肝外伤是常见的腹部损伤之一[1]，其病情复杂、进展较快。对于严重肝外伤患者，病情比较危重，常常合并多器官损伤并伴有失血性休克，危及患者生命[2]。若诊断稍有延误或处理不及时，患者极有可能在短时间内因失血性休克及其并发症等原因而死亡，病死率高达25%。若同时并发肝周大血管损伤，病死率则高达50%[3]。本研究回顾性分析20例严重肝外伤患者的临床资料，旨在探讨解剖性肝切除在严重肝外伤手术治疗中的安全性和可行性，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2018年7月在桂林医学院第二附属医院行解剖性肝切除的20例严重肝外伤患者的临床资料。其中男性13例，女性7例，年龄18～60岁，平均(35.6±5.0)岁。术前腹部CT均提示肝脏不同程度裂伤伴腹腔积液，合并脂肪肝3例，肝硬化2例。术前肝功能Child-Pugh分级均在A～B级。5例患者入院时并发休克表现，开通多条静脉通道加快补液，必要时联合血管活性药物维持血压。受伤原因：车祸7例，高处坠落伤3例,撞击挤压伤4例，锐器伤6例。受伤至入院时间1～4 h。
患者均符合美国创伤外科学会分级标准Ⅲ级及以上肝损伤[4]，见表1。
表1 肝外伤的临床分级
Table 1 Clinical classification of hepatic trauma
分级伤情Ⅰ级血肿 位于被膜下,<10%肝表面积 裂伤 背膜撕裂,实质裂伤深度<1 cm Ⅱ级血肿 位于被膜下,10%～50%肝表面积;实质内血肿直径<10 cm 裂伤 实质裂伤深度1～3 cm,长度<10 cm Ⅲ级血肿 位于背膜下,>50%肝表面积或仍在继续扩大;背膜下或实质部血肿破裂;实质内血肿>10 cm或仍在继续扩大 裂伤 深度>3 cm Ⅳ级裂伤 实质破裂累计25%～75%肝叶或在单一肝叶内1～3个Couinaud肝段受累Ⅴ级裂伤 实质破裂>75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累血管 近肝静脉损伤,即肝后下腔静脉/肝静脉主支 Ⅵ级血管 肝撕脱
注：以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级
1.2 手术方法 患者入院后尽快完善术前准备，送手术室在气管插管全身麻醉下行解剖性肝切除。采用上腹正中探查切口进入腹腔后附加右侧横切口，或右侧肋缘下反“L”形切口进入腹腔，框架拉勾暴露术野。进入腹腔后首先控制出血，采用pringle法暂时阻断第一肝门[5]，采用阻断10 min/开放5 min的方法，总共阻断时间15～30 min。必要时可连同肝上、下腔静脉作全肝血流阻断，活动性出血基本控制，同时给予补液、输血等处理，术中超声评估损伤部位及程度，待生命体征基本稳定后再根据探查结果决定手术方式。游离肝脏，解剖第一肝门，对拟切除的肝段或肝叶的Glission蒂作鞘外区域性阻断，再次使用超声引导对拟切除肝段或肝叶进行定位并用电刀在肝脏表面进行标记，采用超声吸引刀、钳夹法及双极电凝等辅助设备精细分离肝实质，解剖性切除肝损伤部位所在的肝段或肝叶[6]，肝断面有活动性出血的管道或裸露的胆管用4-0线缝扎处理，点状渗血创面可用氩气刀喷凝或电刀烧灼处理。为了保留更多的肝组织，原则上尽量作规则性肝段切除，如损伤累及邻近肝段，则一并行邻近肝段切除术或肝叶切除术，减轻对机体的“二次打击”损伤[7]。检查无活动性出血后，用大量温生理盐水冲洗腹腔，分别在肝断面及winslow孔各放置1根腹腔引流管。
1.3 术后处理 严重肝外伤患者行解剖性肝切除术后的管理，应重点关注以下几点：①液体出入量的平衡，晶体液与胶体液的比例，动态监测其生命体征与血流动力学变化，维持水电解质、酸碱平衡，严密观察腹部体征及引流液量、性状变化；②术后加强护肝治疗，预防因肝切除所致的肝功能不全或肝衰竭等情况；③术后加强雾化、排痰，预防肺部感染而剧烈咳嗽等导致腹内压升高的因素；④合理选用抗生素，预防肝周、膈下及腹腔感染；⑤严密观察病情变化，对于术后胆漏、感染等并发症要早发现、早处理；⑥动态监测血糖变化；⑦逐步由静脉营养支持过渡到经口饮食；⑧病情稳定的前提下早期下床活动，预防深静脉血栓形成。
1.4 合并伤的处理 合并脾裂伤2例，术中探查发现裂伤较表浅且无活动性出血给予缝合处理。肋骨骨折伴肺挫裂伤5例，术前未发现血气胸暂无特殊处理。膈肌破裂1例，术中缝合膈肌裂口同时给予胸腔闭式引流。四肢骨折3例，石膏固定，优先处理肝外伤，待病情平稳后择期处理骨折。肾挫裂伤伴血肿形成3例，无持续性血尿且血肿较小，术中未进行特殊处理。肝后下腔静脉损伤1例，术中给予缝合修补。腹膜后血肿3例，术中打开后腹膜探查行血肿清除+引流。颅骨骨折2例，入院时意识清楚，结合头颅CT及神经外科会诊意见优先处理肝外伤。
