信任是“相信、信赖”，文献中表述为“相信某人并对其托付某事，且怀有期待”。在特定的医疗情境中，患者的信任可定义为“诊疗过程中患者在自我利益预期的心理基础上，通过感知医务人员以及医疗机构的专业能力、诚实和善意而形成的依赖医务人员、医院的意愿[1]”。在护理实践中，信任是一切治疗关系的基础，是护患关系的基本要素；与患者建立信任关系，是护士实现角色职能的前提条件[2]。因此，采取有效可行的措施获取患者的信任是十分迫切的工作，需要通过护士采取积极行为实现[3]。需要注意的是，对护士行为的感知是主观层面的[4-5]，护士和患者双方往往对彼此之间护患信任的程度存在感知上的不同和差距，护士觉得一切均好的同时患者很可能已经对护士产生不满和质疑。因此，从患者的视角出发评价和分析护士的行为，探讨患者对护士信任的问题更具实际意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用便利抽样方法选择2017年3月15日—7月30日河北省石家庄市4所三甲医院住院患者1 100例进行问卷调查，最后纳入研究分析的数据集包含1 012例患者，问卷有效率为92%。入选标准：①入住内、外科普通病房者；②住院时间≥5 d；③年龄≥18周岁；④意识清楚，具备独自判断力；⑤自愿参加调查。排除标准：①存在认知障碍、语言不通、情绪不稳定、疼痛等，不能或不便沟通者；②病情严重不能填写调查表者。其中男性577例(57.0%)，女性435例(43.0%)；年龄18～95岁，平均(56.48±16.44)岁；入住外科病房429例(42.4%)，内科病房583例(57.6%)；居住地在县、市554例(54.7%)，乡、村458例(45.3%)；公职人员195例(19.3%)，企业职工271例(26.8%)，农民434例(42.9%)，其他职业112例(11.0%)；城镇职工医保431例(42.6%)，城镇居民医保89例(8.8%)，新型农村合作医疗447例(44.2%)，自费45例(4.4%)；大专及以上学历283例(28.0%)，初、高中文化307例(30.3%)，小学文化及以下422例(41.7%)；家庭人均月收入<2 000元531例(52.5%)，2 000～3 999元347例(34.3%)，≥4 000元134例(13.2%)。
1.2 方法 使用“护患关系信任度量表”[6]，对住院患者进行调查。该量表由患者对护士的护理行为进行评定。量表共41个条目，内容包含信任概念的5个方面：一贯性(11项)、对知识和技术的确信(7项)、尊重(11项)、安心感(7项)、对未来的信心(5项)。其中正性项目31个，负性项目10个。评分有4个等级：4分为完全同意，3分为基本同意，2分为部分同意，1分为不同意。负性项目采取反序记分，即1分记4分，2分记3分，以此类推。各项目累加得到量表总分(41～164分)，得分越高表明信任度越高。黄哲梅等[7]对量表进行信效度分析，该量表折半信度为0.85,内部一致性Cronbach′s α系数为0.89,重测信度为0.746。
1.3 统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件分析数据。影响因素确定采用多元线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 护患关系信任度量表总分及维度得分 护患关系信任度量表总分为(138.38±14.22)分，总均分为(3.37±0.34)分。得分最高的维度是知识技术的权威性，得分最低的维度是尊重，见表1。
表1 护患关系信任度量表维度得分 
分)
排序维度平均分1知识技术的权威性3.56±0.412一贯性3.49±0.393对未来的信心3.41±0.524安心感3.34±0.415尊重3.13±0.35
2.2 护患关系信任度量表各条目得分 护患关系信任度量表得分最高和最低的条目，见表2。
表2 护患关系信任度量表分数最高和最低的5项条目得分 分)
