目前，心血管病已成为世界性重大公共卫生问题，我国心血管病患者达2.9亿，心肌梗死患者达250万，每年新增急性心肌梗死(acute myocardial infraction,AMI)患者约50万，AMI具有很高的致残和致死率[1-2]。最新中国心血管病报告指出，中国心血管病发病人数随着人口老龄化及城镇化进程的加速明显增加，农村人口患病率大大超过了城市人口[3]。研究表明，甲状腺素激素水平与冠心病严重程度存在相关性[4]，其对急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infraction, STEMI)预后的预测也有帮助[5]。亚临床甲状腺功能减退(甲减)者与机械辅助呼吸时间及主动脉内球囊反搏置入比率存在相关性[6]。然而，甲状腺功能异常在AMI患者中的发病机制仍不清楚，进一步了解AMI的发病特征具有重要意义。本研究回顾性分析120例急性STEMI患者临床资料，旨在为AMI合并甲状腺功能异常患者的预防治疗及预后提供支持，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2012年1月—2016年12月阜外医院心内科收治的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的急性STEMI合并甲状腺功能亢进住院患者(甲亢组)40例，男性23例，女性17例，年龄55～75岁，平均(65.01±8.32)岁。采用倾向性评分匹配方法，以甲亢患者病例数为基准，以性别、年龄、病史、血压、术前超声心动检测值、冠状动脉病变情况为协变量，卡钳值选0.2，分别按照1∶1比例从同期收集的AMI患者中筛选出40例急性STEMI甲状腺功能正常患者(对照组)及40例合并甲状腺功能减退患者(甲减组)进行研究。倾向性匹配后3组年龄、性别、病史比例、血压、术前生化指标、冠状动脉病变情况、Gensini评分等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
患者均通过甲状腺功能及超声心动图检查确认，均符合AMI诊断标准[7]。甲亢者满足：促甲状腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平降低，游离三碘甲状腺原氨酸(free triiothyronine,FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)水平升高。甲减者满足：TSH水平升高，FT3、FT4水平降低。排除甲状腺疾病既往史者，入院前半个月内使用放射性造影剂者，进行甲状腺素及糖皮质激素等治疗者，亚临床甲亢、甲减者及低T3综合征者，患有严重影响甲状腺功能疾病者，患有严重心、肝、肾脏疾病者。
1.2 研究方法 记录所有患者入院时一般资料，入院后次日清晨采集静脉血。血脂等指标应用HITACHI 7180全自动生化分析仪分析；血清TSH、FT3和FT4水平应用Roche Cobas e601全自动电化学发光免疫分析仪分析。患者均行PCI，术中详细观察患者冠状动脉狭窄程度并进行Gensini量化评分[8]，所有评分过程均由同1位专科医生完成。PCI术后24 h内应用彩色多普勒超声诊断仪(GE Vivid E9，美国)行超声心动图检查。记录患者住院期间用药及并发症等情况。
1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用F检验和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组急性STEMI术后超声心动图数据分析 3组术后左心房内径(left atrial dianeter,LAD)、室间隔厚度(intevventricul septum thickness,IVST)、左心室舒张期内径(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)差异均无统计学意义(P>0.05)；甲亢组左心室舒张早期二尖瓣口流速(E峰)明显高于对照组(P<0.05)，而甲减组E峰和左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)均明显低于对照组和甲亢组(P<0.05)。见表1。
表1 3组术后超声心动图数据比较
Table 1 Comparison of postoperative echocardiographic data in three groups 
组别LAD(mm)IVST(mm)LVEDD(mm)E峰(cm/s)LVEF(%)对照组37.72±3.9511.34±1.4549.92±5.3775.85±16.8352.63±10.13甲亢组36.64±3.6711.36±1.2748.97±4.8978.37±18.26∗51.04±11.21甲减组36.78±4.6510.96±1.7650.13±5.0669.14±17.89∗#47.96±10.36∗#F值1.3521.4681.0836.7825.38P值0.4560.2520.3730.0350.042
*P值<0.05 与对照组比较 #P值<0.05与甲亢组比较(SNK-q检验)
2.2 3组急性STEMI患者住院时间及临床用药比较 甲减组β受体阻滞剂及利尿剂使用率均明显高于对照组(P<0.05)，甲减组利尿剂使用率明显高于甲亢组(P<0.05)；甲亢组和甲减组平均住院时间均长于对照组(P<0.05)，甲减组平均住院时间又明显长于甲亢组(P<0.05)。见表2。
2.3 3组急性STEMI患者并发症比较 与对照组比较，甲功异常患者严重心律失常、心房颤动及心力衰竭发生率均明显升高(P<0.05)；甲减组严重心律失常和心房颤动发生率均高于甲亢组(P<0.05)。见表3。
