近年来，凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)的发病率呈逐年上升的趋势。PPP是指曾有剖宫产史，本次妊娠产前诊断为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫切口或手术瘢痕部位，可合并胎盘植入亦可无胎盘植入[1]。PPP常在分娩期间或者分娩后出现难以控制的大出血，严重时需切除子宫控制出血，如处理不当或不及时甚至发生孕产妇或胎儿死亡[2]。产前通过影像学检查较易对PPP作出诊断，包括磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及彩色多普勒超声[3]，术前准确评估PPP的凶险程度，可以为临床医师制定治疗方案、选择手术方式提供可靠的依据，从而提高产后母婴的生活质量。本研究回顾性分析唐山市妇幼保健院收治的71例PPP患者的临床资料，均在产前行超声和MRI检查，旨在探讨超声评分法联合MRI对PPP合并胎盘植入的诊断价值。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选择2016年1月—2018年6月唐山市妇幼保健院收治的71例孕晚期前置胎盘且疑似胎盘植入患者，年龄25～44岁，平均(34.05±4.85)岁，并在产前行超声及MRI检查，术后病理明确符合PPP的临床诊断。
1.2 仪器设备 超声检查使用GE-E8型(GE公司，美国)、GE-E10型(GE公司，美国)、GE Voluson 730型(GE公司，美国)等超声诊断仪，经腹扫查探头频率为3.0～5.0 Hz，经阴道探头频率为8～10 Hz，随机配备谐波成像软件，彩色多普勒血流成像及全自动电脑频谱分析软件。MRI检查使用 SIEMENS Aera 1. 5T磁共振成像仪，序列号152218，扫描中心是胎盘。
1.3 方法
1.3.1 超声检查 患者检查前均适当充盈膀胱，首先进行腹部检查，对于适用于经阴道超声检查的患者经阴道检查，患者均行二维超声、多普勒超声(包括彩色多普勒和频谱多普勒)检查，并进行图像分析，使用超声评分量表(表1)对PPP的图像进行评分诊断。
1.3.2 MRI检查 患者取仰卧位，膀胱适当充盈，常规扫描，行矢状位、冠状位及轴位扫描，以降低胎动对检查结果造成影响。对孕妇盆腔及腹腔进行扫描，通过图像表现(图1～6)对PPP进行分级(表2)。
1.4 诊断标准 PPP的诊断标准：曾有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫切口部位瘢痕处，可合并胎盘植入亦可无胎盘植入[1]。胎盘植入的诊断标准：术后病理标本子宫肌层内可见胎盘绒毛组织，此为诊断胎盘植入的金标准[4]。
表1 胎盘植入超声评分量表
Table 1 Ultrasonic score scale for placenta implantation
评价指标0分1分2分胎盘位置正常边缘或者低置完全胎盘厚度<3 cm≥3～5 cm>5 cm胎盘后低回声带连续局部中断消失膀胱线连续中断消失胎盘陷窝无有融合成片伴沸水征胎盘基底部血流血流规则血流增多、成团出现“跨界”血管宫颈血窦无有融合成片伴沸水征宫颈形态完整不完整消失附加病史加分项:1次剖宫产史加1分,2次及以上剖宫产史加2分,≤5分为粘连型或无植入,6～9分为植入型,≥10分为穿透型
注：此表为北京大学第三医院妇产科制定
表2 MRI诊断PPP分级标准
Table 2 MRI diagnosis of PPP classification criteria
分级图像特点0级宫形态正常,肌层3层信号完整,结合带信号连续1级胎盘与肌层间信号带模糊、消失,子宫肌层局部表薄,但肌层内未见胎盘组织信号2级胎盘内信号不均匀,可见条状低信号影,结合带低信号消失,肌层内出现胎盘信号3级子宫下段前后壁膨隆,膀胱顶壁受胎盘组织侵犯,部分胎盘组织信号出现在子宫轮廓外
图1 胎盘与子宫肌层间信号带模糊、消失，胎盘内信号不均
Figure 1 The signal band between placenta and myometrium was blurred and disappeared
图2 肌层内出现胎盘信号
Figure 2 Placental signals appear in the muscular layer
图3 经腹部二维超声显示胎盘位置完全前置，子宫下段膨隆，胎盘后方子宫肌层低回声带消失，胎盘与子宫界限不清
Figure 3 Transabdominal two-dimensional ultrasound showed that the placenta was completely prepositioned,distention of lower uterine segment,posterior to the placentaandthe boundary between placenta and uterus is not clear
图4 彩色多普勒超声胎盘后间隙可探及丰富旋涡状血流信号
Figure 4 Rich vortices of blood flow signal can be detected in the posterior placental gap by color doppler ultrasound.
