·研究快报·
膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是影响中老年人健康最常见的疾病之一。流行病学调查显示，60岁以上人群中KOA患病率高达30%，随着人类寿命延长和社会老龄化加剧，患病率逐年增加[1-2]。Kellgren-Lawrence(K-L)分级和Ahlbäck分级是临床最常用的膝关节骨性关节炎分型系统[3]，对于评估膝关节炎严重程度有一定的参考价值。这2种分型系统均是基于膝关节影像学改变进行分型，但是对于畸形严重程度缺乏量化评估。本课题组根据膝关节骨性关节炎畸形的严重程度、畸形原因制定了新的分型系统，以便选择合适的治疗方案。
本课题组在长期的KOA影像学研究和临床研究中，发现膝关节间隙狭窄程度、内翻畸形严重程度与KOA的严重程度和手术方式的选择存在明显的相关性。根据该发现，本课题组制定了新的基于X线的KOA分型系统：Ⅰ级，关节间隙正常，无内外翻畸形，下肢机械轴线正常，无骨赘、软骨下骨硬化等影像改变；Ⅱ级，关节间隙轻度狭窄或内、外侧间隙不均衡，伴有骨赘形成、软骨下骨硬化，下肢机械轴线轻度内移，膝内翻畸形≤5 °；Ⅲ级，关节间隙明显狭窄或内、外侧间隙不均衡，伴有骨赘形成、软骨下骨硬化，下肢机械轴线内移，膝内翻畸形5～10 °；Ⅳ级，关节间隙狭窄或一侧消失，伴有骨赘形成、软骨下骨硬化，下肢机械轴线明显内移，膝内翻畸形10～15 °；Ⅴ级，关节间隙消失或一侧消失，伴有骨赘形成、软骨下骨硬化，下肢机械轴线明显内移，膝关节内翻畸形>15 °。
根据该分型可以有针对性地选择合适的治疗方案：Ⅰ级，重视对KOA的预防，加强有氧运动，尤其是加强膝关节周围肌肉的锻炼，但不建议爬山，控制体重，补充钙剂，预防骨质疏松，进行体育锻炼时可穿戴外侧弹力矫形裤辅助；Ⅱ级， 如果疼痛为非持续性且不明显，可以保守治疗，通过控制体重，加强体育锻炼，局部理疗，关节腔内注射药物，间断穿戴护膝，避免寒冷侵袭等方法减轻疼痛，对于膝关节疼痛明显、持续的患者，经保守治疗无明显好转，可行腓骨近端截骨手术治疗；Ⅲ级，一般患者可行单纯腓骨近端截骨手术，疼痛严重者建议行胫腓骨近端截骨联合可吸收垫片植入手术，根据内翻畸形严重程度及胫骨直径选择合适厚度和面积垫片，也可使用接骨板固定的胫骨高位截骨手术；Ⅳ级，一般患者可行胫腓骨近端截骨联合可吸收垫片植入手术或使用接骨板固定的高位截骨手术，病情严重者可行单髁置换或者全膝关节置换手术治疗；Ⅴ级，建议行膝关节置换手术治疗，对于伴有严重并发症的患者可行胫腓骨近端截骨联合可吸收垫片植入手术治疗。
将2018年1—6月部分因膝部不适就诊的200例患者资料纳入研究，采集其性别、年龄、双膝关节正侧位及双下肢全长站立位X线片。排除标准：既往膝关节周围骨折、先天畸形、骨肿瘤、双下肢手术术后。使用新分型培训2名骨科住院医师，培训合格后使用新分型对200例患者膝关节是否存在KOA及其严重程度进行分型。由本课题组高年资研究者及1名放射科主任医师共同对200例患者400侧膝关节影像资料评估、分型，作为评判标准。计算2名住院医师分型准确率。
本次纳入的200例患者包括男性62例，女性138例，年龄40～77岁，平均58.7岁。根据本课题组新的分型，400侧膝关节包括Ⅰ级127侧，Ⅱ级134侧，Ⅲ级81侧，Ⅳ级35侧，Ⅴ级23侧。2名骨科住院医师的分型准确率分别为95.5%和97.8%。
本课题组基于膝关节X线上是否存在内翻畸形、关节间隙狭窄及其严重程度将KOA分为5级，其中正常的膝关节标记为Ⅰ级，以方便评估与统计。该分型适用于退变导致的KOA，在膝关节退变过程中通常由胫骨平台不均匀沉降导致膝内翻畸形[4-9]，因此，本分型Ⅱ～Ⅳ级描述的均为内翻畸形。下肢外翻畸形通常见于先天股骨发育异常或骨肿瘤、外伤等导致，故不在本分型讨论范围之内。
本分型系统分级明确，容易掌握，2名骨科住院医师对200例400侧膝关节进行评估，正确率均超过95%。本分型与治疗直接相关，可根据分型选择合适的治疗方案。本分型系统对于早期、轻度KOA患者不推荐服用止痛药物，主要是为了避免止痛药物掩盖病情，误导患者认为病已痊愈而放松防治，导致KOA继续进展、病情加重。笔者建议KOA患者早期针对病因治疗，如伴有膝关节疼痛症状的Ⅱ级和Ⅲ级KOA患者推荐行腓骨近端截骨手术或胫腓骨近端截骨联合可吸收垫片植入手术，改变负重点；单纯腓骨截骨手术可使负重点外移3 mm，根据下肢机械轴线，行胫腓骨近端截骨联合可吸收垫片植入手术，可使负重点外移5～8 mm。早期治疗不仅能够避免KOA加重，而且与终末期KOA治疗相比，能够取得更好的疗效。
本课题组将开展前瞻对照研究，比较该分型与K-L分型和Alhback分型等对于KOA评估的准确性、对治疗的指导性以及不同观察者间使用不同分型的一致性，为临床推广提供更加详实的参考。
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