血液透析是急慢性肾衰竭及多种药物性中毒的治疗手段之一,其主要的治疗群体是慢性肾衰竭患者[1]。由于部分接受血液透析的患者需要留置导管，故当患者在透析治疗过程中护理不当或平常生活中缺乏自我护理意识时，就有发生导管相关性血流感染的风险，严重者可威胁患者的生命安全。近年来，不断有患者在接受透析治疗时发生导管相关性血流感染的情况，且发生率逐年升高。因此，加强血液透析患者的自我护理意识，改善护理方式，可有效降低血流感染的发生风险。由于常规的血液净化中心护理方式缺少循证医学概念，只强调患者透析治疗的操作过程，不注重积极预防潜在的并发症或患者在院外的自我护理，故这种传统的护理模式已不能满足越来越多透析患者的病情发展需要。本研究通过对血液透析治疗患者实施集束化护理，将循证医学概念融入日常护理模式中，从透析操作、预防感染、对患者展开院外自我护理意识教育等多个角度，为降低患者发生导管相关性血流感染的风险提供具有实际操作性的护理模式，相比较于常规护理具有较高的临床意义和推广价值[2]。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 回顾性分析2015年6月—2018年10月我院收治的202例血液透析患者的临床资料，将实施普通血液透析护理的101例患者作为对照组，在对照组的基础上实施集束化护理的101例患者作为观察组。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups (n=101)
组别性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)导管位置(例数)股静脉颈内静脉置管时间(x-±s,d)原发疾病(例数)慢性肾小球肾炎糖尿病肠肾病急性肾衰竭对照组594245.25±3.63871411.87±2.43433919观察组683346.31±4.12792212.21±1.87493220χ2/t值1.7181.9402.1631.1141.107P值0.1900.0540.1410.2650.575
1.2 诊断标准 本研究中对于血液透析患者发生导管相关性血流感染的诊断和处理依据均符合美国感染病学会在2009年更新的《血管内导管相关感染诊断和处理临床指南》[3]。
1.3 方法 对照组给予普通护理模式，观察组在对照组基础上给予集束化护理模式。
1.3.1 主要护理操作 对照组普通护理模式：①手卫生，护理人员每次为患者实施穿刺或护理过程严格执行手卫生；②无菌操作，穿刺前佩戴好全套无菌装置，保证行穿刺时无菌屏障最大化[3]；③消毒，严格对穿刺部位皮肤进行氯己定乙醇溶液消毒；④导管的护理，穿刺前对导管密封性进行仔细检查，操作过程严格遵守操作规范，导管置入后先用0.9%NaCl溶液冲洗管腔内中残存的血液，消毒，注入肝素，盖无菌肝素帽，无菌纱布包裹固定[4]；⑤敷料的护理，护理人员将无菌敷料覆盖穿刺部位，若患者在透析期间出现敷料松动情况时及时更换。观察组集束化护理模式：在普通护理护理模式基础上，对患者实时监测，护理人员在患者透析期间密切关注感染前的症状，如穿刺部位皮肤是否有红肿热痛、透析期间体温波动是否较大等；此外，要观察患者开始透析前0.5 h，若患者有畏寒、颤抖、发热症状时,首先排除是否是其他感染灶，其次考虑是否存在留置导管内细菌致感染情况[5]。
1.3.2 营养健康教育 护理人员对透析患者开展日常营养健康教育，了解肾衰竭终末期可因胃肠功能减弱导致食欲降低、味觉不灵等的原因，预防能量摄入不足。此外，血液透析患者自身的蛋白质分解消耗增加，透析过程丢失人体所必需的葡萄糖、氨基酸、维生素,胰岛素代谢异常等原因可造成治疗期间营养不良[6-7]。因此，积极补充易消化吸收的食物和必要的营养物质可以维持良好的营养状况，增强免疫功能，保持较高的生活质量并延长生存时间[8]。
1.3.3 注意事项教育 嘱患者要严格控制日常水的摄入量，最好保证透析间隔期体重增加不超过5%。控制食盐的摄入，最好不吃油脂或辛辣食品。控制含钾丰富的食品如香蕉、橙子、柠檬、胡萝卜、土豆等黄色果皮的瓜果蔬菜，以及大豆类、海带等。控制含磷量高的食物如瓜子果壳、核桃、海产品、花生、蘑菇。向患者讲明高磷状态会易导致体内发生甲状旁腺功能亢进，对患者的心血管系统产生危害[9]。
1.3.4 加强自我护理意识 嘱患者在血液透析期间养成良好的个人卫生习惯，时刻注意保持置管处的洁净干燥状态，避免污染，平日避免穿紧身的衣物，如颈内导管患者宜穿开衫衣物并避免拉扯动作；股静脉置管患者下肢弯曲幅度要小并保持会阴清洁；有动静脉瘘患者注意瘘处肢体不要用力；在每次透析结束后,密切关注动静脉内瘘的震颤和声音情况[10]；弹力绷带的力度要适中，包扎时间不宜过长以防止血管闭塞，若有出血情况要立即压迫穿刺处和穿刺处2 cm以上的皮肤，力度既要保证不再出血又要能触摸到血管的震颤，压迫持续约10 min；在透析后的第2天注意热敷和按摩，热敷温度要低于40 ℃，按摩可加以肝素钠乳膏或多磺酸黏多糖乳膏；患者及看护者平日时刻关注血管是否有震颤和杂音，导管内是否通畅，造瘘皮肤处是否有红肿热痛等，若出现异常应立即到医院处理[11]。
1.3.5 患者心理教育 嘱患者建立积极向上的心理状态配合治疗，态度消极或性情暴躁对病情百害而无一利。切忌相信偏方土方、私服中药或保健品等，在医师和护士的指导下按时服药，密切关注造瘘处的状态，合理规划饮食饮水，适度运动。
