甲状腺疾病发病率呈逐年升高趋势[1]。术后出血是甲状腺手术的严重并发症，文献报道其发生率为0.36%～4.3%[2-5]。出血是引起术后早期窒息的最常见原因，发生率为0%～6.5%[2]，尽管发生率并不高，但如果处理不当，其可以是灾难性的，甚至危及患者生命。目前，导致甲状腺术后出血危险因素的研究很多，但并未得出一致结论。本研究采用回顾性病例对照研究，对甲状腺手术后出血导致危及生命的窒息性血肿的危险因素进行分析，旨在为临床工作提供参考，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 回顾2004-2015年北京协和医院接受过甲状腺手术患者的病历资料，筛选出符合下面1条及以上纳入标准的患者：①出院诊断中包括气管切开术及(或)血肿清除术；②住院时间大于7 d；③接受过二次手术；④曾经在ICU接受治疗；⑤有抢救记录。共筛选出56例患者，又排除42例患者，排除标准：①在甲状腺切除术前接受气管切开术；②术前已因气道梗阻问题接受气管插管；③住院期间接受了其他疾病的手术；④入院时有意识障碍。剩余14例患者均符合以下诊断标准：①甲状腺手术后发生呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓或伴有三凹征；②引流瓶中引流液快速超过150 mL；③颈部可见肿胀或气道压迫。在相同病历系统中按1∶2比例配对选择未出血的甲状腺手术患者28例纳入对照组。配对标准为：①相同手术时期(相同年份)；②相同手术医生；③相同麻醉方式。
1.2 观察指标 记录所有患者性别，年龄，是否合并高血压、甲状腺炎，术前是否放化疗，术前实验室检查(血常规、凝血等)，手术方式(单侧手术、双侧手术、甲状腺部分切除或甲状腺全切术)，是否合并颈部淋巴结清扫，首次手术麻醉方式(全麻或其他麻醉方式)，二次手术麻醉方式(清醒插管、全麻诱导后插管或气管切开后麻醉)，出血原因(动脉出血、无明确出血点的渗血)，出血位置(甲状腺床、颈前肌或甲状腺腺体)，出血发生时间，紧急处理方式及结果等。
1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验；危险因素确定采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组观察指标比较 14例出血患者中出血发生时间，0～6 h 7例(50.0%)，>6～12 h 1 例(7.1%)，>12～24 h 4例(28.6%)，>24 h 2例(14.3%)。出血组接受甲状腺全切术比例低于对照组，病理类型中乳头状癌比例低于对照组，术后住院时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组性别、年龄、合并高血压、实验室检查异常、颈廓清、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组观察指标比较
Table 1 Comparison of observation indexes between two groups (例数，%)
相关指标 出血组(n=14)对照组(n=28)χ2/t值P值性别 男性 女性7(50.0)7(50.0)15(53.6)13(46.4)0.0480.827年龄(x-±s,岁)51.6±14.944.9±10.61.6820.100合并高血压2(14.2)6(21.4)0.0190.889实验室检查异常1(7.1)0(0.0)0.1280.720手术方式 甲状腺全切术 甲状腺部分切除术7(50.0)7(50.0)26(92.9)2(7.1)7.7950.005颈廓清 未接受颈廓清7(50.0)7(25.0) 单侧2(14.3)9(32.1) 双侧0(0.0) 1(3.6)3.6680.453 中央组3(21.4)8(28.6) 单侧加中央组2(14.3)3(10.7)病理类型 乳头状癌 髓样癌 结节性甲状腺肿 滤泡性癌9(64.3)1(7.1) 3(21.4)1(7.1) 27(96.4)0(0.0)0(0.0)1(3.6)9.3750.025手术时间(x-±s,min)75.0±10.094.0±51.71.3540.183术后住院时间(x-±s,d)26.0±16.85.8±2.16.341 0.000
2.2 治疗结果 14例患者中7例出现梗阻症状后在床旁接受处理再转至手术室，接受治疗后均止血成功；1例二次手术后接受了机械通气，出现短暂昏迷。14例均未出现长期神经并发症。2例带气管套管出院，其余患者术后均恢复良好，无二次出血和通气困难。
2.3 多因素Logistic回归分析 以术后出血为因变量，以手术方式和病理类型为自变量(考虑术后住院时间为术后出血导致的结果，故未纳入分析)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示手术方式是甲状腺术后出血导致气道梗阻的危险因素，接受甲状腺部分切除术发生该并发症的风险是接受甲状腺全切术的9.116倍， 见表2，3。
