重、血压和肌酐差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经沧州中心医院伦理委员会审查并批准；所有患者均知情同意。
1.2 入选标准和排除标准 入选标准：①年龄≥18岁；②拟首次行腹膜透析置管术者。排除标准：①既往长期服用镇痛药物病史；②腹部大手术史；③颅脑损伤、智力障碍；④慢性阻塞性肺疾病、严重肝功能损害等。
1.3 方法 手术开始前20 min，2组均给予静脉泵注0.3 μg/kg右美托咪定镇静，AA组开启穴位电刺激仪，于双侧内关穴及三阴交穴进针2～3 cm并行电刺激(频率为10～20 Hz，HANS穴位神经刺激仪，中国)，以患者产生酸、麻、胀、重感觉为宜[5]，BA组只开启穴位电刺激仪处于待机状态(假操作组)。手术开始后将AA组频率调整为2～5 Hz，连续波至术毕，BA组不变。2组常规局部逐层浸润麻醉，在手术开始至腹透管置放期间，如疼痛VAS评分大于5分，可给予静脉注射芬太尼1 μg/kg作为补救措施(总量不超过5 μg/kg)。如使用芬太尼总量达5 μg/kg后VAS评分大于5分者，则改为全身麻醉完成手术。围手术期疼痛评估采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)，询问并记录2组手术切皮时、牵拉及切开腹膜时、建立皮下隧道时、缝皮时、术后2 h、术后12 h及术后24 h的VAS评分，如患者在上述时期安静入睡，则认为VAS评分为0分。记录术中芬太尼的追加量。记录手术医生对麻醉效果的满意度：不满意(包括改换全身麻醉者)；基本满意。记录术中转全麻情况及麻醉与手术相关不良反应：皮肤瘙痒、恶心呕吐、便秘、术后意识障碍等。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验及重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组手术相关结局指标比较 2组术中VAS评分在手术切皮开始逐渐增高至缝皮时降低， 2组术后VAS评分逐渐降低，2组术中、术后VAS评分在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；AA组追加镇痛药芬太尼总剂量明显少于BA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组手术相关结局指标比较
Table 1 Comparison of surgical outcome indicators between two groups
组别 例数术中VAS评分(分)手术切皮牵拉及切开腹膜打皮下隧道缝皮AA组312.93±1.253.80±1.213.90±1.182.10±0.96BA组384.47±1.805.33±1.426.03±1.183.63±0.89组间F值=17.650 P值=0.000时点间F值=15.431 P值=0.000组间·时点间F值=16.532 P值=0.000组别 例数术后VAS评分术后2 h术后12 h术后24 h芬太尼用量(μg)AA组311.73±0.690.61±0.750.33±0.4380.5±18.8BA组382.97±0.710.67±0.810.38±0.46156.8±11.5组间F值=4.082 P值=0.034t值=20.724时点间F值=6.661 P值=0.000P值=0.000组间·时点间F值=5.150 P值=0.016
2.2 2组手术医师满意度和转全身麻醉率比较 与BA组比较，AA组手术医师满意度高，转全身麻醉率较低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组手术医师满意度和转全身麻醉率比较
Table 2 Comparison of satisfaction and conversion rate ofgeneral anesthesia between two groups of surgeons (例数，%)
