腓骨近端截骨术结合几丁糖关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎近期效果观察

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是关节外科门诊常见的慢性关节疾病，50%以上门诊膝关节疼痛患者是骨关节炎，是一种累及软骨、软骨下骨，并伴有滑膜增生以及周围继发骨质和软组织改变的退行性疾病，中老年女性发病率较高，以关节疼痛、僵硬、活动受限、有声响及功能降低为主要表现，前期多以内侧间室退行性病变为主，可严重影响患者日常生活能力[1]。以往统计表明，在我国老年人群中，患KOA人群呈现逐年升高趋势，随着人口老龄化的日渐加重，KOA已经成为严重影响老年人生活质量及生活能力的最常见的关节疾病，给其家人及社会均带来极大负担[2]。既往多采用药物治疗KOA，但效果往往不能令人满意。对于经非手术治疗无效者可行手术治疗，以往临床常见的术式有膝关节单髁置换、胫骨截骨矫形、关节镜下清理术、骨软骨或软骨细胞移植术及全膝置换等。由于上述术式存在费用高、创伤大、疗效不稳定、并发症多及风险大等问题，不易被患者接受。而腓骨近端截骨术是近2年新兴起的一种手术技术[3]。近年来，不断有学者提出膝关节不均匀沉降理论，并对该类骨关节炎患者进行腓骨近端截骨术结合关节腔内药物治疗，取得满意疗效，大大减轻了患者疼痛，推迟了患者关节置换时间[4]。本研究旨在观察采用腓骨近端截骨术及结合几丁糖关节腔内治疗KOA的效果，对比2种治疗方法的功能评分、患者满意度及并发症发生情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年2月—2017年2月我院收治的KOA患者126例，患者均以膝关节内侧疼痛为主，患膝活动不同程度受限，患肢X线检查显示膝关节周围存在骨质增生及不同程度的膝内侧间室病变。将患者按照随机法分为对照组70例和观察组56例，2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

本研究经医院医学伦理委员会批准通过；患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准纳入标准：①符合KOA的诊断标准[5]；②经各种非手术治疗无效且以膝内侧局限性疼痛明显，尤其行走负重时疼痛明显加重；③膝关节查体主要为内侧局部明显压痛，功能正常或伸直屈曲受限；④X线示膝内侧间室狭窄为主，外侧间室未见异常，或存在轻度内翻畸形。排除标准：①膝关节呈外翻畸形，导致外侧间隙退变明显，以膝外侧疼痛为主者；②膝外侧间室狭窄明显，全膝关节疼痛或仅仅外侧局部疼痛，或伴有外翻畸形者；③患有急慢性风湿、类风湿或化脓性关节炎者；④局部皮肤有红肿炎症者；⑤难以随访者。

1.3 术前准备术前所有患者行双下肢全长及患膝负重X线及检查，并进行膝关节西安大略麦克马斯特大学(The Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)评分量表评分、疼痛视觉模拟评分法(Visual Analog Scale,VAS)评分及KSS评分。

1.4.1 对照组对照组采用腓骨近端截骨手术治疗。患肢消毒铺单，2%利多卡因局部浸润麻醉，于患侧腓骨中上1/3处切一长约5 cm切口，逐层切开皮下组织，到达深筋膜，沿腓骨肌与比目鱼肌之间间隙进入，直至显露腓骨，向两端剥离骨膜，以骨翘保护腓骨周围软组织，并用摆锯小心截断腓骨，并截取长1.5～2.0 cm腓骨块，仔细止血后以骨蜡封堵两侧截骨断端，清点纱布无误后生理盐水冲洗，逐层缝合皮肤，以无菌敷料包扎伤口。术后小腿全长用弹力绷带包扎，以促进静脉回流，防止患肢肿胀及下肢静脉血栓形成等[6]。

1.4.2 观察组观察组在对照组腓骨近端截骨术的基础上再给予几丁糖关节腔内注射治疗。腓骨近端截骨术方式同对照组。于术后次日待患者一般状况良好、局部伤口无红肿渗出等并发症后，仔细消毒患膝，于患侧关节内注入2 mL医用几丁糖(石家庄亿生堂医用品有限公司生产)，以后每2周注射1次，并连续患膝注射6次。

