肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是引起小儿肾积水的最常见原因，可经产前超声检测出，是引起肾脏集合系统进行性扩张并导致肾功能损害的原因之一[1]。Anderson-Hynes离断式肾盂成形术可消除梗阻，恢复输尿管的通畅性，改善肾积水，保护肾功能。近20年来腹腔镜设备和技术取得了巨大的发展，经腹腔或经腰后腹腔的腹腔镜下肾盂成形术逐步成熟，该术式已经成为治疗UPJO的“金标准”[2- 3]。腹腔镜肾盂成形术术中需在腹腔镜下进行肾盂的裁剪、输尿管支架管的置入、肾盂输尿管连接部的缝合以及打结等操作，故要求术者必须拥有丰富的手术经验。传统的2D腹腔镜成像系统只能呈现二维平面图像，而3D腹腔镜系统具有较好的空间定位感，可提高手眼协调力，更利于手术操作的完成[4]。本研究分别采用3D及2D腹腔镜经腹腔途径治疗UPJO患儿共51例，并随访6个月以上，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 回顾性分析我院2015年4月—2018年1月收治的51例UPJO患儿的临床资料。纳入标准：①年龄1～5岁；②术前行CT、CTU、MRU或IVP诊断为UPJO；③无合并其他先天性疾病；④均为初次手术治疗UPJO。排除标准：①合并严重基础疾病而不适合手术者；②合并有输尿管膀胱入口处狭窄者；③结石、肿瘤等原发病导致的肾积水，不是单纯UPJO者。其中24例行经腹3D腹腔镜下肾盂成形术， 27例行经腹2D腹腔镜下肾盂成形术。2组性别、年龄、体重指数、ASA分级、肾盂输尿管连接部狭窄长度等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 2组一般情况比较
Table 1 Comparison of the general conditions between two groups
组别例数性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)体重指数(x-±s)ASA分级(例数)Ⅰ级Ⅱ级狭窄长度(x-±s,cm)3D组241772.83±1.6116.96±2.3510141.44±0.342D组271982.67±1.5916.73±1.8011161.48±0.35χ2/t值0.0010.3710.3910.0040.452P值0.9710.7120.6980.9470.653
1.2 手术方法 2组术中分别用德国STORZ公司的3D及2D高清腹腔镜系统，显示屏幕置于手术床的患儿患侧方向。气管插管麻醉成功后，患儿取平卧位，留置尿管并于远端夹闭，垫高患侧腰部，对侧腰部及髂骨处置挡板。于脐周作约1.3 cm切口，切开腹直肌腱膜，提起脐周皮肤，穿刺10 mm穿刺器进入腹腔，并充CO2建立压力8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的人工气腹(依据患儿年龄及气道压情况选择)。分别于脐正上3 cm和脐下3 cm平对侧腹直肌外缘作约7 mm切口，腹腔镜直视下穿刺5 mm穿刺器进入腹腔，上下2个操作器分别置组织钳及超声刀，调整手术床为头高脚底约15 °，并向健侧旋转约10 °。
将大网膜及肠管移动至健侧腹腔或盆腔，依据术前评估的梗阻位置，打开结肠系膜(左侧UPJO)或侧腹膜(右侧UPJO)，应用超声刀钝性或锐性分离，提起肾盂壁，暴露肾盂及上段输尿管，充分松解肾盂输尿管连接部周围的膜状组织及营养血管，明确梗阻原因(鉴别连接部狭窄、异位血管压迫、动力性因素、输尿管息肉等情况)。于腹部皮肤外对应位置，穿刺2根带针丝线入腹腔，分别缝取部分肾盂壁及连接部梗阻部位远端正常的输尿管管壁，带针线穿出腹腔于皮肤外固定，作牵引之用。采用Anderson-Hynes离断式肾盂成形手术方式，充分切除连接部梗阻段，至近端输尿管管腔形态正常处，斜行裁剪扩张的肾盂，并将管腔形态正常的输尿管向远端方向纵行剪开至少1.0 cm。
应用5-0可吸收线间断外翻吻合肾盂及输尿管的连接部：先缝合肾盂最低点与输尿管最低点(注意进针方向，保证为外翻缝合)，再间断缝合肾盂输尿管连接部后壁，置入F4.7输尿管支架管，挤压膀胱区见有尿液反流，即明确支架管尾端进入膀胱，遂开放尿管，最后间断缝合肾盂输尿管连接部前壁，连续缝合关闭肾盂壁。充分止血，缝合关闭后腹腔，冲洗腹腔并注入透明质酸钠预防腹腔内粘连。于盆腔放置引流管1根，放出CO2气体，并逐一逐层缝合各穿刺口，手术结束。观察尿袋内尿液颜色，如为血性表明双J管位置正常(一端位于肾盂，一端位于膀胱)。
术后嘱咐患儿半卧位(盆腔为最低点)，手术当天及术后第1天监测患儿血氧饱和度及血压情况；术后第1天抽血检测血常规及生化各项指标，了解感染、失血及电解质等情况，及时对症处理；早期床上或下床活动，常规抗感染5～7 d，根据腹腔引流液量拔除引流管，术后5～6 d拔除导尿管，观察患儿排尿通畅且无发热后出院。输尿管支架管常规在术后2个月左右复查泌尿系超声后拔除。