表2 3组急性STEMI患者住院时间及临床用药比较
Table 2 Comparison of hospitalization time and clinical medications in patients with acute STEMI among three groups (n=40,例数，%)
组别β受体阻滞剂利尿剂住院时间(x-±s,d)对照组31(77.50)22(56.25)15.55±5.25甲亢组37(92.50)27(67.50)17.45±6.35∗甲减组 40(100.00)∗37(92.50)∗#18.85±8.65∗#χ2/F值11.66714.3639.453 P值0.0030.0010.022
*P值<0.05 与对照组比较 #P值<0.05与甲亢组比较(χ2检验或SNK-q检验)
表3 3组急性STEMI患者并发症比较
Table 3 Comparison of complications in patients with acute STEMI among three groups (n=40，例数，%)
组别严重心律失常心房颤动心动过速心力衰竭心原性休克室壁瘤形成对照组7(17.50)4(10.00)6(15.00)6(15.00)3(7.5)1(2.50)甲亢组13(32.50)6(15.00)4(10.00)14(35.00)1(2.50)2(5.00)甲减组21(52.50)∗#14(35.00)∗#5(12.50)17(42.50)∗1(2.50)1(2.50)χ2值10.9668.750.4577.5811.670.517P值0.0040.0130.7960.0230.4340.772
*P值<0.05与对照组比较 #P值<0.05与甲亢组比较(χ2检验)
3 讨 论
一直以来，吸烟、超重、高血压等是大家公认的心血管疾病发生的危险因素[9-10]。有研究表明，甲状腺激素是AMI等心血管疾病发病机制和修复期间的重要参与者[11]。甲状腺功能流行病调查表明，健康成年人群中甲亢发病率为0.5%，甲减发病率为0.2%～2.0%[12]。然而，甲状腺功能异常在AMI患者的发病机制仍不清楚，急性STEMI合并甲亢或甲减患者的临床预后情况目前尚无报道。本研究回顾性分析120例急性STEMI患者的临床资料，探讨急性STEMI合并甲亢或甲减患者的临床预后特点，其临床意义至关重要。
心血管疾病的发生发展常伴随着甲状腺功能异常[13]，而血脂代谢紊乱是心肌梗死等多种心血管疾病的危险因素[14-15]。研究表明，甲状腺功能异常患者血脂如TG、HDL-C、Hcy水平与甲状腺功能正常患者差异明显[16-17]。甲减和亚临床甲减患者血脂水平异常总体表现为TC和TG水平的升高以及HDL-C水平的降低[18-19]。为了减少血脂代谢紊乱等混杂因素及患者选择倾向性对结果的影响，本研究采用了倾向评分平衡3组急性STEMI患者的基线资料，从而达到类似随机对照试验的结果。倾向性匹配后3组患者年龄、性别、病史比例、血压、术前生化指标、冠状动脉病变情况差异均无统计学意义(P>0.05)，避免了因基线数据差异而出现偏倚。
作为评价心脏功能的重要指标，E峰及LVEF在指导急性STEMI患者预后方面有重要作用[20]。术后超声心动态结果提示，甲状腺功能异常患者应密切关注E峰及LVEF，E峰异常升高要考虑甲亢的可能性，LVEF异常降低则要考虑甲减的可能性。甲状腺素在心肌细胞内主要调节心肌收缩力和心脏收缩功能。Mitchell等[21]对2 225例LVEF ≤ 35%的心力衰竭患者进行了45.5个月观察随访发现，与甲状腺功能正常者相比，初发伴有甲状腺功能异常的心衰患者死亡率显著增加，多变量分析校正已知死亡预测因子后其相对风险仍高达60%。更有研究表明，甲状腺功能异常可能会引起左心室舒张功能障碍，FT3水平通常与LVEF呈正相关[22]。
此外，本研究结果表明，与PCI术后甲状腺功能正常的急性STEMI患者相比，合并甲减患者一般严重心律失常、心房颤动、心力衰竭并发症均较合并甲亢患者更严重，住院时间更长。导致上述情况的原因可能是甲状腺功能异常影响血管舒张功能的缘故。血管内皮功能障碍参与动脉粥样硬化发展的早期阶段，增加心血管不良事件的风险[23]。参考甲状腺素指标的正常范围，急性STEMI合并甲减患者TSH水平明显高于对照组，FT3、FT4水平明显低于对照组，而急性STEM合并甲亢患者则相反。T3是具有生物活性的激素分子，大约80%是通过T4的脱碘作用在外周组织中产生[24]。由于心肌细胞中不存在T4至T3的转化，心肌中T3水平易受循环中甲状腺素变化的影响，甲状腺素的变化可能参与了AMI的心肌损伤过程[25]。一项针对246例行PCI的急性STEMI同时合并急性心力衰竭患者的研究表明，游离T3水平可作为患者死亡的独立预测因素，合并低T3综合征患者较甲状腺功能正常患者有更高的主要不良心脏事件发生率[26]。本研究结果提示甲状腺素的变化可能参与了STEMI患者的心肌损伤过程，改变了血管内皮功能。与相关研究报道一致。
本研究中也存在研究局限性，如为单中心、回顾性研究，样本量也不大，经PSM后无法对术前患者临床基线资料进行有效分析，尚需要更多的以及多中心的研究，以进一步证实相关结论。
综上所述，对于急性STEMI患者应密切注意甲状腺功能的变化。合并甲状腺功能异常患者应根据实际情况合理使用药物，要留意β受体阻滞剂及利尿剂等药品的使用，加强对甲状腺功能、心功能的调节。接受PCI治疗的急性STEMI合并甲状腺功能异常患者中，合并甲减患者一般较合并甲亢患者预后更差。
[1] 陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2014》概要[J].中国循环杂志,2015,30(7):617-622.
