·指南解读·
膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是膝关节最常见的退行性疾病，长期的膝关节疼痛与活动受限，对患者生活质量造成巨大的影响，并给家庭和社会带来巨大经济负担。《骨关节炎诊疗指南(2007年版)》对我国KOA的诊疗具有极大的指导和规范意义[1]。历时10年不懈探索与研究，2017年中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部，集聚了海内外关节领域及相关领域专家们的最新研究成果和宝贵经验，对原指南进行了更新，制定了《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[2]。与旧版指南相比，新一版指南介绍了中国KOA的流行病学特点，进一步优化了KOA的诊断和评估流程，基于循证医学证据更为全面地评估了KOA的治疗方案。
新版指南基于我国大型流行病学数据，指出KOA患病率存在性别、地域和区域差异；症状性KOA在我国的患病率为8.1%，其中女性高发；从地域分布特征来看，西南和西北地区比华北和东部沿海地区患病率增加近一倍[3]；区域分布差异显示症状性KOA农村地区患病率高于城市地区[3-5]；症状性KOA可导致全因死亡率增加近一倍[6-7]；女性、肥胖和关节损伤与KOA发病有关[8]。
KOA的诊断应根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查。新版指南仍沿用旧版指南中对病史、症状、体征和实验室检查的描述，明确X线检查为KOA临床诊断的“金标准”；加入了MRI、CT作为KOA诊断后鉴别诊断的影像学检查方法；提出了更为完善的诊断和评估流程；更新了KOA的诊断标准；引入了多种临床分期的方法，为临床研究提供了重要的指导意义。
2.1 影像学检查 受累关节呈现关节间隙非对称性变窄，软骨下发生骨硬化和(或)囊性变，关节边缘有骨赘形成是KOA的典型X线表现。MRI可用于早期KOA诊断、鉴别诊断和临床研究，表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损，半月板损伤及变性、关节积液，骨髓水肿及腘窝囊肿[9]。CT对KOA的鉴别诊断至关重要，表现为受累关节间隙狭窄，软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生。
2.2 诊断与评估流程 新版指南对诊断与评估流程的顺序作出了调整。与旧版指南相比，新版指南强调先评估患者疾病状态，明确患者的疼痛程度、是否合并其他疾病及治疗风险，再进行KOA确诊。先评估后诊断的策略有助于医生对KOA患者在当前疾病状态下严重程度的正确评价，可为进一步个体化阶梯治疗提供科学完善的指导。
2.3 诊断标准 结合我国人口KOA患病率的流行病学特征并参照美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟指定的标准[9-11]，新版指南诊断标准将患者年龄更新为“年龄≥50岁”，同时去掉旧版指南诊断标准中“关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2 000个/mL”的条目。此外，新版指南对诊断标准进行了简化，明确指出满足“近1个月内反复的膝关节疼痛”合并以下条目中任意2条可诊断为KOA：X线片(站立位或负重位)示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；年龄≥50岁；晨僵时间≤30 min；活动时有骨摩擦音(感)。
2.4 临床分期 随着我国广大医务工作者对KOA临床研究的不断深入，新版指南新增了临床分期的3种方法，包括根据临床特点的4级分期、根据X线改变的Kellgren&Lawrence分级[12]以及根据关节镜下关节软骨损伤的Outbridge分级[13]。这些临床分期对临床治疗虽无明确的指导意义，但为广大医务工作者对KOA临床研究提供了参考。
减轻或消除疼痛、矫正畸形、改善或者恢复关节功能、提高患者生活质量是KOA治疗的目的。新版指南将“延缓疾病进展”补充入治疗目的，揭示了KOA的进展存在可控性的可能。随着对性别、年龄、体重等KOA相关因素以及自身危险因素、病变严重程度和部位的不断认识，新版指南明确了旧版指南中“合适的治疗方案”应为“阶梯化及个体化治疗”。
3.1 基础治疗 健康教育、物理治疗和行动支持在新版指南中仍是KOA的基础治疗方式。新版指南新增了运动治疗的方式，运动方式需在医生的指导下制定个体化的运动方案，如关节周围肌肉的力量训练、低强度的有氧运动，从而缓解疼痛，保持关节活动度，维持和改善关节功能，控制KOA的疾病进展。对旧版中提到的外侧楔形鞋垫等改变负重力线的辅助工具，目前仍存在争议[14]，新版指南中也明确指出选择应谨慎。
