现如今，随着老龄化加剧，心脑血管疾病已成为危害人类健康的头号杀手,动脉粥样硬化作为一种全身性疾病，已然成为引起心脑血管疾病的首要病因。其既可以发生在冠状动脉导致急慢性心肌缺血，又可以发生在颈动脉引起脑卒中。有研究证实，冠状动脉粥样硬化病变程度与颈动脉粥样硬化病变程度具有一定相关性，两者属于同源性疾病，在临床中也往往共存。因此，临床中迫切需要针对处理冠状动脉狭窄与颈动脉狭窄共患问题提出个体化治疗方案。现就目前临床中常见的二者合并情况及治疗方案综述如下。
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉斑块形成，导致冠状动脉狭窄，心肌供血不足，包括慢性冠状动脉综合征和急性冠状动脉综合征。诊断需要结合危险因素、临床症状体征和客观检查结果，如心肌酶是否升高、心电图ST-T改变、心脏超声提示节段性室壁运动异常、冠状动脉CTA结果等，其目前的“金标准”仍然是冠状动脉造影[1]，单支血管狭窄超过50%即可明确诊断，狭窄程度不足则被称之为冠状动脉粥样硬化。颈动脉粥样硬化性狭窄是指颈动脉内斑块形成，导致颈动脉狭窄，临床上可有脑部供血不足表现或查体颈部血管杂音，客观检查颈动脉超声[2]、颈动脉造影均可明确诊断。颈动脉造影检查使颈动脉全程充分显影,可获得清晰的颈总、颈内及颈外动脉图像，能观察颈动脉的走向、有无狭窄、畸形及斑块形成。甚至可同时显示椎动脉，一直是评定颈动脉狭窄的“金标准”[3]。另外，颈动脉超声是目前临床上应用最广泛、简便、易操作的筛查颈动脉狭窄的手段，其意义重大，心脏手术前利用颈动脉超声筛查颈动脉内斑块情况，提前采取相应措施可减少卒中发生[4-5]。
动脉粥样硬化是一种慢性进展性全身性血管疾病，可累及全身的大小动脉，特别是冠状动脉、颈动脉、主动脉等。因此，临床上冠状动脉狭窄和颈动脉狭窄两者共存并非少见。有研究证实，明确诊断为冠心病的患者中超过一半人群合并颈动脉狭窄，特别是冠状动脉病变严重拟行冠状动脉旁路移植术的患者中，合并颈动脉狭窄可高达28%[6]。日本的一项研究发现，经冠状动脉造影明确冠状动脉0支、单支、双支、三支病变患者中，经超声检查诊断颈动脉狭窄>50%的发生率分别为7%、14.5%、21.4%、36%，累计达25.4%，表明在冠心病患者中颈动脉狭窄的发生率较高[7]。随机临床试验证实，颈动脉狭窄患者中冠心病的患病率为13%～86%不等[8]。由此认为颈动脉狭窄与冠心病形影相随，共存患病率并不低。
颈动脉和冠状动脉动脉粥样硬化属同源性疾病，虽然具有相同的病理学基础，但由于血管粗细、供血区域不同等原因，使得两者发生发展的病生理特点不尽相同，又息息相关。基于我国学者关于颈动脉粥样硬化与冠状动脉狭窄程度关系的研究发现，随着冠状动脉狭窄程度加重,颈动脉狭窄有加重趋势，但研究认为颈动脉狭窄较冠状动脉狭窄发生率低，且发生晚；颈动脉狭窄<40%的患者中,冠状动脉中度及以上狭窄者占93.1%,而在颈动脉狭窄≥40%的患者中,冠状动脉中度以上狭窄达到100%,其中还包括了75%的重度冠状动脉狭窄患者；表明颈动脉狭窄发生要迟于冠状动脉的狭窄，且颈动脉狭窄多提示合并了严重的冠状动脉狭窄[9]。颈动脉狭窄和冠状动脉狭窄性病变在临床治疗中的并发症发生互为影响因子。基于目前的临床研究认为，颈动脉狭窄引起冠状动脉旁路移植术后脑卒中的机制有两方面：①颈动脉粥样硬化斑块的脱落栓子，尤其是溃疡斑块；②颈动脉狭窄引起远侧灌注压力不足，特别是在体外循环非搏动血流状态下和全身灌注压低时导致脑组织灌注不足。由此认为颈动脉狭窄是冠状动脉旁路移植术后发生卒中的独立预测因子[10]。且颈动脉位置表浅,超声检查颈动脉省时省力,重复性强，为临床评估全身动脉硬化程度提供了依据，特别是为早期发现和筛选心脑血管疾病高危患者提供了依据。
