阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是临床常见的一种慢性疾病，即在夜间睡眠过程中反复出现上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度降低、睡眠质量降低、白天嗜睡等症状。最主要的临床表现是睡眠打鼾、声音强度强弱不等，重者可严重影响周围人的休息及睡眠。最近研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者颈动脉内膜斑块的检出率明显高于正常人群[1-2]。说明阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与颈动脉内膜斑块形成有密切关系，提示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续或间断低氧血症可能是造成颈动脉内膜斑块形成的因素之一，但两者之间具体的关系尚不明确。本研究旨在通过多普勒超声检查不同低血氧饱和度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者颈动脉内膜斑块的检出情况，分析阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者低血氧饱和度与颈动脉内膜斑块形成的关系，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年6月在河北医科大学第一医院耳鼻喉科确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征行多平面手术患者97例(观察组)，临床多表现为白天嗜睡、睡眠打鼾、憋醒、身体倦怠、注意力不易集中、记忆力减退、学习能力降低等，无其他基础疾病，既往无手术病史；其中男性79例，女性18例，年龄32～66岁，中位年龄51岁。根据最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)及血氧饱和度<90%占整个记录时间的百分比(the per-centage of the total recorded time spent below 90%oxygen saturation,TS90%)将患者分为轻度低氧组(LSaO2>85%～90%，TS90%>5%～10%)15例，中度低氧组(LSaO2>65%～85%，TS90%>10%～25%)33例，重度低氧组(LSaO2≤65%，TS90%>25%)49例。另选取同期我院健康查体中心查体，通过睡眠相关调查问卷和ESS相关量表排除阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征以及发作性睡病、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征等相关疾病的健康人群68例(对照组)，男性57例，女性11例，年龄32～66岁，中位年龄50岁，LSaO2>90%，TS90%≤5%。
本研究经医院伦理委员会批准通过；患者或家属均签署知情同意书。
1.2 选择标准 诊断与纳入标准：根据2002年杭州阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断标准[3]，患者睡眠时打鼾、反复呼吸暂停，常伴有白天嗜睡、注意力不集中、情绪障碍等症状或合并高血压、缺血性心脏病或脑卒中、2型糖尿病等；每夜7 h睡眠过程中，应用多导睡眠仪(polysomnography, PSG)监测呼吸紊乱指数(apnea hyponea index，AHI)≥5次/h，呼吸暂停和低通气以阻塞性为主；查体存在上呼吸道、鼻部、咽部及舌根部位狭窄。排除标准：①年龄<32岁或>66岁；②患有严重高血压、心脏病、肺部疾病、肝功能不全及严重精神类疾病；③1周内服用过降脂药、镇静药及抗组胺药等影响睡眠的药物；④有全身激素替代治疗病史；⑤有呼吸机辅助正压通气治疗史及悬雍垂腭咽成形术手术史者。
1.3 方法
1.3.1 低氧指标监测 患者均应用PSG(TA4000 Gould,U S A)和(或)Watch-PAT检测系统及随机携带的睡眠数据分析软件，监测AHI、LSaO2、TS90%、氧减指数(oxygen de-saturation index,ODI)、最大氧减时间、最长氧减时间等。监测时间为晚10：00 至次晨7：00，睡眠时间均超过7 h。原始数据自动分析后, 全部经人工核实修正。
1.3.2 颈动脉超声检查 所有受试者应用美国 GE 公司 Vivid 7型彩色多普勒超声成像系统，10 MHz线阵探头。取仰卧位，充分暴露颈前部，头略向后仰，并略偏向左侧。取右侧颈总动脉窦部下1 cm处测量舒张末期后壁腔-膜界面至中-外膜界面间的距离，测量时避开斑块，超声检测由专人负责。IMT<1.0 mm为正常，IMT 1.0～1.2 mm为内膜增厚，>1.2 mm为斑块形成。超声下根据形态及回声特点，斑块可分为低回声脂质性软斑、中等回声富含胶原组织的纤维性扁平斑块、强回声伴声影的钙化性硬斑块、回声强弱不等的溃疡性混合型斑块。
1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用F检验和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验；相关性采用Pearson相关分析。 P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 4组血氧指标比较 轻度低氧组AHI、TS90%、ODI、最大氧减时间和最长氧减时间大于或长于对照组，LSaO2小于对照组(P<0.05)；中度低氧组AHI、TS90%、ODI、最大氧减时间和最长氧减时间大于或长于对照组和轻度低氧组，LSaO2小于对照组和轻度低氧组(P<0.05)；重度低氧组AHI、TS90%、ODI、最大氧减时间和最长氧减时间大于或长于对照组、轻度低氧组和中度低氧组，LSaO2小于对照组、轻度低氧组和中度低氧组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 4组血氧指标比较 
组别例数AHI(次/h)LSaO2(%)TS90%(%)ODI(次/h)最大氧减时间(s)最长氧减时间(s)对照组 681.79±1.4288.56±7.880.25±0.486.87±3.997.98±2.9932.87±12.77轻度低氧组1510.78±4.09*78.77±6.87*3.20±1.89*21.88±13.66*15.87±4.99*51.87±11.69*中度低氧组3329.01±5.78*#76.97±8.69*#8.78±6.98*#34.98±12.78*#18.66±6.98*#62.66±16.87*#重度低氧组4963.09±15.88*#△65.88±10.86*#△33.66±19.56*#△64.65±15.67*#△30.10±7.76*#△73.65±16.12*#△F值439.97461.47190.953251.185139.45780.360P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000
