近年来，我国剖宫产率呈逐年升高趋势，术后切口及宫缩疼痛则是影响产妇产后恢复的重要因素[1]。因此，给予剖宫产孕产妇有效的镇痛干预非常重要。目前，静脉自控镇痛是临床常用的术后镇痛方式，也可应用于剖宫产中，但镇痛药物的选择尚未统一[2]。吗啡为常用阿片受体激动剂，具有较强的镇静、镇痛作用，但大剂量使用可抑制呼吸系统，且胃肠道不良反应发生率较高，影响术后恢复[3]。而羟考酮是一种半合成阿片类药物，具有与吗啡相似的镇痛效果，但胃肠道不良反应及呼吸抑制现象均较为少见，为一种新型且安全性较高的镇痛药物[4]。基于此，本研究回顾性分析我院68例行腰-硬联合麻醉剖宫产孕产妇临床资料，对比羟考酮与吗啡对其术后镇痛的效果及安全性，旨在为临床控制剖宫产术后疼痛提供参考依据，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2017年11月—2018年10月我院68例行腰-硬联合麻醉剖宫产孕产妇临床资料，根据其术后镇痛方式分为2组。羟考酮组36例，年龄21～33岁，平均(27.15±3.21)岁；孕周37～41周，平均(39.25±1.05)周；手术时间32～49 min，平均(40.59±5.11) min；美国麻醉师协会(American Society Of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级21例，Ⅱ级15例。吗啡组32例，年龄20～32岁，平均(26.84±3.32)岁；孕周37～41周，平均(39.47±1.02)周；手术时间32～48 min，平均(40.10±5.34)min；ASA分级Ⅰ级20例，Ⅱ级12例。2组孕产妇年龄、孕周、手术时间、ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：行择期剖宫产者；ASA分级 Ⅰ～Ⅱ级者；育龄期孕产妇；妊娠≥37周且胎儿发育正常者；临床资料完整者。排除标准：伴心、肝、肾等重要器官功能不全者；合并妊娠高血压、糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥等影响母婴结局疾病者；乳房发育缺陷者；凝血功能障碍者；阿片类药物长期使用史者；相关药物过敏者。
1.3 方法 2组均在术前禁饮禁食6 h，给予腰-硬联合麻醉：取左侧卧位，在腰2～腰3间隙穿刺，穿刺成功后，于蛛网膜下腔注入浓度为0.75%布比卡因(上海朝晖药业有限公司，规格为5 mL/37.5 mg，批准文号为H20056442)1～1.2 mL；指导孕产妇平卧，调节氧流量5 L/min，并调节麻醉平面在胸8左右，术中不使用静脉镇痛镇静药物。羟考酮组术毕连接静脉自控镇痛泵：羟考酮(中国萌蒂制药，规格为1 mL/10 mg，批准文号为J20130142)30 mg+托烷司琼3 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，设置背景输注速度为2 mL/h，自控镇痛剂量0.5 mL，锁定时间15 min，共使用48 h。吗啡组在术毕连接静脉自控镇痛泵：将羟考酮更换为吗啡(沈阳第一制药有限公司，规格为1 mL/10 mg，批准文号为H21022436)30 mg，其他与羟考酮组相同。
1.4 观察指标 ①术后6 h(T1)、术后12 h(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)[5]评估2组术后疼痛程度，量表总分0～10分，分数越高，疼痛程度越严重。②术后各时点血清皮质醇(cortisol, Cor)：采用化学发光法(试剂由德国罗氏公司生产)检测2组血清Cor水平。③术后各时点血清泌乳素(prolactin,PRL)：采用化学发光法(试剂由德国罗氏公司生产)检测2组血清PRL水平。④术后镇痛不良反应发生情况：记录2组术后恶性、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡等镇痛不良反应发生情况。
1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验或校正χ2检验；计量资料比较采用重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组术后各时点疼痛评分、Cor水平和PRL水平比较 2组术后各时点VAS评分和Cor水平均呈逐渐下降趋势，但羟考酮组术后各时点VAS评分和Cor水平均低于吗啡组，2组PRL水平均呈先降低再升高，2组VAS评分、Cor水平和PRL水平在组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 2组术后镇痛不良反应发生情况比较 羟考酮组术后镇痛不良反应总发生率明显低于吗啡组(P<0.05)，见表2。
表1 2组术后各时间点VAS评分、Cor水平和PRL水平比较
Table 1 Comparisonof VAS scores,Cor levels and PRL levels at each time point after operation between two groups