组别例数手术医师满意度基本满意不满意转全身麻醉AA组3127(87.09)4(12.91)1(3.23) BA组3824(63.16)14(36.84)8(21.06)χ2值5.0743.341P值0.0240.048
2.3 2组不良反应发生率比较 AA组术后不良反应(皮肤瘙痒、恶心呕吐、便秘)发生率低于BA组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2组均无穿透腹膜、腹腔脏器损伤、术后意识障碍等并发症。
表3 2组不良反应发生率比较
Table 3 Comparison of incidence of adversereactions between two groups (例数，%)
组别例数皮肤瘙痒恶心呕吐便秘合计AA组310(0.0) 2(6.7) 1(3.3) 3(9.68)BA组384(13.3)9(30.0)7(23.3)20(52.63)χ2值14.175P值0.000
3 讨 论
针刺理疗是祖国传统中医理论的瑰宝，刺激相应穴位具有一定镇痛作用，可用于各类外科手术中[6]。有研究表明，针刺既能刺激内源性阿片肽的释放，还可以激活其他镇痛机制，如针刺可以通过调节丘脑-边缘系统而缓解疼痛[7-8]。针灸镇痛是在针刺作用下，由机体内部神经、体液酶等多因素共同作用的结果，是致痛和镇痛2个方面复杂的动态整合过程[9]。目前，针刺麻醉在围手术期的应用已经取得了一定的临床成绩，同时针刺麻醉在作用特点及原理方面已取得了不少科学的认识，针刺麻醉安全性高、不良反应少，在临床应用有其独到之处[10]。在中医理论里，内关穴属手厥阴心包经，是清心、安神、止呕之要穴；三阴交是足三阴经的交汇穴，可通经活络、行气活血而止痛，针刺三阴交对于缓解腹部小手术的腹痛有明显效果[5]。
本研究结果显示，与单纯基础麻醉相比较，针刺内关穴及三阴交穴复合基础麻醉在腹膜透析置管术中具有更良好的镇痛镇静效果，针刺复合基础麻醉能减少术中阿片类镇痛药使用量。与相关研究相符[7]。研究显示，电针刺激能直接激动肌肉中的Ⅰ型和Ⅱ型传入神经纤维，神经冲动经此类纤维传至脊索的前外侧束，刺激脑啡呔和强啡呔释放，在突触前间隙阻止神经冲动的传递，阻滞疼痛信号经脊髓丘脑束向上传导[11-12]。而在围手术期阿片类药物用量减少，无形中减少了阿片类镇痛的不良反应，降低了并发症的发生率，可使肾功能严重障碍的尿毒症患者受益。
本研究单纯基础麻醉组中有21.06%的患者由于无法忍受疼痛转换为全身麻醉完成手术，而针刺复合基础麻醉组转全身麻醉率明显低于单纯基础麻醉组；腹膜透析置管术中，针刺复合基础麻醉组在手术切皮时、牵拉及切开腹膜时、建立皮下隧道时和缝皮时VAS评分明显较低，这种差异性直接造成术中有比较低的转全身麻醉率，手术相关不良反应发生率低，这可能会降低手术过程中的风险，对于尿毒症患者围手术期会更加安全、有效，使手术医生对麻醉效果更加满意，也能在一定程度上为患者降低医疗负担。表明针刺复合基础麻醉在腹膜透析管的置入操作中更加安全有效。在围手术期，针刺麻醉的应用简单易行，可操作性强，术后恢复较好，不良反应较小。有研究表明，针刺麻醉能促进机体基础代谢，有增强网状内皮系统机能的功效；有助于提高机体内环境的稳定性，从而提高手术麻醉安全性，加速机体康复[13]。
在电针镇痛中，输出频率的选取对镇痛效果尤为重要，较科学的方法应是刺激初选用高频电刺激，刺激一段对间(15～30 min)后转为低频电刺激，这样既能达到较强的即时镇痛，又能取得持久的镇痛及停针后效应[14-15]，具有一定程度的术后镇痛作用。腹膜透析置管术疼痛主要发生于术后24 h内，虽然本研究针刺复合基础麻醉组术后2 h内VAS评分低于单纯基础麻醉组，但2组在术后12 h及24 h VAS评分无明显差别，故针刺复合基础麻醉是否具有短时间的术后镇痛作用尚需加大样本进行探讨。
本研究表明腹膜透析置管术中采用针刺复合基础麻醉较单纯基础麻醉安全、有效。本研究为单中心、小样本研究，其针刺辅助麻醉的穴位选取及针刺参数能否更加优化，尚待有多中心、大样本的研究验证。但本研究可为今后的相关研究提供一定参考和指导。
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