膀胱肿瘤是泌尿系统常见肿瘤，最常见的类型为来源于尿路上皮的膀胱尿路上皮癌[1]，其次还有膀胱腺癌[2]、鳞癌[3]等恶性肿瘤，以及膀胱内翻性乳头状瘤[4]、膀胱副神经节瘤[5]、膀胱平滑肌瘤[6]等膀胱良性肿瘤。随着腔内微创技术的发展，经尿道膀胱肿瘤整块剜除术(transurethral enucleation of bladder tumor,TUEBT)已经开展成熟并广泛应用[7-8],但TUEBT仍有一定的局限性，对于肿瘤体积较大、位置较深，且位于膀胱后壁、膀胱颈附近的肿瘤，TUEBT形成的创面较大，不易愈合，尤其是伴有尿道出口梗阻者，极易出现尿外渗[9]，存在较为严重的治疗安全隐患，目前应对此类情况的方法并不多。经气膀胱途径行手术治疗已有过相应的报道，主要用于输尿管膀胱再植[10]，气膀胱腹腔镜(gas-bladder laparoscopy，GBL)的探索性成果得到了肯定，证明此途径是切实可行的一种手术方法。膀胱内位于后壁较大的肿瘤，可以使用TUEBT完整切除肿瘤后，建立气膀胱，使用腹腔镜技术缝合创面，从而达到既完整切除肿瘤又尽量减轻并发症的目的，可以为膀胱肿瘤的治疗提供又一种新的手术方式。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年2月在我院泌尿外科行手术治疗的膀胱肿瘤患者17例，男性14例，女性3例；年龄47～79岁，平均(67.0±9.7)岁；良性肿瘤15例，恶性肿瘤2例；肿瘤直径2～6.8 cm，平均(3.7±1.6) cm；病程1～15个月。
1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①经膀胱镜证实的膀胱肿瘤患者；②肿瘤直径≥2 cm；③肿瘤位于膀胱后壁或侧壁；④无严重基础性疾病患者。排除标准：①膀胱肿瘤直径<2 cm；②肿瘤位于膀胱前壁或底壁；③肿瘤侵犯膀胱颈或尿道；④尿道狭窄无法行TUEBT患者。
1.3 手术方法 患者全身麻醉，取截石位，头低脚高，经尿道置入电切镜，观察膀胱内情况，确定肿瘤位置，充盈膀胱，使用穿刺钩针经皮穿刺进入膀胱，挂线固定膀胱前壁。经电切镜完整剜除膀胱肿瘤，创面充分止血。经皮穿刺于膀胱内置入2支5 mm腹腔镜Trocar，排空膀胱，注入CO2形成气膀胱，控制气膀胱压力在11 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，以电切镜作为观察孔，置入腹腔镜器械，3-0可吸收线缝合膀胱创面，撤出器械，缝合穿刺口，留置三腔尿管持续膀胱冲洗，手术结束(图1)。
图1 手术过程
A.观察膀胱内情况及明确肿瘤位置；B.经皮穿刺进入膀胱腔，挂线固定膀胱前壁；C.于耻骨上膀胱区两侧分别穿刺置入5 mm腹腔镜Trocar；D.使用电切镜整块剜除肿瘤，膀胱后壁已全层切透显露脂肪；E.经Trocar置入腹腔镜器械，使用3-0可吸收线缝合膀胱壁创面；F.缝合后创面情况，显示膀胱壁及黏膜对合良好
Figure 1 Operation process
1.4 术后处理 6 h后进水，12 h后进食，持续膀胱冲洗24 h,7 d后拔除尿管，拆除缝线。2例恶性肿瘤患者按疗程行膀胱灌注。所有患者2周后复查腹部B型超声，3个月后复查膀胱镜。
1.5 观察指标 记录手术时间、手术出血量、是否有尿外渗及直肠损伤、术后疼痛评分、术后住院时间等指标。
2 结 果
2.1 手术结果 17例患者均顺利完成手术，平均手术时间(77.3±13.9) min，平均出血量(6.3±2.9) mL。17例患者均未出现尿外渗，无直肠损伤等严重并发症，术后4 h平均疼痛评分(4.2±1.3)分，术后12 h平均疼痛评分(1.8±0.7)分，术后平均住院时间(3.7±1.1) d。术后病理：膀胱非浸润性尿路上皮癌2例；膀胱副神经节瘤2例；膀胱平滑肌瘤13例。
2.2 随访结果 2例恶性肿瘤患者术后24 h内均即刻膀胱灌注，此后按疗程规律行膀胱灌注。所有患者术后3个月和术后6个月复查均无复发。
3 讨 论