1.4 观察指标 比较2组日常生活能力、住院时间、对集束化护理满意度、血流感染发生情况，评价总体的护理效果。用Barthel指数评分评价患者日常生活能力。采集束化护理满意度设置4个选择，即非常满意、满意、基本满意、不满意。总满意度为非常满意、满意、基本满意选项占总人数比。
1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组导管留置时间和导管相关性血流感染率比较 观察组导管留置时间短于对照组，导管相关性血流感染率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.2 病原菌检出情况 共有8例血液透析患者发生导管相关性血流感染，共检出病原菌13株，其中阴沟肠杆菌1株，溶血葡萄球菌2株，屎肠球菌1株，金黄色葡萄球菌3株，铜绿假单胞菌2株，肺炎克雷伯菌2株，大肠埃希菌2株。
2.3 2组日常生活能力、住院时间比较 护理前，2组Barthel评分差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，2组Barthel指数评分均高于护理前，且观察组Barthel指数评分明显高于对照组(P<0.05)。观察组住院时间明显短于对照组(P<0.05)。见表3。
表2 2组导管留置时间和导管相关性血流感染率比较
Table 2 Comparison of catheter indwelling time and catheter-related blood stream infection rate between two groups (n=101)
组别导管置留时间(x-±s,d)导管相关性血流感染(例数,%)观察组24.68±11.321(0.99)对照组34.21±13.897(6.93)t/χ2值5.3454.685P值0.0000.030
表3 2组日常生活能力和住院时间比较
Table 3 Comparison of activities of daily living and hospitalization time between two groups 
组别Barthel指数评分(分)护理前护理后住院时间(d)对照组 34.61±5.6250.22±8.33∗21.32±4.52观察组 35.98±5.2269.63±4.96∗12.56±4.65t值1.79520.12113.576P值0.0740.0000.000
*P值<0.05与护理前比较(配对t检验)
2.4 2组对护理满意度比较 观察组对护理满意程度和总满意度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组对护理满意度比较
Table 4 Comparison of nursing satisfaction between two groups (n=101，例数)
组别十分满意满意基本满意不满意总满意(例数,%)对照组313529695(94.06)观察组1825362279(78.22)U/χ2值3.34110.614P值0.0010.000
3 讨 论
临床上各种类型的慢性肾脏疾病进行性加重发展到终末期时，肾脏功能和肾单位不可逆转地出现衰竭、体内代谢产物潴留、内分泌失调、酸碱平衡紊乱、水电解质紊乱等，必须接受肾脏替代治疗[12]。肾脏替代治疗包括肾脏移植、血液透析、腹膜透析，其中肾脏移植因费用高昂且肾源稀少、移植后排斥反应发生率高等原因不能成为肾脏替代疗法最主要的手段[7]，而腹膜透析虽然可以由患者自己在家中操作，但每天需要换液4～6次，较大程度上降低了患者的生活质量。因而，医疗支出费用合理、每周只需治疗2～3次的血液透析成为大多数需要肾脏替代治疗患者的理想选择。
然而，血液透析操作前需要进行静脉插管操作，该操作侵入性的特点有导致导管相关性血流感染的风险[13]。近几年，随着置管术在临床应用愈来愈广泛，患者发生导管相关性血流感染的风险也逐渐增加。因此，医院应从护理管理的角度探讨如何改善对血液透析患者的护理模式，以降低血流感染的发生率及医疗成本。
集束化护理模式将循证医学的概念融入常规护理管理中，为某些疾病的重症患者提供了效果最佳的护理模式[14]。对于集束化护理模式中的每项护理操作均需要严谨科学的依据，并且是已经证明可以更高效改善患者疾病发展结局的措施。近年来，集束化护理模式从引入预防呼吸机相关性肺疾病开始已经陆续扩展到其他疾病领域[11]，一方面提高了医院护理管理模式对预防疾病的作用，另一方面较大程度降低了患者发生其他感染等疾病的风险[15-17]。
本研究结果显示，观察组采用集束化护理模式，导管置留时间明显短于对照组，血流感染发生率明显低于对照组。表明集束化护理模式在减少血液透析患者导管置留时间、降低血流感染发生率中的重要作用。集束化护理操作主要集中在手卫生、无菌操作、消毒、导管护理、敷料护理、对患者实时监测几个方面，每项操作均为保证患者最大程度不被病原菌接触，根据病情需要和个体情况实施可以较大程度改善患者病程[18]。
综上所述，对血液透析患者实施集束化护理可以有效减少患者发生导管相关性血流感染的概率，减少住院时间，降低医疗成本，是值得推广的护理管理模式。
[1] Tartari E,Weterings V,Gastmeier P,et al. Patient engagement with surgical site infection prevention:an expert panel perspective[J]. Antimicrob Resist Infect Control,2017,6：45.