在治疗策略方面，不同联合或分阶段术式的选择会不同程度增加或降低围手术期患者的卒中、心肌梗死和死亡的风险。颈动脉狭窄，无论是否有症状，均被认为是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass surgery,CABG)术后卒中风险发生的独立预测因子[10]，同样的心脏手术中脱落的斑块也会导致颅内栓塞型缺血[11]。研究还发现，颈动脉严重狭窄(大于50%)会显著降低非体外循环CABG中患者大脑氧饱和度[12]。特别是术前合并脑缺血症状的患者会增加CABG术后的脑血管并发症[13]。行CABG的患者，与轻度颈动脉狭窄患者的卒中风险比为2.4%，严重颈动脉狭窄患者围手术期脑卒中的风险将会显著增加，高达2.9%[14]。同样，冠状动脉狭窄病变合并重度颈动脉狭窄患者需要行颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)或颈动脉支架成形术(carotid artery stenosis,CAS)，围手术期患者发生急性心肌梗死的风险明显增加[15]。美国和欧洲指南也明确要求CABG术前患者均需要明确颈动脉斑块与狭窄情况，合理的筛查可以减少卒中的发生[14]。因此，为确诊的冠状动脉狭窄和颈动脉狭窄共存的患者制定合理的治疗方案十分必要。
无论是冠心病还是颈动脉狭窄，其治疗手段均包括药物治疗和血管重建术。冠心病可行冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary artery intervention,PCI)和(或)CABG；颈动脉狭窄可行CAS和(或)CEA；两者病症共存时，对其中之一进行治疗时，有可能引发另一部分的并发症，导致严重后果。这就要求临床医生在了解不同术式特点的基础上选择合理化的治疗方案组合，在达到血管重建目的的同时，将并发症降到最低。
4.1 药物治疗 规范化药物治疗包括了常见的抗血小板和调节血脂、稳定板块等治疗。对于病情平稳，基础药物治疗下无症状或偶有轻度症状发作，且狭窄病变程度不重，经临床风险评估，可以强化药物治疗同时进行随访观察，坚持每3～6个月复查1次。
4.2 血管重建术
4.2.1 单一的血管重建治疗 对于病情不平稳,药物治疗效果不佳，或有明确的血管重建手术指征的，要尽快安排血管重建治疗。以心肌缺血为主的，应先行冠状动脉血管重建治疗。若以脑缺血的症状为主，则应先行颈动脉血管重建治疗；有研究认为对于无症状的颈动脉狭窄患者行CABG，术后发生脑卒中的风险无显著增加[16]。如二者均不稳定，可考虑同期或分阶段的血管重建。
4.2.2 PCI+CAS 适用人群:冠状动脉造影有PCI指征，颈动脉狭窄有CAS指征(大部分同时也符合CEA指征)。
PCI通常对血流动力学影响较小，往往不影响颈动脉的灌注压，可先行PCI，再择期行CAS，这种方式可维持抗血小板治疗的连续性[17]，也可联合同时行PCI+CAS治疗。目前，关于PCI+CAS治疗策略的大规模临床研究数据不多。有小样本的研究随访了239例接受PCI+CAS的患者，其中80%患者接受分期PCI+CAS，16%患者接受同期PCI+CAS，30 d随访主要心脑血管病事件，其发生率明显低于当时CAS联合CABG的事件发生率，提示PCI+CAS的治疗策略其短期结果尚令人满意[18-19]。对于相对简单的病变，同期行介入处理手术风险不会显著增高。但是对于复杂的病变，需要考虑手术时间的延长、造影剂用量增加、手术操作复杂性增加、CAS后出现血流动力学抑制、高灌注综合征继发脑出血等因素的影响，故应该个体化治疗，必要时分期处理更为安全。
