岩斜区脑膜瘤(petroclival meningiomas，PCMs)与其周围的脑血管神经及脑组织有着极为复杂且密切的解剖关系，发病位置较深，临床对于治疗该疾病手术要求较高[1-2]。近年来，随着研究的不断深入，多种手术方式逐渐被人们所认识[3]，但仍有大量病例资料显示，PCMs患者术后并发症较多，存在较高的致残率和病死率，严重影响患者的临床疗效和预后效果。因此，找寻安全有效的手术方法，降低PCMs患者术后并发症率，提高其临床效果和改善预后是目前临床的研究热点[4-5]。随着医学技术的不断进步和发展，多种手术方式被学者进一步研究和改进，其中改良Kawase入路手术切除PCMs具有显著的临床意义[6-7]。本研究回顾性分析102例PCMs患者的临床资料，旨在探讨改良Kawase入路手术切除治疗PCMs的临床价值，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2014年1月—2017年1月我院收治的PCMs患者102例。纳入标准：①患者均符合2005年世界卫生组织PCMs的明确诊断标准[8]；②患者均经相关检查及术后病理确诊。排除标准：①伴有原发性心、肺、肝、肾等器官疾病者；②存在其他恶性肿瘤者；③存在其他脑部疾病者；④存在手术禁忌证者；⑤临床资料不完整者。根据手术方法分为颞下经小脑幕入路组(A组)50例和改良Kawase入路组(B组)52例。2组性别、年龄、病程、肿瘤大小及位置等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general information between two groups
组别例数性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)病程(x-±s,年)肿瘤直径(x-±s,cm)肿瘤位置(例数)左侧右侧A组50222846.68±6.364.20±1.282.36±0.282228B组52262646.92±6.524.32±1.362.50±0.422428χ2/t值0.3680.1880.4591.9730.048P值0.5440.8510.6480.0510.827
1.2 研究方法 患者均给予PCMs常规基础治疗，完善相关术前准备。A组在其常规治疗基础上采取颞下经小脑幕入路手术切除治疗，B组在常规基础治疗上经改良Kawase入路手术切除治疗。A组采取仰卧位，全身麻醉成功后摆放合适体位，在颞枕部行一切口，切口形状类似于马蹄形，切口起于颧弓水平位置，中途经过耳廓上方向下走形，直到乳突与枕外隆突连线的中外1/3 交点时停止，并沿切口将皮瓣向外翻，常规骨瓣处理。通过“十”字形状剪开硬膜，成功剪开后在细心避开Labbe静脉的前提下抬起颞叶，在小心避免损伤滑车神经的前提下找到小脑幕游离缘，寻找方式为通过岩骨嵴平行方向进行，找到后在小脑幕游离缘的后方经小脑幕打开环池缓慢放出脑脊液，沿着小脑幕游离缘向前找到肿瘤存在位置，充分暴露肿瘤，在显微镜下分块切除肿瘤[9]。B组采取仰卧位，全身麻醉成功后，将颧弓作为最高点，头架固定。摆放正确体位后，避开颞浅动脉采用耳前发际内颧弓根部至耳廓上方2 cm左右行约8 cm直切口，在避免损伤面神经额颞支的前提下钝性分离皮下组织，纵行或者向前部弧形切开颞肌，剥离骨膜，牵开器牵开，通过张力作用将颧弓根部充分显露出来，于骨窗下缘平中颅窝底“∩”形剪开硬膜，沿颞底实行，硬膜剪开后在避免损伤Labbe静脉的前提下小心抬起颞叶，打开环池缓慢释放脑脊液，切开包绕海绵窦及肿瘤的包膜，严格按照步骤和要求进行瘤内切除，待肿瘤体积缩小后，即可分离海绵窦与肿瘤包膜，敞开Meckel腔，避开滑车神经，于其入幕缘后方剪开小脑幕，分块切除中颅窝肿瘤[10]。2组均进行术后常规抗感染、补液等对症处理，患者术后均进行肿瘤切除程度、神经功能及生活质量评定。