[2] Townsend N,Nichols M,Scarborough P,et al. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2015[J]. Eur Heart J,2015,36(40):2673-2674.
[3] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志,2017,32(6):521-530.
[4] 梁新剑,曾碧媚,冯志勇,等.心肌梗死患者甲状腺激素水平与冠脉狭窄严重程度相关性研究[J].陕西医学杂志,2016，45(3):296-297.
[5] 陈剑峰,薛书峰,张守彦,等.甲状腺激素对急性ST段抬高型心肌梗死预后的预测[J].中西医结合心脑血管病杂志,2017,15(11):1356-1359.
[6] 王恒,李立环,姚允泰,等.亚临床甲状腺功能减退与冠状动脉旁路移植术后患者院内治疗相关性研究[J].中国循环杂志,2016,31(9):870-873.
[7] 沈卫峰,张奇,张瑞岩.2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解析[J].国际心血管病杂志,2015,42(4):217-219.
[8] 梁梅馨.组织多普勒初步评价冠心病右室功能与Gensini积分的关系[J/CD].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2016,16(64):60-61.
[9] 高晓津,杨进刚,杨跃进,等.中国急性心肌梗死患者心血管危险因素分析[J].中国循环杂志,2015,30(3):206-210.
[10] 袁超,刘亚丽,吕茜.颈动脉狭窄的超声筛查及分析[J].河北医科大学学报,2017,38(1):99-102.
[11] Nicolini G,Pitto L,Kusmic C,et al. New insights into mechanisms of cardioprotection mediated by thyroid hormones[J]. J Thyroid Res,2013,2013(1):264387-264395.
[12] Cooper DS,Biondi B. Subclinical thyroid disorders [J]. Lancet,2012,379(9821):1142-1154.
[13] 李正,张亚萍,陈秀英,等.冠心病合并甲状腺功能异常的临床特点和血脂代谢情况分析[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(1):27-29.
[14] 余苑,张丽华,李静,等.中国东部城市急性心肌梗死住院患者他汀药物应用十年趋势及影响因素[J].中国循环杂志,2017,32(8):732-736.
[15] 武文峰,江龙,春梅,等.早发冠心病患者的危险因素及冠脉病变特点研究[J].现代生物医学进展,2016,15(8):3470-3473.
[16] 黄敏，肖创清.甲状腺功能异常与血脂水平的相关性研究[J].中国普通外科杂志,2015,24(6):861-864.
[17] Abdelgayoum AA. Dyslipidemia and serum mineral profiles in patients with thyroid disorders[J]. Saudi Med J,2014,35(12):1469-1476.
[18] 贺阳,王进红.亚临床甲状腺功能减退症患者脂代谢水平变化研究[J].中国全科医学,2016，19(S1):120-121.
[19] 熊业春.妊娠期甲状腺功能减退患者血脂代谢的变化[J].临床医学研究与实践,2016,1(10):73-74.
[20] 汪小君,周颖,马永强,等.循环单核细胞亚群联合左心室射血分数对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后危险分层的评估[J].中国循环杂志,2017,32(9)：854-858.
[21] Mitchell JE,Hellkamp AS,Mark DB,et al. Thyroid function in heart failure and impact on mortality[J]. JACC Heart Failure，2013，1(1):48-55.
[22] Wang WY,Tang YD,Yang M,et al. Free triiodothyronine level indicates the degree of myocardial injury in patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J]. Chin Med J(Engl),2013,126(20):3926-3929.
[23] Higashi Y. Lower urinary tract symptoms/benign prostatic hypertrophy and vascular function:role of the nitric oxide-phosphodiesterase type 5-cyclic guanosine 3′,5′-monophosphate pathway[J]. Int J Urol,2017,24(6):412-424.
[24] Fraczek MM,Lacka K. Thyroid hormone and the cardiovascular system[J]. Pol Merkur Lekarski,2014,37(219):170-174.
[25] Jabbar A,Ingoe L,Pearce S,et al. Thyroxine in acute myocardial infarction(ThyrAMI)-levothyroxine in subclinical hypothyroidism post-acute myocardial infarction:study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials,2015,16(1):115-128.
[26] 薛增明,杨彦立,安巨会,等.甲状腺激素对急性ST段抬高型心肌梗死合并急性心力衰竭患者预后的研究[J].心肺血管病杂志,2015,34(7):533-536.