1.4.3 术后功能锻炼术后即刻进行足踝功能锻炼及股四头肌等长收缩，48 h后辅助下地部分负重行走，但需减少活动，并接受医师康复指导，1周后逐渐增加活动量，术后14 d拆线，3个月内禁止患肢超负荷负重及剧烈活动。

1.5 随访所有患者均于术后3个月进行复诊，拍摄双下肢全长及患膝应力位X线片，并再次行患膝WOMAC评分量表评分、VAS评分及KSS评分，观察是否存在术后并发症，询问患者满意度。评定标准：WOMAC评分量表评分越高表示KOA 症状越重，包括肢体疼痛不适分值(0～20分)、患肢僵硬分值(0～8分)和患肢活动度分值(0～68分)[7-8]；VAS评分分为患者尚可坚持的轻度疼痛(1～3分)、影响睡眠的中度疼痛(4～6分)、难以忍受的强烈疼痛(7～10分)[9]；KSS评分以100分为满分，分为优(85～100分)、良(70～84分)、可(60～69分)、差(<60分)[10]。患者对治疗满意度的评定：满意(疼痛基本完全缓解，活动不受限)；基本满意(疼痛显著缓解，日常生活无影响)；不满意(疼痛缓解不明显或未缓解，影响日常生活)[11]。满意度(%)=(满意例数+基本满意例数)×100%。

1.6 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标 2组手术时间(30±5) min，术中平均出血为(10±4) mL。所有患者手术过程顺利，手术切口均Ⅰ期愈合，无红肿渗出、伤口感染、出血、神经损伤等情况发生。

2.2 2组治疗前后WOMAC评分量表评分、VAS评分及KSS评分比较治疗前，2组WOMAC评分量表评分、VAS评分及KSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组WOMAC评分量表评分、VAS评分均低于治疗前，KSS评分高于治疗前，观察组WOMAC评分量表评分、VAS评分均低于对照组，KSS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者满意度比较患者均获得随访，随访时间2～12个月，平均(5.6±1.2)个月。观察组患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 2组围术期不良反应发生情况比较术后观察组中出现足趾背侧麻木1例(考虑术中损伤腓浅神经)，对照组出现足趾背侧麻木3例，3～6个月后恢复正常，2组均未发生术后伤口红肿渗出、感染等并发症。2组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.632，P=0.426)。

3 讨论

KOA是一种以软骨退行性改变为主的慢性疾病，其具体病因迄今为止尚不完全清楚，常伴有周围肌肉痉挛、关节滑膜炎性改变及周围软骨骨质增生。多数观点认为，关节炎改变后期，由于膝内滑膜循环障碍和滑膜细胞炎性因子大量形成，又反过来促使膝软骨进一步退化，形成恶性循环，待退变达到一定程度后，膝关节为适应该变化，其内侧间室为主的负重区边缘骨密度逐步增加，并逐渐形成骨质增生，而膝关节外侧间室的非负重区进而发生骨质疏松，这使得滑膜增生与骨质增生互为因果，进一步加重膝关节退变，并同时改变了膝关节原有的平衡[12-13]。同样，另一部分研究者通过进一步探究，KOA患者若前叉韧带保持完整，则膝关节骨与软骨侵蚀主要发生在前内侧，而后侧软骨完好无损，在病变发展过程中，若前叉韧带损伤，则病变逐步累及内侧后方，逐步出现膝内翻，并导致膝关节内外两侧应力分布不均，再次加重患者KOA[14]。但其内在具体发生机制尚不清楚。

Yang等[15]对110例腓骨部分截骨临床研究及相关生物力学研究发现，膝关节因内外侧骨质结构不同而随年龄变化出现膝关节不均匀沉降，通过腓骨截骨而消除患者不适症状，并同时改变下肢力线即可有力证明膝关节不均匀沉降的理论。吴忠建[16]分析了KOA的病因，认为该病的发生除与年龄、膝关节盘状软骨退变相关外，还与解剖因素关联密切，由于膝关节内侧以松质骨为主，膝关节外侧以皮质骨为主，致使膝关节应力集中于内侧，导致胫骨平台内侧松质骨沉降，关节间隙改变，从而进一步加重患者膝关节退变。