4.2.3 PCI+CEA 适用人群：冠心病患者冠状动脉造影提示有PCI指征，颈动脉狭窄只符合CEA指征。CEA是指采用手术方法切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，缓解颈动脉狭窄，改善脑部供血，并可以预防斑块脱落引起脑卒中的一种外科处理方法。CEA被认为是经典的颈动脉狭窄治疗方法，优于CAS，且被实明是防治缺血性脑血管病的有效方法[20]。CEA围手术期药物治疗常用的有阿司匹林类抗血小板凝集类药物、扩血管药物、抗凝药物、溶栓药物等。研究认为阿司匹林可显著降低CEA患者围手术期及术后卒中、心肌梗死及死亡的发生率，并且不增加出血的风险[19]。因此，对PCI后口服双抗的患者仍可行择期的CEA，CEA术后的抗血小板治疗也是符合PCI术后治疗方向的。
这种组合存在的问题是如何衔接2次手术间的抗凝抗血小板治疗。如先行PCI，再择期CEA，面临是否需要停用双联抗血小板药物，停用几天可以减少手术出血风险同时不增加心血管血栓事件。若CEA术前停用抗血小板药物5～7 d确实可以减少手术出血，但会增加冠状动脉支架内血栓的风险。最近也有学者研究发现，CEA术前不停用双联抗血小板虽然会增加CEA围手术期出血事件，但是明显降低了术后卒中及死亡风险[21]。这一观点仍需要大规模的临床研究进一步证实和优化。当然，也有人提出先行CEA手术，但这种选择被认为会大大增加急性心血管事件的发生。
4.2.4 CABG+CEA 适用人群：冠状动脉造影明确病变符合CABG指征，颈动脉狭窄有CEA指征。目前，CABG+CEA分为2种实施方式，同时手术(24 h内完成)和分阶段手术(两者血管重建间隔24 h以上的)。
CEA被认为是经典的颈动脉狭窄血管重建术，随着CAS的出现，大量研究仍然认为CEA是改善颈动脉狭窄最有效的方法[22]。CABG患者往往冠状动脉基础病变严重，且无论是体外循环手术还是非体外循环手术均会对血流动力学造成显著影响，故临床上对于CEA联合CABG进行了大量的研究。2014年的一项荟萃分析，分析了12篇文献中的病例，比较了联合手术和分阶段手术的终点事件发生率，结果认为联合行CABG+CEA是可行的，能显著降低卒中和病死率[23]。2016年的一项研究也对比了联合手术与分阶段手术的安全性，纳入的136例患者分为了3组，分别是体外循环下的分阶段手术，非体外循环下的分阶段手术和体外循环下的联合手术，结果3组之间在卒中和病死率方面差异无统计学意义[24]。可见，联合手术和分阶段手术均是可行的，可依据患者具体病情实施。
4.2.5 CABG+CAS 适用患者：冠状动脉造影明确符合CABG指征，颈动脉狭窄有CAS指征(多数也符合CEA指征)。随着杂交手术的出现，CABG联合CAS成为可能，也越来越被患者所接受。2017年美国的一项跨度9年的大规模研究中纳入了22 501例颈动脉血管重建联合CABG的患者，其中15 402例(68.4%)接受了CEA+CABG,6 297例(28.0%)接受了分阶段的CEA+CABG，802例(3.6%)进行了分阶段的CAS+CABG，最终CAS联合CABG的病死率较另外2组显著降低，卒中风险略高[25]。我国一项关于Hybrid技术治疗冠心病合并严重颈动脉狭窄的临床疗效及安全性研究中，入选同期或分期实施CAS和CABG的患者274例,依据手术方式分为同期手术组(间隔≤7 d,n=35)和分期手术组(间隔>7 d,n=239)；结果与同期手术组相比,分期手术组患者的搭桥数量、颈动脉支架植入个数及肾动脉支架植入个数显著增加,而呼吸机辅助时间显著减少，随访期间仅1例患者发生脑卒中而死亡；2组患者围手术期不良事件发生率间差异无统计学意义；截至随访终期,Cox模型分析结果显示,是否同期手术与患者复合终点事件发生率无明显相关性(OR=0.679,95%CI=0.12～3.72，P=0.66)。可见，CAS联合CABG是治疗冠心病合并严重颈动脉狭窄的一种安全、有效的微创策略[26]。