1.3 观察指标 记录2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、短期并发症及肾积水的复发情况(术后每2个月行泌尿系超声复查，至少3次)。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用两独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2组手术均顺利完成，并未出现明显并发症。3D组手术时间短于2D组(P<0.05)，但术中出血量及术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
术后每2个月复查泌尿系超声，半年后2组肾积水均明显缓解，无二次手术者。
表2 2组手术指标比较
Table 2 Comparison of surgical parameters between two groups 
组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)术后住院时间(d)3D组2494.17±9.853.00±1.415.79±0.722D组27104.63±9.302.96±1.405.81±0.74t值3.9010.0940.113P值0.0010.9260.910
3 讨 论
Anderson-Hynes离断式肾盂成形术被认为是治疗UPJO的金标准，成功率达90%以上[1,3,5]。以往采用腰部或上腹部切口的开放术式。近年来随着腹腔镜微创技术的发展，其损伤小、外观美容，使得其在外科领域得到快速推广，同样技术亦应用在小儿泌尿外科领域。有研究表明，与开放手术相比，应用腹腔镜行离断式肾盂输尿管成形术，具有疗效肯定、创伤小、痛苦少、术后恢复快，住院时间短，是治疗UPJO的一种新的手术入路[6]。鉴于1～5岁小儿腹部条件，如肾周脂肪少，后腹腔空间不足，腹膜易破等情况，经腹腔操作相对简便、安全，而且手术及麻醉时间可明显缩短[2,7]。然而，腹腔镜下吻合肾盂输尿管连接部最为耗时，且手术效果、并发症的发生率与腹腔镜下吻合技术直接相关。
传统的2D腹腔镜成像系统是二维平面效果，它最大缺点是深度视觉缺失，与人眼视觉相比，2D腹腔镜手术操作中成像会减少35%～100%[4,7-8]。对于刚开始应用2D腹腔镜进行手术操作的外科医师，这种视觉缺失会很棘手，需要经过很长一段时间的反复训练才能适应，并掌握相应手术技巧。特别是2D腹腔镜下进行操作部位定位时，术者必须依赖腹腔镜器械去触碰周围组织而判断术中情况，手术操作明显减慢，手术时间明显延长，也很容易损伤周围组织、器官[9]。然而，3D成像系统能很好地解决上述问题，它将横向及纵向的视野重合，产生三维立体效果，使术者获得较好的空间定位能力，可以很清晰地分辨操作部位的深度，提高手眼协调能力，便于术中操作。尤其是在切除、缝合、打结等精准操作时明显优于2D腹腔镜技术[8]。3D成像系统下的手术操作，空间定位准确，既包含2D腹腔镜下放大视野、精细、微创的特点[9]，又兼有三维立体的优点，使得剪裁、持针、进针等操作的深度与方向更易于掌握，使术中剪裁、缝合、打结等操作的难度大大减低，在复杂的功能重建性手术如肾盂成形术等明显缩短了手术时间[10-13]。此外，3D腹腔镜由于使术野的分离和显露变得容易，对周围组织、脏器的损伤概率减低，对于初学者，明显的缩短了其学习曲线[14]。
熟练的手术技术亦是肾盂成形术成功的重要保障，笔者体会：①肾盂勿裁剪过多，以免造成肾盂输尿管连接部张力过大；②输尿管远端不宜游离过长，远端尽量保留营养血管，避免缺血坏死；③吻合处肾盂及输尿管的周围组织应游离干净，避免缝合过程卷入吻合口；④吻合肾盂输尿管时，注意肾盂最低点的位置(即出口位置)的选择，可应用腹腔镜观察肾下盏的位置作为参考；⑤吻合肾盂输尿管时，注意输尿管走行，勿纵向旋转输尿管，亦勿造成输尿管张力过大；⑥吻合肾盂输尿管时，进针点距离切缘不宜过远，以免吻合缘翻入管腔造成梗阻；⑦最下端吻合属最脆弱的部位，针距要稍近，建议间隔2 mm；⑧尽量避免钳夹吻合处的肾盂或输尿管组织，造成缺血后不利于吻合口愈合；⑨输尿管支架管的尾端需明确是否在膀胱内，便于术后取出，若膀胱内尿液不多，反流现象不明显，可经尿管于膀胱内注入无菌水；⑩如遇个别患儿输尿管末端情况不佳，F4.7输尿管支架管无法进入膀胱的情况(此类患儿并未入组)，建议留置肾造瘘管，肾造瘘管近端与输尿管支架管的肾盂端缝合固定，便于术后1个月左右更换肾造瘘管时，将输尿管支架管一并取出，此类患儿更换肾造瘘管后需于肾盂内注入稀释的美兰溶液，以便观察患儿排尿有无变蓝，或行肾盂输尿管顺行造影，了解输尿管末端情况。
即使手术非常顺利，也并不是意味着最后的成功，故术后护理亦为重中之重，笔者体会：①患儿年龄偏小，且腹腔镜肾盂成形术手术时间相对较长，术后易引起高碳酸血症或低氧血症，嘱咐患儿术后吸氧；②肾盂输尿管新吻合口较脆弱，嘱咐患儿术后早期避免腰部过伸的活动；③尿管务必保持持续通畅，避免尿液沿输尿管支架管反流至吻合口，致患儿腰痛不适，且不利于吻合口愈合及肾脏功能的恢复，甚至引起高热、寒战等感染征象；④术后需监测血常规及生化各项指标，了解感染、失血及电解质等情况，及时对症处理；⑤术后如有高热、寒战等，血常规显示中性粒细胞明显增多，提示细菌感染，需了解尿管是否通畅，双J管位置是否正常，及时更换敏感抗生素；⑥术后观察盆腔引流液的量及性质，如量多且似尿液需及时检验并处理；⑦拔除尿管后需嘱咐患儿多饮水，勤排尿，避免尿液反流入肾盂引起腰腹痛及感染；⑧拔除双J管之前需再次明确双J管位置，尤其是膀胱端有无回缩入输尿管；⑨术后需定期随访，了解肾积水变化、肾皮质厚度等恢复情况。