组别 例数VAS评分(分)T1T2T3T4羟考酮组 362.24±0.392.04±0.351.76±0.321.41±0.29吗啡组 322.69±0.422.51±0.412.24±0.381.77±0.32组间 F值=18.421 P值=0.000时点间 F值=14.231 P值=0.000组间·时点间F值=22.447 P值=0.000组别 例数Cor水平(mg/L)T1T2T3T4羟考酮组 3628.75±4.2225.41±4.1723.15±3.8920.12±3.54吗啡组 3231.42±4.5628.36±4.2425.91±4.1222.24±3.76组间 F值=15.745 P值=0.000时点间 F值=17.327 P值=0.000组间·时点间F值=19.173 P值=0.000组别 例数PRL水平(μg/L)T1T2T3T4羟考酮组 36335.21±47.21312.69±40.55385.72±45.11441.39±48.76吗啡组 32311.49±42.16289.75±41.82361.24±43.67416.55±45.31组间 F值=12.214 P值=0.000时点间 F值=14.519 P值=0.000组间·时点间F值=16.215 P值=0.000
表2 2组镇痛不良反应发生率比较
Table 2 Comparison of incidence rate of adverse reactions between two groups (例数，%)
组别例数恶性呕吐皮肤瘙痒嗜睡合计羟考酮组362(5.56) 1(2.78)1(2.78)1(2.78)5(13.89)吗啡组 325(15.63)3(9.37)2(6.25)2(6.25)12(37.50)χ2值0.9300.4070.0110.0115.037P值0.3350.5240.9170.9170.025
3 讨 论
剖宫产可避免孕产妇经历胎儿经阴道分娩的剧烈疼痛，但术后切口疼痛仍然难以承受，且为促进子宫恢复，剖宫产术后也常规使用缩宫素，产生内在、间断性宫缩痛，造成孕产妇术后疼痛进一步增加[6]。故临床常利用静脉自控镇痛泵减轻孕产妇产后疼痛。吗啡是一种单纯μ受体激动剂，在剖宫产术后镇痛中较为常用，而羟考酮是一种新型阿片μ、κ受体激动剂，有学者也对此提出，羟考酮可发挥其阿片类双受体激动效应，获得较强的内脏镇痛作用[7]。但羟考酮是一种新型镇痛药物，相关研究报道较少。对此，本研究就羟考酮与吗啡对剖宫产术后镇痛效果展开分析，以评估羟考酮的应用价值及安全性，为临床术后镇痛提供新思路。
本研究2组VAS评分均随术后时间的延长而逐渐降低，提示吗啡和羟考酮均有良好的镇痛效果，具有一定的临床价值[8]；羟考酮组术后各时间点VAS评分均低于吗啡组，分析其原因可能与羟考酮既能激动μ受体、抑制伤害性躯体疼痛，也能激动κ受体、减轻内脏性疼痛，以同时缓解手术切口及宫缩疼痛有关[9]。另据文献报道，μ受体激动可兴奋延髓催吐化学感受区，造成恶心、呕吐等不良反应；κ受体则对胃肠道反应影响较小，且κ受体激活具有一定抗瘙痒作用[10]。本研究羟考酮组术后镇痛不良反应总发生率明显低于吗啡组。推测此结果由以下3个因素共同作用引起：①羟考酮的镇痛效果可通过同时激动μ、κ受体产生，避免大量μ受体激动造成的胃肠道反应[11]；②羟考酮可作用于κ受体，防止瘙痒出现[12]；③羟考酮具有较强的镇痛效果，能减少药物使用剂量，减少嗜睡等中枢神经系统不良反应[13]。但也有学者提出，羟考酮能引起剂量依赖性呼吸抑制，在临床应用中需严格控制使用剂量[14]。虽然本研究中未出现呼吸抑制等严重不良反应，但在临床实际工作中应严格控制羟考酮及吗啡用量，避免出现不良事件。
本研究2组血清Cor水平随术后时间的延长而
逐渐降低，说明随着手术疼痛的减轻，机体应激反应呈下降趋势，可为孕产妇术后恢复创造良好环境[15]；而羟考酮组术后各时点间血清Cor水平均低于吗啡组，表明羟考酮可发挥其较强的镇痛作用，减轻孕产妇术后生理压力，缓解应激反应，有利于孕产妇产后恢复。有研究发现，剖宫产术后疼痛等因素可引起一系列神经内分泌反应，影响PRL分泌，造成泌乳延迟或减少[16]。而本研究2组术后各时点间血清PRL水平比较均先降低再升高，考虑与术后早期孕产妇疼痛严重，使其神经内分泌反应加剧，抑制PRL的合成及分泌，引起术后早期血清PRL水平降低，但随着疼痛程度的减轻，神经内分泌反应调节恢复正常，PRL的合成及分泌也恢复正常有关[17]；且羟考酮组术后各时点间血清PRL水平均高于吗啡组，提示羟考酮还能利用其较强的镇痛作用，在减轻机体应激反应的同时，缓解手术创伤对内分泌系统的影响，从而改善剖宫产术后泌乳功能，保证新生儿获得充足的母乳[18]。
综上所述，腰-硬联合麻醉剖宫产孕产妇术后应用羟考酮镇痛效果优于吗啡，且不良反应少，并能缓解应激反应，改善术后泌乳功能，临床应用价值较高。
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