3.1 TUEBT目前的应用现状 TUEBT是在经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumors，TURBT)的基础上发展改进而来[11]，由于手术操作为自肿瘤基底部整块切除瘤体，故可达到更好的切除效果，肿瘤基底阳性率较TURBT明显降低[12]，能有效减少二次电切概率[13]，且因术中出血少、可控性强的优势已经逐渐为临床接受并广泛开展。TUEBT也存在一些不足，自肿瘤底部整块切除虽然可以最大程度符合无瘤化原则，但对于膀胱壁却有较大的损伤，尤其是体积较大的肿瘤，TUEBT后往往形成一个大而深的创面，显露膀胱浆膜甚至膀胱外脂肪[14]。此种情况下，膀胱壁的薄弱甚至部分膀胱壁的整体缺失会导致术后尿外渗发生率明显升高。鉴于膀胱肿瘤发病率男性比例远高于女性，且高发年龄在55岁以上[15]，而此年龄段男性出现下尿路梗阻的比例已经开始显著升高[16]，下尿路梗阻导致排尿困难，膀胱逼尿肌压力升高是形成膀胱穿孔的重要因素之一[17]，也是加重尿外渗的一大因素。患者盆腔、腹膜后因尿外渗形成的积液给医疗安全带来了较为严重的隐患。目前医用激光的发展日新月异，相对于等离子电流切割，激光具有明显的优势，但尚无明确的报道显示激光在膀胱肿瘤剜除中能够有效避免尿外渗的发生。即使激光能够有效避免尿外渗发生，限于激光昂贵的价格及使用成本，广大基层医院尚无法普及[18]，故对于如何在传统等离子电切方法下避免此类问题仍具有很大的研究价值。
3.2 GBL技术的应用 GBL技术起初主要用于输尿管膀胱再植手术[19-20]，该方法利用了膀胱腔的空间，结合腹腔镜技术，能够完成一些以往开放手术才能治疗的疾病。此后GBL技术逐渐发展并应用于多种手术。国内学者应用GBL切除膀胱憩室及多发膀胱肿瘤等，均取得了成功[21-22]。前期应用GBL技术进行输尿管膀胱再植手术的操作，也达到了满意的效果。GBL技术直接于膀胱腔内操作，对膀胱外器官组织的创伤更加微小，不良反应发生率减小，将来会是泌尿外科超微创发展的一个方向。但GBL的不良反应也不能忽视，CO2的吸收导致高碳酸血症及皮下积气等并发症仍无法避免，适当控制CO2压力及减少手术时间可以有效减轻其发生。此外，由于膀胱活动度较大，膀胱壁延展性好，能否保持好一个稳定的空间和手术视野也是完成GBL手术的关键。
本研究利用GBL技术的优势，与电切镜结合，以探讨膀胱后壁大肿瘤的另一种手术方式。电切镜剜除膀胱肿瘤已经广泛应用，剜除后的创面，通过GBL技术进行缝合，最大程度缩短创面愈合时间，同时减轻尿外渗发生概率。从实际操作来看，该术式有2点需特别注意之处：一是在经皮穿刺Trocar进入膀胱腔时，一定要精确定位，不能损伤下腹部器官，否则会出现严重的并发症，措施是首先用穿刺针勾线，将膀胱前壁左右两端分别用丝线固定，从而相对固定膀胱前壁，既给Trocar穿刺定位，又可以辅助穿刺时保持相对固定的角度，然后穿刺时要通过电切镜注水使膀胱过度充盈，并且在电切镜的监视下穿刺，这样可最大程度地保证穿刺成功率；二是在建立气膀胱后腹腔镜缝合环节中，因为是应用电切镜充当观察孔，如术者以常规方式站在患者头侧操作，则监视器的影像对于术者来说是左右相反的，呈“镜像”模式，故操作时十分不习惯，会延长手术时间，措施是改变术者站位，术者站于患者截石位的两腿之间，与电切镜的方向保持一致，这样监视器的影像对于术者来说就是正常影像了，有些腹腔镜监视器设备具有镜像调整功能，可以选择术者位置不变，电切镜影像设置为镜像模式，术者所看到的影像即为正常模式的影像。本研究因为入选标准较为严格，故适合的患者数量有限，但已证明GBL联合电切镜模式对于膀胱后壁大肿瘤手术是安全可靠、能够确切减少尿外渗等并发症的术式。下一步笔者会按照此思路深入研究，补充样本量，继续观察效果。
总之，GBL联合电切镜在膀胱肿瘤剜除术中的应用得到初步证实，其安全有效，并且能够明显减少尿外渗发生率，是TUEBT的重要补充方式，值得临床推广。
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