经鼻持续正压通气治疗中-重度毛细支气管炎的临床研究

毛细支气管炎是婴幼儿时期常见的下呼吸道感染疾病之一。主要见于年龄<2岁的婴幼儿，尤其是2～6个月的小婴儿。病原多为呼吸道合胞病毒，主要表现为咳嗽、喘息、气促、三凹征，肺部听诊可闻及哮鸣音及细湿性啰音，严重者可出现低氧血症、呼吸暂停(多见于<3个月的婴幼儿)、急性呼吸衰竭，重者需要气管插管机械通气[1]。为了尽早缓解病情，阻止病情进展，有效减少重症毛细支气管炎患儿的气管插管率，近年来，经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)的应用越来越受到重视。本研究采用nCPAP治疗中-重度毛细支气管炎患儿，旨在观察其治疗效果并评价其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年11月—2017年10月我院急诊科收治的中-重度毛细支气管炎患儿120例，剔除数据不完整病例4例，最终纳入116例。根据临床转归分为治疗成功组108例和未成功组8例。成功组标准[2]：使用nCPAP治疗后，呼吸困难缓解，可逐渐降低压力支持水平和吸入氧浓度(fraction of inspiration O2，FiO2)；当呼吸末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)降至2～3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)和FiO2<35%时，患儿无明显呼吸困难，能维持较好的血气指标，动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)>70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)<50 mmHg，可成功撤离nCPAP。未成功组标准[2]：需将nCPAP改为气管插管机械通气者[满足以下任意1条：①若nCPAP治疗后病情继续加重，呼吸急促，呼吸做功明显增加；②PEEP>8 cmH2O或FiO2>60%，2 h后PaO2<60 mmHg或血氧饱和度(oxyhemoglobin saturation，SpO2)<90%；③使用nCPAP后经积极气道管理，PaCO2在短时间内仍升高]。2组性别、年龄、体重、居住地、呼吸频率、心率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

本研究经医院伦理委员会审核批准；所有患儿家长均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准纳入标准：病情分度参考毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识(2014版)[3] 。有以下情况之一者为中度毛细支气管炎：①喂养量下降至正常的1/2；②呼吸频率>60次/min；③中度吸气性三凹征；④未出现鼻翼煽动及呻吟状态；⑤轻度烦躁，易激惹；⑥SpO2为88%～92%。有以下情况之一者为重度毛细支气管炎：①拒食或喂养量少于正常喂养量的1/2；②呼吸急促，频率>70次/min；③重度吸气性三凹征；④出现明显鼻翼煽动或呻吟表现；⑤极度烦躁不安、嗜睡、昏迷；⑥SpO2<88%。nCPAP应用指征参考儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识[4]：①轻至中度呼吸困难，呼吸急促，出现三凹征及鼻翼煽动，皮肤发绀；②动脉血气分析异常，pH值<7.35，PaCO2>45 mmHg或PaO2/FiO2<250 mmHg。对于有明确有创通气指征者，不宜采用nCPAP替代气管插管机械通气。

1.3 排除标准意识障碍、自主呼吸弱、频繁呼吸暂停、重度呼吸困难、全身衰竭、严重休克、颌面部畸形或感染、呼吸道畸形或异物、合并细菌、非典型病原体等混合感染，严重酸中毒 (pH<7.0) 者，需立即气管插管的极危重患儿。

1.4 方法入院时评估病情并明确诊断中-重度毛细支气管炎，患儿均应用祛痰，平喘，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡治疗，均给予新西兰生产的费雪派克Bubble CPAP治疗，选用双鼻塞正压通气，呼吸机参数初步设定为：FiO2为40%～60%，氧流量为6～12 L/min，PEEP为4～6 cmH2O。以后nCPAP参数根据患儿SpO2随时调整，使SpO2维持在95%以上。符合儿童无创持续通气临床应用专家共识中nCPAP应用指征[4]。

1.5 观察指标记录所有患儿基线资料，包括性别、年龄、体重、居住地、血气分析、生命体征监测等。于nCPAP治疗前及治疗后2 h、24 h及48 h记录PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、呼吸频率、心率及nCPAP条件。记录治疗过程中鼻部皮肤黏膜损伤、腹胀、漏气等不良反应发生情况。

1.6 统计学方法应用SPSS 13.0统计软件分析数据。正态分布的计量资料比较分别采用两独立样本的t检验、F检验和SNK-q检验，非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组应用nCPAP治疗前情况比较治疗前，未成功组PaO2、PaO2/FiO2 明显低于成功组，PaCO2明显高于成功组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 nCPAP治疗成功组及未成功组治疗前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较
Table 2 Comparison of PaO2，PaCO2，PaO2/FiO2 between the successful group and the unsuccessful group in pre-nCPAP treatment