排序条目内容 平均分前5项 17拨亮床头指示灯,马上就有人来3.68±0.57 222对护士的指导,我信得过3.67±0.51 314护士讲话通情达理3.66±0.52 436对护士的护理我放心3.65±0.51 51护士承诺要办的事,一般全能办到3.64±0.53后5项 133护士从不解释,所以将要有什么事情发生,我全不知道1.60±0.85 238觉得护士的照料像对待小孩一样1.88±0.87 335即使做了不该做的事,护士也不怪2.85±0.96 410我在护士面前很勉强能当一名好患者2.85±1.07 531我正要想什么事的时候,护士常常就到了2.98±0.92
2.3 患者对护士信任程度的多元线性回归分析 以患者对护士信任程度为因变量，以患者性别、年龄、科室，居住地、职业、医保类型、学历、家庭人均月收入为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示患者的职业、 医保类型和家庭人均月收入是患者对护士信任度的影响因素，见表3，4。
表3 变量赋值表
变量赋值说明性别女性=0;男性=1科室外科=0;内科=1居住地市、县=0;乡、村=1年龄分组18～45岁(N1=0,N2=1);>45～60岁(N1=0,N2=0);>60岁(N1=1,N2=0)职业公职人员(Z1=0,Z2=0,Z3=0);企业职工(Z1=1,Z2=0,Z3=0);农民(Z1=0,Z2=1,Z3=0);其他职业(Z1=0,Z2=0,Z3=1)医保类型城镇职工医保(Y1=0,Y2=0,Y3=0);城镇居民医保(Y1=1,Y2=0,Y3=0);新型农村合作医疗(Y1=0,Y2=1,Y3=0);自费(Y1=0,Y2=0,Y3=1)学历大专及以上(X1=0,X2=0);中学(X1=1,X2=0);小学及以下(X1=0,X2=1)家庭人均月收入<2 000元(S1=0,S2=0);2 000～3 999元(S1=1,S2=0);≥4 000元(S1=0,S2=1)
表4 多元线性回归分析结果
影响因素回归系数标准回归系数标准误t值P值职业 企业职工/公职人员-0.091-0.1170.032-2.8080.005 农民/公职人员-0.149-0.2100.048-3.1060.002 其他职业/公职人员-0.119-0.1140.046-2.5910.010
表4 (续)
医保类型 城镇居民医保/城镇职工医保0.0540.0410.0441.2300.219 新型农村合作医疗/城镇职工医保0.1150.1670.0432.6980.007 自费/城镇职工医保-0.049-0.0270.060-0.8150.415家庭人均月收入 2 000～3 999元/<2 000元-0.086-0.1160.026-3.2950.001 ≥4 000元/<2 000元0.0580.0600.0371.5740.116 常量3.4370.39089.1380.000
3 讨 论
3.1 临床护士赢取患者信任的水平 在人际关系理论中，信任的基础是双方平等互信，但是这个条件并不适用于护患之间的信任关系，因为护士是提供医疗帮助的专业人员，而患者是受助者，二者的角色能力和权利并不对等。护士应该在护患关系中承担主导者的角色，为提升护患信任建立积极的行为。此外，“认知”在护士获得患者信任的方面也发挥着重要的作用。对于护士的行为，护士和患者的认识是不同的，护士的自评要比患者的评价得分高。因此，对护患信任的分析要从患者的视角出发，关注他们对护士行为的评价。本研究采用的信任度量表是由患者来对护士的行为进行评定，量表总分为138.38(百分制分数为84.38)，与丁慧鑫等[8]使用同一量表在上海三甲医院调查获得的分数(135)相当，均说明护患信任度的水平处于良好等级，反映了患者对护士有高度的信任，该结果与国内外文献报道具有高度一致性[9-10]。