3.2 药物治疗 新版指南对用药有了更为细致的要求，即结合患者的病变严重程度及部位，内服联合外用，进行个体化阶梯治疗。①非甾体类抗炎药物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)对KOA患者的疼痛缓解、关节功能改善疗效确切，新版指南中仍为KOA患者最常用的药物。由于近年来对NSAIDs类药物研究和认识的不断深入，新指南更着重强调了使用NSAIDs类药物的风险，以及不同患者口服NSAIDs类药物的疗效和不良反应存在个体化差异，建议用药前严格评估服用此类药物的风险，包括上消化道、脑、肾、心血管疾病风险。值得注意的是，对于NSAIDs类药物治疗的危险因素评估中“冠状动脉搭桥术围手术期”的高危患者，新版指南将旧版指南中的“禁用NSAIDs类药物”改为“慎用NSAIDs类药物”，故NSAIDs类药物对于冠状动脉搭桥术围手术期的患者并非绝对禁忌药物。此外，新指南还提示如果同时服用2种不同的NSAIDs类药物时不良反应的发生率会增加，但疗效并不会增加。②非NSAIDs类药物、对乙酰氨基酚、阿片类镇痛药及阿片类药物的复方制剂可作为对NSAIDs类药物治疗无效或者不耐受的选择，其中阿片类药物的不良反应和成瘾性应当引起足够重视[15-16]。③新指南强调关节腔注射药物必须严格无菌规范操作，否则会增加感染的风险。糖皮质激素注射对短期缓解疼痛效果显著，且起效迅速，但反复多次注射会对关节软骨造成不良影响。因此，新版指南严格限制糖皮质激素注射使用次数和时间，建议每年糖皮质激素注射次数不超过2～3次，注射间隔时间不应短于3～6个月[1]。尽管《美国骨科医师协会膝关节骨关节炎循证医学指南》中不再推荐使用玻璃酸钠注射治疗[17]，但专家组经过讨论仍然肯定了玻璃酸钠对早、中期KOA患者的疗效[1,18-20]，指出玻璃酸钠安全性高，可以改善关节功能、缓解疼痛，还可以减少镇痛药物用量。目前玻璃酸钠对软骨保护及延缓疾病进程的疗效尚未明确。新版指南新增并肯定了使用医用几丁糖、生长因子和富血小板血浆作为关节腔注射药物的疗效。医用几丁糖可以调节软骨细胞代谢，减缓关节炎进展，适用于早、中期KOA患者。生长因子和富血小板血浆作为近些年研究的热点，新版指南指出其可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，对有症状的KOA患者可选择性使用。④双醋瑞因、氨基葡萄糖等缓解KOA症状的慢作用药物的临床疗效有待进一步证实，新版指南指出对有症状的KOA患者可选择性使用此类药物。⑤抗焦虑药、中成药新增入新版指南。抗焦虑药物应在专科医生的指导下使用，可用于对NSAIDs类药物不敏感的患者[21]，同时应注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等[22]。中成药包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药可通过多种途径减轻疼痛、缓解KOA的疾病进展、改善关节功能，但对其作用机制和长期疗效仍需进一步证实。
3.3 手术治疗 近年来外科手术技术的不断改进，新的手术理念不断提出，新版指南将旧版指南中的手术治疗进行了细化，更为详细地介绍了不同手术方式所对应的适应证及临床疗效。组织工程学技术的发展为关节面修复提供了新的思路，故新版指南新增关节软骨修复术，作为手术治疗KOA的新策略。由于关节融合术后造成关节功能障碍，新版指南不建议作为KOA的常规治疗手段。①修复损伤：关节软骨修复术包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植和微骨折等技术[23-25]，对年轻、单处小面积负重区软骨缺损、活动量大的患者疗效显著，对退行性KOA的老年患者、激素引起坏死、多处损伤等患者疗效较差。②改善症状：关节镜清理术对伴有机械症状的早、中期KOA患者治疗效果较好，但与保守治疗相比远期疗效并无差异；此外，关节镜手术对有机械症状伴关节间隙狭窄较明显的KOA患者效果并不明显。③校正力线：对于活动量大的青中年及下肢力线不佳的单间室KOA患者，胫骨近端截骨术、股骨远端截骨术及腓骨近端截骨术可以矫正下肢力线，进而改变关节面的基础面；张英泽等[26-31]通过影像学研究、临床研究和生物力学研究发现，胫骨平台不均匀沉降在KOA的发生和进展中具有关键作用，该团队通过影像学研究，发现随年龄增长，胫骨内侧平台沉降和膝内翻逐渐加重，腓骨近段的弯曲度随之逐渐增大，根据膝关节不均匀沉降理论开展了腓骨截骨术治疗内侧间室型KOA，通过单纯截除腓骨近端纠正胫骨平台不均匀沉降所导致的力线内移，缓解膝关节疼痛，适用于膝关节内侧间室退行性且内翻<10 °的KOA患者，短期随访显示视觉模拟评分法、膝关节评分法评分有显著提高[32-33]；为进一步提高治疗效果，尤其是对于内翻畸形严重的患者，张英泽等[34]发明了胫腓骨近端截骨联合可吸收垫片植入手术治疗内侧间室KOA，取得了良好的治疗效果。④功能重建：全膝关节置换术对严重的膝关节各种畸形及多间室KOA患者的远期疗效显著；对于韧带完整、屈曲挛缩不超过15 °、力线改变5～10 °的单间室KOA患者单髁置换术效果显著；髌股关节置换术主要适用于单纯髌股关节KOA患者。
在我国KOA发病率之高、病程之长、对生活质量影响之大，使得KOA诊疗工作迫在眉睫。新版指南首次发布了我国KOA流行病学特点，为我国KOA防治统筹工作提供了直观的数据支持。进一步优化的KOA诊断与评估流程更注重KOA患者的个体化概念，同时也为我国各地区、各级医院KOA诊疗提供了标准化与规范化的诊疗依据。阶梯化、个体化治疗的治疗策略不仅改变了原有单一的KOA治疗模式，而且使得社会整体医疗资源走向更加合理化和最小化。
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