2.2 nCPAP治疗成功组治疗前后情况比较治疗成功组治疗后呼吸频率、心率、PaCO2逐渐降低，PaO2、PaO2/FiO2逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 nCPAP治疗成功组患儿治疗前、后各时间点呼吸频率、心率、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较
Table 3 Comparison of breath,heart rate,PaO2,PaCO2,PaO2/FiO2 between pre-nCPAP and post-nCPAP at different time in the successful group

*P值<0.05与治疗前比较 #P值<0.05与治疗后2 h比较 △P值<0.05与治疗后24 h比较(SNK-q检验)

3 讨论

毛细支气管炎病理特点为炎性细胞浸润细支气管，导致黏膜下充血、水肿，气道分泌物增多及呼吸道上皮细胞坏死引起呼吸道阻塞，导致急性CO2潴留和低氧血症[5-7]。毛细支气管炎以婴幼儿发病率高，与该年龄的呼吸道解剖生理特点及免疫功能低下有关。除进行呼吸管理、维持呼吸道通畅、雾化吸入平喘等一般治疗外，选择合理有效的氧疗干预对减轻病情、减少并发症发生率意义重大。nCPAP是在每一个呼吸周期的吸气相和呼气相给予持续气流，经鼻塞提供一定压力，可有效克服气道阻力，降低呼吸做功及机体耗氧，防止肺泡萎陷，改善肺顺应性，增加功能残气量，从而改善患儿通气障碍和换气功能，提高氧合，促进CO2排出[8-10]。

凡能够应用nCPAP者，患儿应具有自主呼吸，目前主要应用的疾病有早产儿呼吸暂停、新生儿呼吸窘迫综合征[11-12]、毛细支气管炎、重症支气管肺炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心源性肺水肿等及撤机拔管过渡性治疗。本研究对116例中-重度毛细支气管炎患儿应用nCPAP治疗，结果显示成功率为93.1%，治疗后PaO2、PaO2/FiO2逐渐升高，PaCO2、呼吸频率和心率逐渐降低，缺氧改善，减少CO2潴留，表明病情缓解，nCPAP治疗效果显著；治疗前，未成功组PaO2、PaO2/FiO2 明显低于成功组，PaCO2明显高于成功组。臧平等[13]对150例重症肺炎采用nCPAP 治疗，结果显示nCPAP可快速改善缺氧，提高PaO2，27例治疗失败予以气管插管行呼吸机辅助通气治疗，治疗无效组治疗前PaO2和PaO2/FiO2较有效组明显偏低，差异有统计学意义。因此，对于重度呼吸衰竭患儿，尤其是治疗前PaO2/FiO2过低、PaCO2过高的患儿，需尽早气管插管行有创通气[14]。

持续气道正压通气时可能会出现一些并发症。临床发现以局部不良反应为主，表现为鼻腔黏膜损伤、鼻中隔歪曲，吞咽气体导致胃胀气，局部不良反应多为暂时性。偶有严重不良反应发生，如果压力过高，会出现气漏，如张力性气胸、纵隔气肿等。如果压力持续增高或气道梗阻严重，造成呼气时间不足或呼气不畅时，CO2不能及时排出，可导致CO2潴留[15]。本研究治疗成功组在采用nCPAP后PaCO2明显改善，与加强呼吸道管理、选择合适的压力有密切关系。另外，传统观点认为，nCPAP因持续气流使心脏受压影响静脉血液回流，肺内压增高而使肺血管阻力增加，右心负荷增加，最终影响右心排血量。但是近年来有研究证明nCPAP的应用具有心肺支持作用，合适的压力通过增加肺内压，使肺血流减少，从而改善左向右分流肺血多型先天性心脏病的右心功能[16]。本研究中PEEP为4～6 cmH2O，未发现严重不良反应。因此，通过严密观察病情、周密护理，不良反应一般均能够避免[17]。

综上所述，应用nCPAP进行无创通气治疗，安全性高，操作及护理相对简单，患儿依从性好，可有效缓解患儿的缺氧症状，避免气管插管，易于被患儿家长接受，值得在临床推广应用。气管插管对于基层医疗条件相对较差的区域不易开展，故nCPAP对于基层卫生机构儿科尤其适用。

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经鼻持续正压通气治疗中-重度毛细支气管炎的临床研究

1 资 料 与 方 法

2 结 果

3 讨 论

Clinical medical research of nasal continuous positive airway pressure in moderate to severe capillary bronchitis

1 资料与方法

2 结果

3 讨论