桡骨远端骨折在老年患者中常见[1]，随着我国人口老龄化的加剧，发病率也在持续增加，约占全身骨折的1/6，是老年女性患者中最常见的上肢骨折；桡骨远端骨折与骨质疏松密切相关，在临床较为常见，且多发生于老年人群，由于肢体受限，骨折后对其生活质量造成严重影响[2]。目前常选用手术治疗，虽可维持骨折稳定，恢复骨折解剖对位，但对老年人而言，手术创伤性较大，不利于术后恢复，且可破坏骨折端血运，延迟愈合时间，故可选用保守固定措施，以石膏外固定、手法整复小夹板最为常用，通过合理固定，能够减轻患者疼痛感，在无创条件下维持、复位骨折端稳定性，且操作方便、费用少[3]。无论应用哪种治疗方法，治疗的目的均是改善患者的疼痛及恢复功能。在对桡骨远端骨折的评估和治疗中，尤其对于老年人群，对骨骼健康的关注度越来越高[4]。本研究旨在探讨对桡骨远端骨折患者实施不同固定方法评估患者的骨代谢及关节功能的恢复情况，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2015年1月—2018年1月河北省大城县医院和河北省廊坊市第四人民医院收治的100例65岁以上桡骨远端骨折老年患者，男性43例，女性57例，年龄65～92岁，根据奇偶数分组模式将患者分为观察组和试验组各50例。观察组男性22例，女性28例；平均年龄(71.53±2.45)岁，平均病程(4.75±1.75) d；AO分型：C1型10例，B2型10例，A2型15例，A3型15例。对照组男性21例，女性29例；平均年龄(71.46±2.23)岁，平均病程(4.63±1.89)天；AO分型：C1型11例，B2型11例，A2型14例，A3型14例。2组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
入选标准：①患者受伤至固定时间不超过7 d；②患者经X线检查确诊为桡骨远端骨折；③患者骨密度T值<-2.5；④患者均为闭合性骨折。排除标准：①接受过其他治疗或陈旧性骨折患者；②伴有多发骨折、患肢关节脱位、软组织缺损、感染患者；③患有脏器疾病、内分泌疾病、代谢性疾病、神经性疾病患者；④代谢性骨病或病理性骨折患者。
本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.2 方法 对照组采用石膏外固定治疗，正常情况下，无需麻醉，但对于存在心肺功能障碍患者，还需给予局部血肿麻醉。首先协助患者采取平卧位或坐卧位，保持患肢外展状态，手背朝上，前臂旋于前位，操作者一手扶住患者患肢肘位，另一只手握住腕部，进行对抗牵引1～2 min，直至牵引完成，再根据患者屈曲型、伸直型骨折类型，进行相应的复位、按压等操作[5]。
观察组采用手法复位小夹板固定治疗，手法复位：术者两手紧握患者手掌，助手握住患者前臂肘关节以远，前臂稍旋前，肘关节屈曲90 °，患肩稍外展，一手抓住大鱼际肌和大拇指，一手抓住小鱼际肌，扣紧大小鱼际肌，两拇指放于远端背侧，剩余四指放于腕掌部，在准确无误后，进行牵引(沿前臂长轴方向持续对位牵引5 min，随后再配合手法整复侧方和旋转移位。内固定方法：根据患者体格、骨折类型、胖瘦程度，选择合适的小夹板，为了增加固定效果，可将衬垫按照骨折移动方向放置。对于屈曲型骨折患者，需在背侧夹板近端和掌侧夹板远端均放置衬垫，为了限制掌曲活动和腕关节桡偏，还需将掌侧夹板和桡侧夹板远端超越腕关节，保持腕关节的背伸尺偏位；对于伸直型骨折患者，还需在掌侧夹板近端和背侧夹板远端分别放置衬垫，桡侧和背侧夹板远端需超过腕关节，夹板的近心端达前臂中、上1/3处，保持腕关节的背伸尺偏位。随后选用4块夹板固定患者尺侧、桡侧、背侧、掌侧，且使用束缚带一次绑扎夹板近端、远端、中间，打上活结，注意松紧度，经影像检查无异常后，使用三角巾固定悬挂于胸前[6]。
1.3 观察指标 对比骨折线消失时间、外生骨痂出现时间、桡骨短缩、Gartland-Werley(GW)功能评分、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate resistant acid phosphatase-5b,TRACP-5b)、血清骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、骨密度。GW功能评分[7]主要评估患者腕关节活动(旋前、旋后、桡偏、尺偏、屈曲、背伸)、一般情况(有无影响日常生活、残障、活动受限、疼痛)等情况，分数越低，代表腕关节恢复越好[8]。TRACP为骨吸收和破骨细胞活性的良好标志物, 尤其是血清中的TRACP-5b 的浓度, 有助于了解生理条件和各种病理条件下的骨代谢状况。BALP是人体中成骨细胞的酶，尤其对骨的形成及矿化有重要的作用，是骨形成速率的重要指标[9]。骨密度是骨骼矿物质密度，是反应骨质疏松的金标准，同时也是骨骼强度的一个重要指标，是一个绝对值；在临床使用骨密度值时由于不同的骨密度检测仪的绝对值不同，通常使用T值判断骨密度是否正常[10]。根据世界卫生组织规定，骨密度值是一个相对的值，正常情况下，T值在-1～1之间，当T值<-2.5时，表示不正常。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