综上所述，应用3D腹腔镜进行经腹肾盂成形手术时，因其有较好的空间定位感，故对肾盂的裁剪、输尿管支架管的置入、肾盂输尿管吻合等操作效率明显优于2D腹腔镜成像系统，值得临床推广。而且精细的术中操作及密切的术后护理亦十分重要。
[1] Babu R,Venkatachalapathy E,Sai V. Hydronephrosis severity score:an objective assessment of hydronephrosis severity in children-a preliminary report[J]. Pediatr Urol，2019,15(1):68.
[2] 刘德鸿,周辉霞,马立飞,等.机器人辅助腹腔镜肾盂成形术治疗小婴儿肾积水的初步经验[J].中华泌尿外科杂志,2019,40(1):2-7.
[3] Amón Sesmero JH,Delgado MC,de la Cruz Martín B,et al. Laparoscopic Pyeloplasty:Always Dismembered?[J]. Endourol,2016,30(7):778-782.
[4] Abou-Haidar H,Al-Qaoud T,Jednak R,et al. Laparoscopic pyeloplasty:initial experience with 3D vision laparoscopy and articulating shears[J]. Pediatr Urol,2016,12(6):426.
[5] 吕逸清,谢华,黄轶晨,等.传统腹腔镜与机器人辅助腹腔镜技术在儿童肾盂成形术中的临床应用对比[J].中华小儿外科杂志,2019,40(1):41-44.
[6] 刘树瀚，谈宜傲，乔龙标,等.小儿腹腔镜与开放离断式肾盂成形术的对比研究[J].微创泌尿外科杂志，2016,5(1):1-4.
[7] Bergersen A,Thomas R,Lee BR. Robotic Pyeloplasty[J]. Endourol,2018,32(S1):S68-72.
[8] Romero-Loera S,C
rdenas-Lailson LE,de la Concha-Bermejillo F,et al. Skills comparison using a 2D vs. 3D laparoscopic simulator[J]. Cir Cir,2016,84(1):37-44.
[9] 刘南新,杨江根,黄向江.3D腹腔镜下肾盂输尿管连接处狭窄成形术临床效果评价[J].临床研究,2017,25(4):4-5.
[10] 沈旭东，梁朝朝.3D腹腔镜技术在泌尿外科的应用[J].中华泌尿外科杂志，2013,34(9):712-714.
[11] Paradise HJ,Huang GO,Elizondo Sáenz RA,et al. Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty in infants using 5-mm instruments[J]. Pediatr Urol，2017,13(2):221-222.
[12] Moscardi PR,Barbosa JA,Andrade HS,et al.Reoperative Laparoscopic Ureteropelvic Junction Obstruction Repair in Children:Safety and Efficacy of the Technique[J]. Urol,2017,197(3 Pt 1):798-804.
[13] Puttmann K,Huang GO,White JT,et al. Infant crossed renal ectopia with UPJ obstruction repaired via robot-assisted laparoscopic pyeloplasty[J]. Pediatr Urol,2018,14(1):75-76.
[14] Tam YH,Pang KKY,Wong YS,et al. From Laparoscopic Pyeloplasty to Robot-Assisted Laparoscopic Pyeloplasty in Primary and Reoperative Repairs for Ureteropelvic Junction Obstruction in Children[J]. Laparoendosc Adv Surg Tech A,2018,28(8):1012-1018.