表2 变量赋值表
Table 2 Variable assignment table
变量类别变量赋值自变量 手术方式甲状腺全切术=0,甲状腺部分切除术=1 病理类型乳头状癌=0,髓样癌=1,甲状腺结节=2,滤泡状癌=3因变量 术后出血无出血=0,出血=1
表3 甲状腺术后出血导致危及生命的窒息性血肿危险因素分析
Table 3 Analysis of risk factors for life-threatening asphyxia hematoma caused by postoperative thyroid hemorrhage
变量回归系数标准误Wald χ2值 P值OR值95%CI手术方式2.2100.9565.3420.0219.1161.399～59.391病理类型-0.5550.5201.1430.2850.5070.207～1.589
3 讨 论
既往关于甲状腺手术后出血的研究较多，但因术后出血导致窒息的危险因素研究很少。众多研究表明，手术医生的经验与术后并发症的发生率直接相关[6-7]。本研究中所有病例均来自于三级甲等医院，所有患者均由经验丰富的手术大夫实施手术，围术期采取了严格的管理，这些可能是术后出血导致窒息发生率低的原因。
影响甲状腺手术术后出血导致窒息的因素包括患者自身因素(性别、年龄、高血压等)、疾病相关因素(手术持续时间、病理类型，手术方式等)等。
本研究多因素Logistic回归分析结果显示，接受甲状腺部分切除术患者的术后出血导致窒息发生率是接收甲状腺全切患者的9.116倍。既往研究表明，甲状腺是高度血管化的组织，甲状腺部分切除术与单侧或甲状腺全切术比较，腺体创面更大，手术难度更高，并发症更多，需要更加细致的止血[8-9]。甲状腺术后出血多位于颈前肌群、甲状腺上动脉、喉返神经末端等[10]，主要是重要血管结扎不牢固、脱落以及来自甲状腺部分切除术中甲状腺切缘的渗出所致。基于LigaSure、双极电凝和超声刀等新设备的应用，术后出血率有了明显降低[8]。但为了避免术中损伤喉返神经，与神经紧邻的腺体组织主要依靠钳夹止血，甲状腺部分切除术在充分保留甲状腺腺体背面的基础上实施腺体内肿物切除，故甲状腺部分切除术患者术后出血风险更高。
有研究报道，高龄是甲状腺切除术后出血的危险因素[10]。本研究结果显示，虽然出血组年龄大于对照组，但差异无统计学意义。与之前研究报道中对于高龄患者的年龄界定不一致，且不同年龄患者的一般情况无法客观衡量，故关于高龄是否为术后出血的危险因素证据有限。研究表明，与男性患者比较，约3.92倍的女性患者接受了甲状腺疾病手术，但男性甲状腺切除术后出血的风险是女性的1.73倍[4]。原因尚不清楚，可能的原因是：男性是甲状腺癌的危险因素之一[7]，男性患者更容易发生淋巴结转移[11]，这意味着男性患者的甲状腺手术可能更复杂；男性肌肉强壮，在麻醉苏醒时肌肉收缩会引起结扎线滑动或先前结扎的血管重新开放，导致出血；男性更容易有高血压，以及吸烟、饮酒的不良生活习惯[12]，均有可能是导致术后出血的因素。本研究结果显示，性别不是术后出血的危险因素，可能与本研究样本量较小有关。
Morton等[13]研究了患者术前是否合并高血压及围术期血压水平，结果显示术前合并高血压与术后出血无直接关系，但术后收缩压大于160 mmHg是术后出血的危险因素。本研究结果显示2组术前合并高血压差异无统计学意义，可能与本研究只分析了患者是否患有该疾病，但并未采集围术期血压控制水平有关。Campbell 等[14]研究表明疾病恶性程度高，接受过放化疗，以及术前凝血功能异常的患者出血可能性更高。可能的原因是疾病恶性程度高的患者在术前接受了放化疗，化疗药物常引起血管内壁的纤维化，使得血管脆性增加，化疗对骨髓抑制作用导致血小板数量降低也使术后出血可能性增加。本研究结果显示2组肿瘤病理类型差异无统计学意义，可能与本研究样本量过小、乳头状癌比例过大、其他恶性程度高的肿瘤所占比例过小有关[15]。
本研究结果显示出血组住院时间长于对照组(P<0.05)，主要是因为出血接受了更长时间的治疗，对临床工作指导意义不大。
本研究具有一定的局限性：①样本量有限，甲状腺术后出血导致窒息是比较罕见的术后并发症，如要得出更有说服力的结论，需扩大样本量；②术后出血受手术及麻醉医生技术水平影响较大，未来需要进行多中心研究，采集更多病历；③受回顾性研究本身性质所限，病历记载中存在一些数据缺失，在一定程度上影响结论的可靠性。
综上所述，甲状腺部分切除术是甲状腺手术术后发生危及生命血肿的危险因素，故在临床上要对此类患者术后加强监护，警惕术后窒息的发生。
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