观察组骨折线消失时间、外生骨痂出现时间、桡骨短缩均优于对照组(P<0.05)；观察组GW功能评分低于对照组(P<0.05)；观察组TRACP-5b、BALP、骨密度均优于对照组(P<0.05)。见表1～3。
表1 2组愈合情况比较 
组别骨折线消失时间(周)外生骨痂出现时间(周)桡骨短缩(mm)观察组12.69±1.757.13±1.520.11±0.02对照组16.58±1.478.69±1.441.13±0.22t值4.1332.6952.933P值0.0180.0220.009
表2 2组治疗前后GW功能评分比较 
分)
组别GW功能评分治疗前治疗后观察组4.84±1.352.36±1.44对照组4.19±1.783.52±1.62t值1.3262.743P值0.2800.021
表3 2组骨代谢水平比较
组别TRACP-5b(U/L)BALP(U/L)骨密度(g/cm2)观察组4.13±1.3637.46±2.340.22±0.06对照组5.46±1.5546.82±3.530.98±0.75t值2.95412.7852.685P值0.0390.0230.011
3 讨 论
桡骨远端是解剖结果最为薄弱的位置之一，主要在皮质骨和松质骨交界处，一旦受到重力打击，便可引发骨折，再加上老年人群随着年龄增加，骨性较为脆弱，一旦跌倒或前倾，便可导致骨折端向桡侧移位或背侧移位，从而引发重叠移位，导致内环境紊乱，桡腕关节疼痛和握力下降，进而加重肢体疼痛感，影响日常生活和肢体活动度，对此需加强康复治疗和内固定治疗[11]。
目前临床上对了桡骨远端骨折主要分为手术治疗和保守治疗[12]。手术治疗主要是利用锁定钢板固定骨折断端；但是老年人骨折后，因为年龄、身体状况、基础疾病等诸多原因不能耐受手术治疗，故大多数老年桡骨远端骨折的患者采用保守治疗。桡骨远端骨折保守治疗中手法复位后小加板与石膏固定均有较好的治疗效果，虽然避免了手术风险，但是在一定程度上会影响患者的预后[13]。本研究主要分析保守治疗患者中小夹板与石膏固定后对腕关节恢复及骨代谢有何影响。
石膏外固定能够实现对骨折端提供撑开和加压力量，具有操作简单、价格低廉等优势，但此类固定方法不利于骨代谢恢复，肢体功能恢复时间较长[14]。而手法复位小夹板固定治疗更具有受力直接、固定方法简便、疼痛小、不良反应小等优势，可利用衬垫、夹板杠杆力、约束力形成空间固定效果，维持骨折复位效果[15]。本研究结果显示观察组GW功能评分、骨愈合恢复时间均优于对照组(P<0.05)。表明手法复位小夹板固定能够与肢体更加贴合，不易变形松散，且十分坚硬，固定效果明显，可避免石膏固定引起的压疮事件发生，促使血液回流通畅，促使患肢功能恢复，若配合相应的康复训练，能够防止掌指关节粘连引起的手部功能丧失，促进伤肢末端肿胀消除，减轻炎症反应和肿胀感[16-17]。
在生理状态下，人体骨骼中骨矿物质含量随年龄不同而异，在病理状态下，某些药物可导致骨矿含量改变[18]。目前常用的骨代谢指标为TRACP-5b、BALP、骨密度。其中TRACP-5b能够促进骨吸收，参与骨基质中钙磷矿化底物的降解，由破骨细胞分泌，能够反映骨细胞增殖和成熟；BALP主要是存在于肝脏及骨骼，是成骨细胞的表型标志物之一，它可直接反映成骨细胞的活性或功能状况，当骨头中钙盐沉淀不足时，该酶分泌增多，骨中钙盐充足时就分泌减少，故可用于帮助检查有无钙吸收不足[19-20]。骨密度参与骨组织构成，对成骨细胞功能具有促进作用，骨密度与骨折间的关系已经得到了证实。骨密度降低时骨骼强度受损，从而增加骨折的发生率[21]。随着年龄的增加，钙质逐渐丢失，骨密度降低(骨质疏松)越发明显，den Teuling等[22]曾统计55岁左右的老年人发生桡骨远端骨折的概率迅速增加，对桡骨远端骨折的80例患者进行随访，其中因为骨密度低而发生桡骨远端骨折的患者占85.2%。说明骨密度降低与桡骨远端骨折有明显的相关性。韩立平等[23]对256例老年桡骨远端骨折患者进行分析，其中66.7%的患者为骨质疏松，19.9%的患者骨量明显减少。说明骨密度增加了骨折的发生率[24]。本研究结果显示观察组TRACP-5b、BALP、BMD均优于对照组(P<0.05)。说明手法复位小夹板固定治疗更能够增强肢体稳定性，增加骨密度，调节成骨细胞和破骨细胞，改善骨结构，增加骨质中的钙含量，起到治疗骨质疏松的作用。但为了加快肢体功能恢复，还需尽早进行肢体活动训练[19]。
总之，手法复位小夹板与石膏固定相比更利于桡骨短缩恢复，促使肢体功能恢复，同时可以增加骨密度，调节成骨细胞，改善骨结构，在老年桡骨远端骨折的保守治疗中，可获得相对较好的效果。
[1] Levin LS,Rozell JC,Pulos N. Distal Radius Fractures in the Elderly[J]. JAAOS,2017,25(3):179-187.