4.2.6 补救性血管重建术 任何一种血管重建手术均可能成为补救性血管再重建的手段。如CABG+CAS术后，颈动脉再狭窄可补救性行CEA治疗；同样CABG+CEA治疗后也可再行CAS术。
5.1 脑血管并发症 ①脑卒中：脑卒中被认为是颈动脉狭窄手术联合或不联合CABG手术最常见的并发症，致残致死率极高，同侧或对侧脑卒中均可发生，其中狭窄对侧脑卒中发生率可达0.5%[27]。卒中治疗效果差，严重影响患者生活质量，重在预防，合理的手术组合，术中增加流量和氧饱和度等对预防卒中均有一定效果。②颈动脉血肿：主要发生在CEA手术，特别是同期行CABG手术时，应该先以纱布填充颈动脉切口，待全部手术完成，经鱼精蛋白中和后仔细止血缝合颈动脉切口，可预防出现颈部血肿。③脑过度灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)是一种发生在CEA后或CAS后的并发症，临床表现为恶心、呕吐、意识障碍、脑水肿和视力损害等其他神经功能损害症，严重的还会出现颅内或者珠网膜下腔出血等。一般情况下CHS临床表现较轻，但如果发现不及时或未加以正确的处理，CHS可引起致命性的危害。术后控制好血压，不宜过高；对症处理神经症状，并预防性给予甘露醇脱水治疗具有一定效果[28-29]。
5.2 心脏血管并发症 ①急性心肌梗死：本身CABG手术患者冠状动脉基础病变就严重，及时合理的血管重建能减少心肌梗死发生，当联合颈动脉手术时，延长的手术时间和复杂的手术操作均增加了心肌梗死的发生率，娴熟的手术技术和术后早期的抗血小板、抗凝治疗对减少心肌梗死发生具有一定效果。②心率异常：心率维持非常重要[30]。如果介入治疗涉及颈动脉窦部，要求球囊扩张或支架植入前基础心率最好≥70次/min，必要时静脉推注阿托品以提高心率；必要时需置入临时心脏起搏器；若球囊扩张或支架植入术后心率过慢，仍需静脉推注阿托品或临时起搏治疗，依据心绞痛发作的性质、程度和心率情况适当调整倍他乐克和提升心率的药物。
6.1 危险因素的控制 控制导致动脉粥样硬化的所有危险因素，包括控制体重、健康饮食、控制血压、血糖等。依据高血压指南控制血压达标；合理降脂、他汀类药物治疗是动脉粥样硬化性血管疾病的基础治疗，对于动脉粥样硬化性心血管疾病降脂达标，患者低密度脂蛋白胆固醇达标后他汀仍需长期维持，对不稳定斑块可以考虑强化降脂；合并糖尿病的患者血糖控制到正常水平等。
6.2 术后的药物治疗 规范化药物治疗是术后预防再狭窄和延缓病情进展的有效措施，主要的治疗用药包括抗血小板药物、降脂药物以及冠心病辅助用药等。
6.3 随访 冠状动脉血管以及颈动脉血管重建术后应当定期进行全面的临床和预后评估(分别是术后1，3，6个月以及此后的每年)，包括定期进行心电图、实验室检查、运动试验及超声心动图检测，必要时可复查CTA或磁共振血管成像。对于冠心病，6个月时可以行冠状动脉造影复查。
总之，无论选择何种组合治疗，均要以最大获益和最低风险为原则，以提高患者的生活质量为最终目的，同时也要考虑降低费用；对于合并高血压、糖尿病的脑血管疾病患者应当个性化治疗；提高手术技术，促进好的结局。大规模临床研究有待进一步证实最佳的手术组合，从而改善预后。
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