*P值<0.05与对照组比较 #P值<0.05与轻度低氧组比较 △P值<0.05与中度低氧组比较(SNK-q检验)
2.2 颈动脉内膜斑块检出率比较 对照组检出颈动脉内膜斑块12例(17.6%)，轻度低氧组检出颈动脉内膜斑块3例(20.0%)，中度低氧组检出颈动脉内膜斑块22例(66.6%)，重度低氧组检出颈动脉内膜斑块36例(73.5%)，中度低氧组和重度低氧组颈动脉内膜斑块检出率明显高于对照组和轻度低氧组，差异有统计学意义(χ2=46.765，P=0.000)。
2.3 相关性分析 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者颈动脉内膜斑块形成与AHI、TS90%、ODI、最大氧减时间、最长氧减时间呈正相关，与LSaO2呈负相关(P<0.05)，见表2。
表2 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者颈动脉内膜斑块形成与低血氧指标的相关性
相关指标颈动脉内膜斑块r值P值AHI 0.838<0.01LSaO2-0.687<0.01TS90%0.826<0.01ODI0.803<0.01最大氧减时间0.737<0.01最长氧减时间0.657<0.01
3 讨 论
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是以睡眠时反复出现上呼吸道阻塞导致间歇性缺氧和高碳酸血症的一种睡眠障碍性疾病[4]，指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度降低、睡眠质量降低、白天嗜睡等病状。主要原因有鼻腔阻塞性病变(鼻中隔偏曲、鼻腔各种急慢性炎症、鼻息肉、鼻腔内肿块、鼻腔异物等)和口咽阻塞性病变(扁桃体肿大或肥大、舌体肥大、舌扁桃体肥大、咽侧壁塌陷、软腭松弛、软腭肥厚至咽腔狭窄)。近年来，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发病率呈逐年升高趋势，国内流行病学调查发现多个地区阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发病率高达3%～5%，个别地区甚至达到9.6%[5]。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最主要的病理生理机制为慢性间歇性缺氧，是一种严重危害人类健康的慢性睡眠呼吸障碍性疾病。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征具有潜在的危险性，是多种疾病的危险因素，越来越受到多学科的重视。研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者高血压比正常人高1.17倍，顽固性高血压患者中70%～80%有鼾症[6]；冠心病比正常人高1.26倍，合并鼾症的冠心病患者5年病死率比无鼾症患者高62%[7]；糖尿病比正常人高1.37倍，糖尿病患者中鼾症患病率大于23%[8]；脑血管病比正常人高1.16倍，脑卒中(致死性的心律失常及心肌梗死)患者中50%～70%有鼾症[9-11]；鼾症患者的消化性溃疡发生率是正常人的2.4倍；约有10%患者可出现性欲减退，甚至阳痿。另有研究显示，鼾症与呼吸系统疾病、慢性肾病、癌症及全身的免疫力密切相关[12-13]。
颈动脉内膜斑块是颈动脉粥样硬化的表现，好发于颈总动脉分叉处，斑块增大致颈动脉管径狭窄可引起脑动脉供血不足，斑块脱落形成栓子，导致颅内动脉栓塞，是引起缺血性脑卒中的重要因素之一。颈动脉内膜斑块形成的始动原因之一是动脉内膜局部微小损伤，引起血小板及其他一些血液成分局部聚集，进而造成局部斑块的形成[14]。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者颈动脉内膜斑块的检出率明显高于正常人群，说明阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与颈动脉内膜斑块形成的关系密切，提示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者鼾声造成的局部震动可能引起颈动脉内膜局部小损伤，进而形成颈动脉内膜斑块，但两者之间具体的关系尚不明确。
多普勒超声检查是目前首选的无创性颈动脉检查手段，广泛应用于颈动脉硬化病变的筛查及随访，不仅可以显示斑块的部位、大小、管腔狭窄部位和严重程度，还能进行血流动力学测定，并可对斑块进行形态学评价。彩色多普勒超声通过检测颈动脉内中膜厚度确定是否有动脉粥样硬化斑块形成[15]。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者低氧血症导致颈动脉粥样硬化的可能机制主要有:①低氧血症增加了巨噬细胞脂质负荷,加速脂质进入平滑肌细胞,从而形成泡沫细胞[16]，内皮细胞更易受自由基的损伤，并使视觉诱发电位、转移因子、热休克蛋白表达增加,从而促进阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者动脉粥样硬化进展[17]，同时交感神经活性升高和血压波动可导致内皮功能受损[18]；②患者夜间上气道阻力增高,白天交感紧张性增高而副交感紧张降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度兴奋也会导致冠状动脉粥样硬化、心肌梗死、收缩性心力衰竭等[14]；③启动氧化应激，自由基、血浆脂质过氧化反应使血中腺苷、尿中尿酸水平升高，血管内皮生长因子、促红细胞生成素、内皮素1、炎性因子和黏附分子等增加，这些均刺激血压升高，促进动脉粥样硬化发展；④交感神经活性及血压升高，其机制为化学反射和压力反射障碍,心血管变异性改变,内皮素引起的血管收缩及内皮功能失调，从而导致心血管系统功能障碍[12]。推测阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者睡眠时血氧饱和度越低，机体反复及间断性缺氧程度越严重，进而激活机体内低氧相关氧自由基等活性成分越明显，交感神经系统越活跃，患者形成颈动脉内膜斑块的风险越高。
本研究对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者颈动脉内膜斑块形成与患者低氧血症的关系作了初步探讨，结果显示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者反复及间断性低氧是造成患者颈动脉内膜斑块形成的因素之一，低氧血症程度越严重，形成颈动脉内膜斑块的风险越高。
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