[2] 莫冰峰,尹东,黄宇.手法整复小夹板固定与外固定架固定治疗老年桡骨远端骨折效果对比观察[J].山东医药,2016,56(44):89-91.
[3] 谢森.桡骨远端骨折切开复位钢板内固定与闭合复位外固定支架固定的疗效对比[J].基层医学论坛,2018,22(17):2323-2324.
[4] Nelson GN,Stepan JG,Osei DA,et al. The impact of patient activity level on wrist disability after distal radius malunion in older adults[J]. J Orthop Trauma,2015,29(4):195-200.
[5] 王楠,李治.加压空心钉固定技术对比锁定钢板技术治疗桡骨远端骨折的疗效分析[J].医学与哲学,2013,34(10B):23-26.
[6] 梁鼎天,黄金兰,韶红.尺骨茎突骨折分型与固定对桡骨远端骨折后腕关节功能的影响[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(6):541-543.
[7] 张施展,张卫国,余毅,等.钢板内固定与外固定架固定治疗C型老年桡骨远端骨折的效果[J].广东医学,2016,37(17):2634-2636.
[8] 陈伟,张红梅,张静,等.骨质疏松症骨生化指标检测分析[J].医学综述,2016,22(14):2846-2848,2852.
[9] 王健,张于刚.老年患者血清中甲状旁腺激素和骨型碱性磷酸酶水平与骨质疏松骨折及临床预后的关系[J].中国卫生检验杂志,2018,28(7):833-835.
[10] 章振林,夏维波,汪纯,等.原发性骨质疏松症社区诊疗指导原则[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2019,12(1):1-10.
[11] 张沉冰,乔静敏,高金宝,等.不同钢板内固定治疗老年骨质疏松性桡骨远端骨折的效果对比[J].河北医科大学学报,2017,38(9):1083-1086.
[12] 高占祥.不稳定桡骨远端骨折采取保守治疗与手术治疗效果及并发症对比分析[J].甘肃科技纵横,2018,47(5):94-96.
[13] 许杨.保守治疗与手术治疗老年桡骨远端骨折的效果对比分析[J].中国实用医药,2017,12(5):48-50.
[14] Athar SM,Ashwood N,Aerealis G,et al. Is external fixation a better way than plaster to supplement K-wires in non-comminuted distal radius fractures?[J]. Postgrad Med J,2018,94(1107):20-24.
[15] Zhao MY,Bai Y,Yang M. Treatment of child ultra-radius distal fracture of back to back with manipulative reduction and external fixation of splint and plaster[J]. CJOPT,2009,22(8):635-636.
[16] Min C,Teng-Hui LI,Guang Ping H,et al. Comparison of the curative effect between over elbow splint and traditional small splint fixation in the treatment of comminuted Colles fracture[J]. CJOT,2017,30(3):222-226.
[17] Hong HB. Manipulative reduction and splint fixation combined with thumb skin traction for the treatment of distal radius unstable fractures in 24 cases[J]. Zhongguo Gu Shang,2014,27(7):615-616.
[18] 申浩,赵海燕,魏戌.骨代谢标志物在骨质疏松症中医药诊疗中的应用研究进展[J].中国骨质疏松杂志,2017,23(10):1386-1390.
[19] Iizuka Y,Iizuka H,Kaneko T,et al. Bone turnover markers and the factors associated with atypical femur fractures among Japanese patients[J]. Injury,2016,47(11):2484-2489.
[19] 杨光,张燕.骨质疏松骨代谢标志物研究进展[J].广州医药,2006,37(1):8-10.
[20] 韦中阳，孙雨锋，李国有.组合式外固定支架在四肢骨折手术治疗中的效果及对骨代谢、炎性因子水平的影响[J].创伤外科杂志，2019,21(4),308-310.
[21] Dhiman P,Andersen S,Vestergaard P,et al. Does bone mineral density improve the predictive accuracy of fracture risk assessment?A prospective cohort study in Northern Denmark[J]. BMJ Open,2018,8(4):e018898.
[22] den Teuling JWAM,Pauwels BS,Janssen L,et al. The influence of bone mineral density and cortical index on the complexity of fractures of the proximal humerus[J]. Bone Joint Res,2017,6(10):584-589.
[23] 韩立平,王本龙.256例老年桡骨远端骨折病人骨密度测量结果分析[J].医学理论与实践,2004,17(1):23-24.
[24] 王洁颖,任龙喜,陈红.桡骨远端骨折和前臂骨密度相关性分析[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(3):38-40.