胫骨髁间棘骨折发病率约为3/10万，随着交通事故及人们参加运动的增多呈升高趋势[1-2]。胫骨髁间棘骨折最早由Poncet于1875年首先报道，多由交通事故和运动损伤所致，常见受伤机制为旋转应力合并过伸损伤[2-3]。胫骨髁间棘骨折属于关节内损伤，目前临床上使用较多的髁间棘骨折分型系统是由Meyers于1959年提出的，根据移位程度将此类骨折分为3型，Ⅰ型髁间棘骨折为无移位骨折，Ⅱ型髁间棘骨折为部分移位骨折，Ⅲ型髁间棘骨折为完全移位骨折[4]。Ⅰ型骨折采取保守治疗的方式，Ⅲ型骨折需要手术治疗，但Ⅱ型骨折的治疗方式仍存在分歧。胫骨髁间棘骨折的治疗方式大体上可分为切开复位内固定和关节镜下复位内固定2种[3, 5-9]。切开复位内固定治疗胫骨髁间棘骨折手术创伤大，破坏了膝关节周围内、外侧支持带等结构，可能引起感染和关节僵直等并发症。关节镜下复位内固定治疗胫骨髁间棘骨折创伤小，并发症发生率低，但使用关节镜治疗学习周期长，难以在基层医院推广[10]。笔者对以往复位固定技术进行了深入分析，提出了创伤较小的微创撬压复位胫骨髁间棘的手术方法，并以此术式通过带可吸收线的可吸收棒固定治疗胫骨髁间棘骨折1例，报告如下。
1 临 床 资 料
患者，女性，22岁。主因车祸伤致左膝肿胀、疼痛，活动受限入院。专科查体示：左膝关节肿胀、压痛，未触及明显骨擦感，膝关节屈曲活动受限，麦氏征阴性，浮髌试验阴性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阳性。行X线检查示：左胫骨髁间棘骨折，左腓骨近端骨折(图1)。
患者全身麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺单。首先使用张氏牵引复位器进行牵引，轻轻牵开张氏牵引复位器，使膝关节间隙稍增宽。使用5 mL注射器针头定位膝关节间隙后，沿着针头的方向置入3枚直径为2.5 mm的克氏针，在C形臂辅助透视条件下确认克氏针针头端的位置，使其位于胫骨髁间棘骨折块的上方。以股骨外侧髁作为临时支点，将克氏针尾端向近端推挤，此时克氏针的头端即可对髁间棘骨折块形成向下的压力，从而将胫骨髁间棘骨折块解剖复位。C形臂透视下显示效果满意后，自胫骨结节下方约5 cm的位置指向骨折块斜向上置入1枚空心钉导针。在透视条件下调整观察导针位置正确后，使用空心钻扩孔，应用空心套筒置入带线可吸收棒，使用与套筒直径相同的克氏针将可吸收棒推入膝关节内，牵拉可吸收线的尾端，以将可吸收棒调整为水平方向，从而使其压在骨折块上方。撤除套筒后，收紧可吸收棒带的可吸收线，并使用界面螺钉将可吸收线固定于骨面，最后打结(图2)。活动膝关节确认固定稳定，冲洗缝合创口。术后常规拍摄正侧位X线片，立即行患膝被动功能锻炼，鼓励患者术后行膝关节及踝关节主动屈伸锻炼。术后患者膝关节伸屈功能正常，X线片示胫骨髁间棘骨折复位效果满意(图3)。
2 讨 论
目前，胫骨髁间棘骨折常用的治疗方式可分为切开复位固定和关节镜下辅助复位固定两大类，各有利弊，笔者提出了撬压复位髁间棘骨折的微创复位固定术式。该术式较关节镜下辅助复位髁间棘骨折操作简单，能够避免切开复位髁间棘骨折块，保护膝关节周围软组织，减少术后并发症的发生率。首先采用张氏牵引架微微使膝关节间隙变宽，在针头导引下从膝关节外侧插入2～4枚2～3 mm的克氏针撬压被叉韧带牵拉撕脱的骨折块。撬压成功后在膝关节内侧远端4～6 cm的位置斜向骨折块用电钻置入1～1.5 mm的克氏针，正侧位透视成功后用空心钻打一骨隧道，将套筒放置于隧道内，通过套筒将带线可吸收棒置入关节间隙后牵拉所带可吸收线，最后使用界面螺钉将可吸收线固定于骨面并打结。无张氏牵引复位器时，可以由助手徒手牵引。必须使用克氏针撬压后再实施置入导针等后续手术步骤，以防止骨折块被顶起。
目前固定治疗髁间棘骨折常用的内固定物包括金属材料内固定物和可吸收高分子聚合物，前者包括螺钉、钢丝等，后者包括可吸收螺钉、可吸收丝线等[8-9]。可吸收的内固定物不需要二次手术取出，减少了患者痛苦，而且可以使创伤性关节炎的发生率降低。笔者固定胫骨髁间棘骨折时使用带可吸收线的可吸收棒，不用置入金属物，无需二次手术，不会像金属螺钉等出现体内排斥反应。
总之，微创撬压复位带可吸收线的可吸收棒固定胫骨髁间棘骨折操作简单，创伤小，无需二次手术，较既往手术治疗方法具有一定优势，虽然目前治疗的病例较少，但尸体实验研究证实此方法是一种未来有前途的手术方式。
[1] 马骁,卡索.胫骨髁间嵴骨折的治疗进展[J].创伤外科杂志,2006,8(1):86-87.
[2] Hargrove R,Parsons S,Payne R. Anterior tibial spine fracture-an easy fracture to miss[J]. Accid Emerg Nurs,2004,12(3):173-175.
[3] Jaseel M,Murugan C,Kumaran CM. Arthroscopic tibial spine fracture fixation: Novel techniques[J]. J Orthop,2018,15(2):372-374.
[4] Meyers MH,Mckeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia[J]. J Bone Joint Surg,1959,41(8):1677-1684.
[5] Tuca M,Bernal N,Luderowski E,et al. Tibial spine avulsion fractures: treatment update[J]. Curr Opin Pediatr,2018,31(1):103-111.
[6] 孙康,盖彭宙,徐强,等.不同手术方法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的临床疗效分析[J].中华外科杂志,2008,46(4):270-273.
[7] Yong I,Jung-Man K,Young-Kyun W,et al. Arthroscopic fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures using bioabsorbable suture anchors[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16(3):286-289.
[8] Pevny T,Purnell ML,Harris NL,et al. Arthroscopic Fixation of Tibial Spine Fractures[J]. Techniques in Knee Surgery,2007,6(1):2-8.
[9] Bong MR,Romero A,Kubiak E,et al. Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures: a biomechanical comparison[J]. Arthroscopy,2005,21(10):1172-1176.
[10] 郑占乐,宋朝晖,姚双权,等.微创撬压复位逆行螺钉固定胫骨髁间棘骨折的初步研究[J].河北医科大学学报,2018,39(12):119-121.