近年来，腓骨单纯截骨因其简单有效逐步成为研究热点，其用于治疗以膝内侧间室病变为主的患者的确效果尤为显著[17-18]，并且术后逐步改善膝内翻，促进软组织再平衡，而其应用于膝外侧间室病变为主的患者疗效不满意。治疗KOA的方法众多，应根据患者不同状况以及患者需求选择不同治疗方式，以产生最符合个体的治疗效果[19]。腓骨截骨术多选择后外侧入路，多在患侧腓骨头下6～8 cm处作4～5 cm切口，截取约2 cm长腓骨段，术后即可下地功能锻炼，具有微创、费用低、并发症少等优点，患者易于接受。本研究2组手术时间为(30±5) min，术中出血为(10±4) mL，所有患者手术过程顺利，患肢切口均Ⅰ期愈合。

目前，对于通过腓骨近端截骨术减轻膝关节疼痛的原理尚不完全清楚，多数学者认为腓骨截骨改变膝关节外侧结构，使得外侧软组织紧张状态得以缓解，重新促使软组织再平衡，截骨也导致下肢力线改变，改善膝内翻，使膝内侧间室负重向膝外侧间室转移，减轻膝关节内侧间室应力，内侧间室骨质增生减慢，减轻膝内侧疼痛的同时也为膝内侧间室软骨自我修复提供了条件[20]。

单一任何一种治疗均存在一定局限性，联合多种治疗方式往往取得更为显著效果[21]，通过单纯腓骨截骨尽管从力学角度改变膝关节并减轻疼痛，但却无法阻止其余关节间室的退变、减少关节炎性介质的侵入及防止关节粘连。医用几丁糖作为一种高分子化合物——聚氨基葡萄糖被广泛应用于临床。Hua等[22]通过动物研究发现，应用几丁糖并未出现排斥反应，仅在应用2周后出现轻微炎细胞浸润，具有良好的生物相容性，对于组织修复有积极作用。刘世清等[23]通过关节腔内注射不同剂量几丁糖的动物实验证实，几丁糖通过降低软骨基质金属蛋白酶mRNA的表达阻止关节软骨进一步退变；另外，几丁糖可抑制滑膜炎炎性因子及氧自由基的形成及释放，具有很好的抗炎作用。由于几丁糖具有良好的生物黏弹性及组织润滑性，可有效缓冲关节运动对关节软骨的压力，且在关节内对关节软骨有效隔离，形成保护屏障，从而阻止有害因子等物质对关节软骨侵入和防止关节粘连[24-25]。

腓骨近端截骨术治疗KOA，术式简单，风险相对较低，术后并发症较少，常见并发症为一过性腓总神经及腓浅神经牵拉、术后出血、术后患肢憋胀无力等，多数通过药物治疗、休息、功能锻炼等可逐步恢复[26]。本研究观察组出现足趾背侧麻木症状1例，对照组出现足趾背侧麻木症状3例，3～6个月后均恢复正常。

本研究结果显示，治疗后2组WOMAC评分量表评分、VAS评分均低于治疗前，KSS评分高于治疗前，观察组WOMAC评分量表评分、VAS评分均低于对照组，KSS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。腓骨近端截骨术结合几丁糖关节腔注射治疗KOA患者，能改善膝关节力学结构，增加关节内黏弹性及润滑，阻止炎性介质释放，防止关节粘连，从而有效缓解患者不适症状，改善患肢功能。

综上所述，KOA联合治疗方案优于单一治疗方式，对于KOA患者尽可能采取个体化阶梯治疗策略，争取保膝治疗。本研究不足之处在于样本量较小、随访时间较短，尚有待大样本量、长时间随访进一步探讨。

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腓骨近端截骨术结合几丁糖关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎近期效果观察

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论