3.2 临床护士赢取患者信任的行为 将护士获取患者信任的行为按照分数由高到低排序，分别是知识技术权威性、一贯性、对未来的信心、安心感、尊重。知识技术权威性排在第1位，说明三甲医院护士的基础知识扎实、操作技术过硬，专业水平较高，与郝雪云等[11]的研究结果一致。排在第2位的行为特征是“一贯性”(可靠、行为可预测)，反映了护士在负责、关爱、信守承诺等职业品德方面的素养较高。带给患者“对未来的信心”的行为排在第3位。这是信任中“开放”的品质，是护士通过与患者积极交流，带给患者所需的信息，使患者的信息需要获得满足，从而获得对未来的信心。也是护理伦理自主性原则体现，知情同意的有效执行。但是该品质的分数居中，说明在这方面护士的表现并不突出，还需要提高行为的主动性。排在倒数第2位的是“安心感”，是护士能够以宽容、安慰、鼓励、有亲和力的态度赢得患者的好感和信任。这需要护士耐心细致地观察患者的心理需要与反应，能对患者的问题认真思考、“共情”对待，但是由于护士工作繁忙，精力大多集中在治疗性的工作上，难免会忽视患者的心理需求，甚至会不太注意自己的态度。尊重排在护士获取患者信任行为的最后1位，需要引起高度重视。在马斯洛的需要层次理论中，尊重属于较高层次的需要，既包括对成就或自我价值的个人感觉，也包括他人对自己的认可与尊重。在患者眼中，护士太忙了或者基本不交流，均是缺乏尊重的表现。更重要的是，疾病可能导致患者自理能力部分或全部丧失，生活起居需要依靠别人，患者常会感到成为别人的累赘，自尊受损，缺乏自信，对尊重的需要会增强，甚至敏感。此时，护士尤其要注意尊重患者的自主权，保护其隐私，如使用床号和疾病名称称谓患者均会使患者非常反感，当患者感知护士不尊重他们的价值观或生活方式时，信任就被减弱了。本研究对护士获取患者信任的行为进行排序，让患者感到有“安心感”和受“尊重”的行为位居靠后，说明护士对患者进行人文关怀的行为缺失，应注重培养护士人文关怀的能力，这是现代护理实践和研究的重点内容[12]。
量表所有条目中，得分最高的是“拨亮床头指示灯，马上就有人来”。说明护士对于有明确要求的工作制度和有执行标准的行为规定能够严格遵守，执行力很强。而得分最低的是“护士从不解释，所以将要有什么事情发生，我全不知道”，反映出了护士在满足患者信息需要方面行动力很弱。对于患者而言，疾病使其感到生命安全受到威胁，会非常关注自己的病情变化，急切需要了解自身疾病和诊疗方面的相关信息，于是非常渴望医务人员能够解决问题、消除疑虑。从护士角度来看，不能提供患者足够信息的原因有三：一是沟通意识不强；二是工作忙碌导致没有时间去说；三是不敢说、不会说。护士从事基础护理、治疗、抢救、健康教育均属于日常工作的范畴，但前几项属于“硬性”任务，必须要做，不能马虎，不能耽误，而为患者提供信息的健康教育属于“弹性”任务，部分护士由于上述的原因往往容易忽视此项任务。护士的沟通意识与对自己角色功能的认知紧密联系，现代护士的角色除了是“患者的照顾者”，还应是“科普教育工作者”、“应用型心理学家”、“人际关系艺术家”等[13]，如果护士对自己承担的角色认识不清，就会忽视与患者沟通的必要性和重要性，在工作中不主动了解患者需求，健康教育不到位，甚至让患者产生不满，影响了患者对护士的信任。另一方面，护理工作紧张、繁重，护士急于完成工作，没有足够时间倾听患者的倾诉，或回答问题时语言过于简单、语气过于生硬，这也会让患者抱怨，降低对护士的好感和信任。
3.3 影响患者信任护士的因素 对于建立互信关系，患者会表现出适应和协作，表达安全感，并显示出参与更多的意愿[14],但是患者的个人因素会对信任关系的建立产生一定影响。本研究多元线性回归结果显示，患者的职业、医保类型和家庭人均月收入是患者对护士信任度的影响因素。
从患者的职业方面来看，企业职工、农民、其他职业者的护患关系信任度均低于公职人员。可能因为公职人员的文化水平和社会地位相对较高，从而拥有较强的自我效能感和社会支持，这两者与对人际信任呈正相关[15]。城镇职工医保者护患关系信任度高于新型农村合作医疗者，但与城镇居民医保者没有差异。河北省医保政策规定在三级医院住院患者的报销比例是：城镇职工医保80%以上(省医保90%以上，市医保80%以上)，城镇居民医保55%，新型农村合作医疗30%。很明显，新型农村合作医疗患者其自费比例要比城镇职工医保患者高得多。由于生病带来的经济负担是巨大的，患者每天面对高额的医疗支出，内心难免会产生焦虑不安情绪。根据文献报道，积极情绪对信任的产生高于中性和消极情绪[16]，故由医疗费用带来的焦虑不安，会影响患者对护士信任的建立。