1.5 观察指标 观察患者手术时间、术中出血量、围手术期并发症发生情况。随访4～60个月，随访内容包括腹部彩色超声、肝功能、凝血功能等。
2 结 果
20例患者均成功施行解剖性肝切除术。其中左外叶切除4例，右前叶切除2例，肝Ⅶ段切除2例，肝Ⅴ段切除3例，肝Ⅵ段切除3例，Ⅳb段切除3例，左半肝切除1例，右半肝切除2例。1例严重肝外伤患者同时合并有肝后下腔静脉损伤，在行解剖性右半肝切除同时行下腔静脉修补术。 4例患者合并有不同程度的胆道损伤，分别术中行一期胆道修补术及T管引流。肝损伤分级与解剖性肝切除的关系，见表2。
20例患者均抢救成功，痊愈出院。手术时间2～6 h，术中出血量300～1 000 mL。
术后并发胆漏1例，通畅引流2周后引流量逐步减少，直至消失。行彩色超声检查无明显腹腔积液后拔出腹腔引流管。膈下感染和肺部感染各2例，根据血培养及引流液培养结果调整抗生素，炎症逐步得到有效控制。术后腹腔出血1例，考虑为严重创伤后凝血功能异常导致的肝创面渗血，给予输注新鲜血浆、凝血酶原复合物等治疗后治愈。
患者术后随访时间为4～60个月，复查腹部超声，肝脏血供、形态及结构均呈术后改变，肝功能、凝血功能均波动在正常范围之内。随访期间，无任何患者因肝功能减退而导致肝功能不全或是肝衰竭。
表2 20例肝外伤分级与行解剖性肝切除的关系
Table 2 The relationship between grading of liver trauma and anatomical hepatectomy in 20 cases
分级肝切除例数Ⅲ级左外叶切除 2肝Ⅶ段切除 2Ⅳb段切除 3Ⅴ段切除 3Ⅵ段切除 3Ⅳ级肝左外叶切除2右前叶切除 2左半肝切除 1Ⅴ级右半肝切除 2
3 讨 论
在腹部损伤中，严重肝外伤往往合并大血管损伤，是临床上比较凶险的急腹症，其诊断并不困难，结合病史、体格检查及辅助检查(腹部CT及B型超声等)均可很快明确诊断。腹部CT增强不仅能评估肝损伤的严重度和分级，还可以显示损伤部位的活动性出血[8]。由于病情进展较为迅速，患者入院时常常伴有失血性休克的表现，需要尽快建立有效循环通道、完善术前准备。
有关肝外伤的治疗是选择手术还是非手术治疗，以及在什么情况下选择手术，仍存在很多争议。多数学者认为肝外伤的分级决定了其最佳的治疗方式，非手术治疗多适用于Ⅰ、Ⅱ级且血流动力学稳定的肝外伤[9]。也有通过选择性肝动脉栓塞治疗和非手术治疗Ⅲ～Ⅴ级肝外伤成功的案例[10-11]，但前提条件是在严密监护且血流动力学稳定的情况下进行。
积极的手术治疗仍是严重肝外伤伴血液动力学不稳定患者的主要选择[12]，肝外伤的手术治疗原则是彻底有效止血、完整切除坏死组织、保护未损伤肝脏组织、预防胆漏、建立通畅有效引流、认真探查并处理并发伤。严重肝外伤导致患者死亡的主要原因是出血，故临床上肝外伤的治疗以控制其出血为治疗核心。通常采用阻断肝十二指肠韧带(pringle法)、区域性入肝血流阻断、全肝血流阻断等方法[13]，初步控制出血情况，然后全面探查肝损伤情况，选择行非解剖性或解剖性肝切除，必要时行纱布或大网膜填塞止血术[12]。但是每一种治疗方法均有其优缺点，如何选择手术方法尚有争议。非规则性肝切除术或单纯缝合止血术由于操作相对简单，短期内出血可以得到控制，通常是一种不错的选择，但是术后仍存在胆漏、坏死组织继发感染、出血等并发症可能。解剖性肝切除是以肝段为单位的肝切除，在清除失活或毁损严重且无法修复的肝组织的同时，可使肝功能损害降低到最小程度，不但有效控制出血，而且清除坏死组织预防胆漏等并发症的发生[14-19]。解剖性肝切除在肝外伤的应用曾经被广泛提倡，但由于其病死率较高而存在质疑。随着肝脏外科技术的不断提高、切肝设备和麻醉技术的改进、围手术期管理不断加强，解剖性肝切除在肝外伤治疗中的应用被逐渐推广。本研究20例严重肝外伤行解剖性肝切除的临床治疗结果也支持了这一观点。
以肝段为单位的解剖性肝切除最大限度地保留了正常肝组织，以保护肝功能，降低对机体的“二次打击”损伤[20]。因此，在机体血流动力学稳定的前提下，解剖性肝切除遵循损伤控制性原则，是严重肝外伤手术救治的最佳选择。本着以清除失活肝组织为目的的解剖性肝切除，既不增加手术创伤范围，又有利于减少术后并发症的发生，是一种合理的手术方式。本研究20例患者均采取解剖性肝叶、段肝切除术，即当肝脏受到严重损伤或合并肝内大血管断裂或胆道损伤时，可采用解剖性肝切除的方法将其所在段或叶的肝组织切除，根据肝静脉及术中超声确定其切除平面[21]，肝断面上的血管或胆管予以缝扎或结扎，能有效预防术后因肝实质坏死引起的感染或出血的发生[22-23]。
综上所述，解剖性肝切除在严重肝外伤中应用是安全、有效的手术方式。但本研究样本量相对较少，需要扩大样本量且与非解剖性肝切除术的疗效进行对照研究，才能为肝外伤的手术治疗提供更为有力的证据。
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