图5 胎盘组织内较多血窦形成“胎盘旋涡”
Figure 5 More blood sinuses in placental tissue form “placental vortex”
图6 彩色多普勒显示胎盘内血流信号丰富
Figure 6 Color doppler showed abundant blood flow signals in the placenta
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。对不同检查方法的评价采用四格表诊断性试验分析；不用方法检出阳性率比较采用配对χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 不同诊断方法的诊断结果与病理学结果比较 71例患者经病理学检查确定46例为植入型，25例为非植入型，超声检出的与病理检出的前置胎盘植入率差异无统计学意义(P>0.05)；MRI检出的与病理检出的前置胎盘植入率差异无统计学意义(P>0.05)；超声+MRI联合检出的前置胎盘植入率高于病理检出的前置胎盘植入率，差异有统计学意义(P<0.05)。以病理检查为金标准，对超声评分、超声评分+MRI联合检查进行评价：超声评分对植入性前置胎盘诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均较MRI高；而联合检查的敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均较超声评分和MRI高，但特异度下降。见表3。
表3 金标准对不同检测方法的评价
Table 3 Evaluation of different detection methods by gold standard (例数)
超声评分病理检查植入非植入合计MRI病理检查植入非植入合计超声+MRI病理检查植入非植入合计植入35944植入331043植入441155非植入111627非植入131528非植入21416合计462571合计462571合计462571
表3 (续)
χ2值0.050χ2值0.174χ2值4.923P值0.823P值0.677P值0.027敏感度76.09%敏感度71.74%敏感度95.65%特异度64.00%特异度60.00%特异度56.00%准确度71.83%准确度67.61%准确度81.69%阳性预测值79.55%阳性预测值76.74%阳性预测值80.00%阴性预测值59.26%阴性预测值53.57%阴性预测值87.50%
2.2 不同诊断方法的ROC曲线下面积(area under ROC curve,AUC) 绘制超声评分法、MRI和联合诊断对胎盘植入的诊断ROC曲线，结果显示超声评分的AUC大于MRI，联合诊断的AUC大于超声评分， 见表4。
表4 3种检测方法AUC 比较
Table 4 Comparison of AUC among three detection methods
检测方法AUC(%)95%CIP值超声评分 70.00.569～0.8320.006MRI 65.90.523～0.7950.028超声评分+MRI75.80.628～0.8890.000
3 讨 论
前置胎盘的病因目前尚不十分清楚，可能与高龄孕妇、吸烟、多次妊娠等密切相关[5]，也可能与子宫内膜病变有关，如子宫内膜炎、子宫内膜损伤、宫腔感染等。正常胎盘的绒毛只侵入子宫蜕膜，不植入到子宫肌层[1]。然而，由于各种原因造成了子宫蜕膜发育不良、发生缺陷，当再次妊娠时，如果胎盘附着在子宫内膜受损的部位，绒毛便趁机侵入到正常的子宫肌层中[6]。PPP往往会导致生产时或是产后产妇出现无法控制的大出血，严重时可危及生命，需术中切除母体子宫才可止血，造成极其严重的后果[7]。所以，产前明确诊断PPP是否合并胎盘植入，能够帮助临床医师作好充分的术前准备，制定合适的手术方案，避免严重并发症的发生。