本研究结果显示，家庭人均月收入<2 000元的低收入患者，其护患关系信任度高于2 000～3 999元中等收入者，但与月收入≥4 000元的较高收入者没有差异。低收入者的信任程度高于中等收入者，可能是因为他们大多来自社会基层，获取信息来源少，自我学习能力低，对医疗专业人员的信赖感和敬畏之心更强，故更容易信任护士。李炜[17]指出，中等收入群体有较高的个人权利意识，有68.2%～72.1%的中等收入群体赞同“个人权利受到损害就应当据理抗争”的观点,这也说明中等收入患者的维权意识更强，与护士交往时容易持质疑的态度。
本研究对住院患者对临床护士赢取患者信任行为的感知现状及其影响因素进行调查,结果显示护患关系信任水平良好，护士的专业水平和职业素养得到患者的认可，但在尊重和满足患者信息需要方面有待提高，患者的职业、医保类型和收入高低可影响对护士的信任度。需加强对护士进行人文修养培训，尝试使用设立护士沟通专员、采用个性化护理模式、采用适当自我暴露等沟通的方法增强患者的信任，并重视患者的职业、医保和收入等对护患信任关系可能产生影响的因素，识别需重点关注的患者，有针对性加强信任建立。鉴于本研究样本量有限,且仅采用了横断面调查研究,故尚需要进一步调查验证本研究结果。
[1] 张大亮,贺铭珠,董艳.基于患者信任度的患者分类与管理策略探讨[J].中华医院管理杂志,2010,26(8):613-617.
[2] 史瑞芬，刘义兰.护士人文修养[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：211-212.
[3] 陈玮,鲍其远,李啸扬,等.患者信任、参与行为对医患信任度影响研究[J].医学与哲学,2017,38(17):21-24.
[4] 冯利霞，贾君芳.加强医患沟通、构建和谐医患关系[J].医学动物防制，2010，26(3)：292-293.
[5] Boot M. Exploring the district nurse role in facilitating individualised advance care planning[J]. Br J Community Nurs,2016,21(3):144-147.
[6] 冈谷惠子.看护妇-患者关系にざける信赖を测定する质问纸の开发[J].看护研究,1995，28(4)：29-39.
[7] 黄哲梅,洪婉媚,曹丽红,等.护患关系信任度量表的信效度分析[J].护理管理杂志,2010,10(10):700-701，703.
[8] 丁慧鑫,张锦玉,周哲玲,等.住院患者对护士信任度的调查及影响因素分析[J].中国医学伦理学,2015,28(2):266-271.
[9] Ozaras G,Abaan S.Investigation of the trust status of the nurse-patient relationship[J]. Nurs Ethics,2018，25(5)：628-639.
[10] 裴霄,李丹琳.糖尿病病人风险感知与护患关系信任度的研究[J].护理研究,2018,32(6):947-950.
[11] 郝雪云,常佳殷,邓永鸿,等.患者关怀感知现状与护患关系信任度的相关性研究[J].中国医学伦理学,2018,31(3)：356-361.
[12] 王妍,李晓旭,林征,等.护理人文关怀研究热点的共词聚类分析[J].中华护理杂志,2017,52(5):627-631.
[13] 刘晓虹.护理心理学[M].上海：上海科学技术出版社，2010：100-102.
[14] Leslie JL,Lonneman W. Promoting trust in the registered nurse-patient relationship[J]. Home Healthc Now,2016,34(1):38-42.
[15] 蒋艳.大学生自我效能感对人际信任的影响——社会支持的中介作用[D].南昌：江西师范大学，2017．
[16] 袁博,孙向超,游冉,等.情绪对信任的影响:来自元分析的证据[J].心理与行为研究,2018，16(5)：632-643.
[17] 李炜.中等收入群体的价值观与社会政治态度[J].华中科技大学学报：社会科学版,2018,32(6):1-10.