[2] Lavallée JF,Gray TA,Dumville J,et al. The effects of care bundles on patient outcomes:a systematic review and meta-analysis[J]. Implement Sci,2017,12(1)：142.
[3] Lin SY,Chiu YW,Lu PL,et al. Three months of rifapentine and isoniazid for latent tuberculosis infection in hemodialysis patients:high rates of adverse events[J]. Microbiol Immunol Infect，2019，52(1):158-162.
[4] 石晓娜,徐梅先,孙素真,等.不同剂量血液滤过治疗小儿脓毒症休克的效果及对安全性的影响[J].河北医科大学学报,2019,40(4):488-491.
[5] Hirose K,Chikamori T,Hida S,et al. Application of pressure-derived myocardial fractional flow reserve in chronic hemodialysis patients[J]. J Cardiol，2018，71(1):52-58.
[6] Zywot A,Lau CSM,Stephen Fletcher H,et al. Bundles prevent surgical site infections after colorectal surgery:meta-analysis and systematic review[J]. J Gastrointest Surg,2017,21(11):1915-1930.
[7] Zhou Q,Li SS,Wang Q,et al. Influence of cluster nursing intervention on inadequate drainage in vacuum sealing drainage for inpatients in burn unit[J]. Zhonghua Shao Shang Za Zhi,2019,35(2):148-152.
[8] Maniya OZ,Mather RC 3rd,Attarian DE,et al. Modeling the potential economic impact of the medicare comprehensive care for joint replacement episode-based payment model[J]. J Arthroplasty,2017,32(11):3268-3273，e4.
[9] Sahni N,Biswal M,Gandhi K,et al. Effect of intensive education and training of nurses on ventilator-associated pneumonia and central line-associated bloodstream infection incidence in intensive care unit at a tertiary care center in north india[J]. Indian J Crit Care Med,2017,21(11):779-782.
[10] Gayrard N,Ficheux A,Duranton F,et al. Correction:consequences of increasing convection onto patient care and protein removal in hemodialysis[J]. PLoS One,2018,13(1):e0190761.
[11] London G,Mann J,Goldsmith D,et al. Long-term treatment with biosimilar epoetin-α(HX575) in hemodialysis patients with renal anemia:real-world effectiveness and safety in the MONITOR-CKD5 study[J]. Clin Nephrol,2018,89(1):1-9.
[12] 林丽.集束化护理干预在连续性血液净化导管相关性血流感染患者护理中的应用[J].实用临床医药杂志,2016,20(16):68-70,74.
[13] 刘素芳.腹膜透析联合血液透析治疗终末期肾脏病的Meta分析[D].青岛:青岛大学,2018.
[14] Sahni N,Biswal M,Gandhi K,et al. Effect of intensive education and training of nurses on ventilator-associated pneumonia and central line-associated bloodstream infection incidence in intensive care unit at a tertiary care center in north india[J]. Indian J Crit Care Med,2017,21(11):779-782.
[15] Curtin BM,Russell RD,Odum SM. Bundled payments for care improvement:boom or bust?[J]. J Arthroplasty,2017,83(10):1147-1151.
[16] Liu H,Dong X,Yin Y,et al. Reduction of surgical site infections after cranioplasty with perioperative bundle[J]. J Craniofac Surg,2017,28(6):1408-1412.
[17] 郭志强，戴坤鹏，王滨，等.集束化干预措施降低ICU中心静脉导管使用率和感染率的临床分析[J].河北医科大学学报,2016,37(6):652-654.
[18] Yusuf E,Bamps S,Thüer B,et al. A multidisciplinary infection control bundle to reduce the number of spinal cord stimulator infections[J]. Neuromodulation,2017,20(6)：563-566.