PPP的产前影像学诊断主要包括超声及MRI[8]。MRI诊断PPP主要征象包括：胎盘信号不均匀、低信号带、血管信号异常、子宫下段膨隆、胎盘组织凸入到宫颈管内以及膀胱受累等信号[9]。有学者将PPP的MRI图像分为0～3型：0型，子宫形态及厚度均正常，结合带信号连续[10]；1型，即粘连型，子宫肌层局部可见变薄，肌层内未见胎盘组织信号；2型，即植入型，胎盘内信号不均匀，肌层内可见胎盘信号；3型，即穿透型，胎盘组织完全穿过子宫肌层，并侵犯宫外其他组织结构，尤以膀胱多见。目前被广泛认可的PPP超声影像学特点为：①前置胎盘，胎盘附着处可见子宫前壁瘢痕处肌层极菲薄；②胎盘内较多血窦形成(“胎盘旋涡”)，超声可见内部漩涡血流丰富；③胎盘后间隙部分或全部消失；④部分病例甚至可出现胎盘组织穿透子宫肌层，从而浸润到膀胱壁，一般超声表现可见子宫肌层与膀胱壁之间的强回声变薄，部分回声失落；⑤彩色多普勒超声可以发现胎盘后间隙丰富的旋涡样血流信号；⑥胎盘因为蜕膜层发育不良而增厚[7]。国内多采用胎盘植入超声评分量表诊断PPP，我院超声诊断科参照以往国内使用的评分量表(北京大学第三医院妇产科)，通过对胎盘的位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带、膀胱线的连续性、有无胎盘陷窝、胎盘基底部血流情况、宫颈中是否存在血窦、宫颈的形态这几方面进行评分，其中≤5分为粘连型或无植入，6～9分为植入型， ≥ 10分为穿透型。本研究比较MRI、超声评分法以及MRI联合超声诊断PPP是否合并胎盘植入，并对照术后病理结果比较3种检查方法的敏感度与诊断的正确率，结果显示联合诊断的敏感度为95.65%，诊断正确率为81.69%(58/71)，超声评分法敏感度为76.09%，正确率为71.83%(51/71)，MRI诊断敏感度为71.74%，正确率为67.61%(48/71)，联合诊断敏感度及正确率高于超声评分法和MRI单独一种检查方法。本研究比较超声评分法、MRI和联合诊断对胎盘植入诊断的AUC，结果显示联合诊断>超声评分法>MRI。因此，本研究认为超声评分法联合MRI对PPP合并胎盘植入具有较高的诊断价值。
以往文献中提出MRI诊断PPP的正确率要高于超声[11]。本研究中超声诊断优于MRI，超声联合MRI的诊断正确率高于单一一种检查，原因为我院超声医学科开展诊断PPP时间较长，使用评分量表对各种典型超声征象系统总结，临床病例多，经验较为丰富。超声检查因其价格低、可重复性好等优点成为临床首选检查，但其也有自身的局限性，图像质量受母体体型、羊水量多少以及胎盘位置的影响较大[12]，当胎盘附着在子宫后壁时，妊娠晚期由于胎儿头部遮挡胎盘下缘的位置，导致无法完全和清楚地显示胎盘最低点与宫颈内口之间的距离[9]。而MRI对于后壁胎盘的PPP诊断的敏感度要高于超声检查[13]，弥补了超声对于胎盘位置的限制，其空间分辨率高，对血流更敏感，在判断植入子宫肌层的深度方面有独特的优势[14]。
综上所述，产前明确诊断PPP，正确评价胎盘植入的范围、深度以及局部解剖关系是术前评估的关键[15-16]。彩色多普勒超声评分法联合MRI作为诊断正确率较高的影像学手段，进一步提供了更准确、可靠的图像供医师参考，并为临床医师选择合适的手术方式提供重要依据。
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