1.3 观察指标 比较2组肿瘤切除、神经功能和生活质量情况以及术后并发症发生情况。肿瘤切除程度采用Simpson分级法[11]进行评定：Ⅰ级切除，患者肿瘤病灶以及被累及的相关组织和颅骨均在允许条件下进行全部切除；Ⅱ级切除，相关病灶完全切除，将与其相连的硬脑膜进行点灼；Ⅲ级切除，对患者肿瘤病灶进行部分切除，与其相连或被累及的硬膜均未进行任何处理；Ⅳ级切除，仅对患者肿瘤病灶进行部分切除；Ⅴ级切除，患者肿瘤病灶均仅进行活检或减压评价而未进行切除处理。其中Ⅰ级切除和Ⅱ级切除定义为全部切除，Ⅲ级切除和Ⅳ级切除定义为次全切除，Ⅴ级切除定义为部分切除。生活质量采用卡氏功能状态评分(Karnofsky Performance Scale，KPS)[12]由2位神经外科医生独立评估，总分为100分，根据评分情况将其分为：生活质量佳，KPS 71～100分，患者可自行料理日常生活，并可正常工作；生活质量良好，KPS 51～70分，患者可自己基本料理自身日常生活；生活质量差，KPS≤50分，患者不能自行料理日常生活，需他人帮助。生活质量总良好率=(生活质量佳+生活质量良好)例数/总例数×100%，得分越高，表明其健康状态更好，生活质量更佳。
1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组肿瘤切除程度比较 2组肿瘤切除程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 2组肿瘤切除程度比较
Table 2 Comparison of the degree of tumor resection between two groups (例数，%)
组别例数全切除次全切除部分切除A组5030(60.00)15(30.00)5(10.00)B组5236(69.23)16(30.77)0(0.00) Uc值5.541P值0.063
2.2 2组神经功能和生活质量比较 A组其术后神经功能障碍发生率显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后生活质量差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.3 2组术后并发症发生情况比较 A组并发症发生率显著高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表3 2组神经功能和生活质量比较
Table 3 Comparison of neurological function and quality of life between two groups (例数，%)
组别例数神经功能障碍生活质量佳生活质量良好生活质量差生活质量总良好A组5017(34.00)35(70.00)12(24.00)3(6.00)47(94.00)B组520(0.00)40(76.92)12(23.08)0(0.00)52(100.00)χ2值21.2163.215P值0.0000.073
表4 2组术后并发症发生情况比较
Table 4 Comparison of postoperative complications between two groups (例数，%)
组别例数脑脊液漏颅内感染皮下积液合计A组505(10.00)10(20.00)17(34.00)32(64.00)B组520(0.00) 8(15.38)0(0.00)8(15.38)χ2值25.274P值0.000
3 讨 论
生活习惯、生活环境、遗传等多种因素导致我国颅内疾病患者逐渐增多，其中颅内肿瘤是临床较为常见的颅脑疾病之一[13]。根据其发病机制和发病部位，颅内肿瘤可有多种类型，其中脑膜瘤为颅内肿瘤常见的一种，约占颅内原发性肿瘤的20%，而生长于岩斜区的脑膜瘤在临床上较为罕见[14]。根据以往临床资料可知，PCMs大多数为良性肿瘤，病程较长，多采取手术切除治疗，以提高其手术全切除率，减少术后并发症，降低致残率及致死率，改善其预后情况[15-16]。术前全面仔细评估患者情况、详细了解肿瘤大小和位置、选择最为优势的手术方式是临床治疗的关键。
本研究结果显示，改良Kawase入路和颞下经小脑幕入路切除治疗的PCMs患者大部分进行了肿瘤全切除，且术后生活质量保持在良好状态，表明改良Kawase入路和颞下经小脑幕入路手术切除治疗PCMs患者均具有显著的临床效果；而采用颞下经小脑幕入路手术切除治疗的患者并发症发生率高于改良Kawase入路手术切除治疗患者，其中皮下积液发生率高，说明改良Kawase入路手术切除治疗PCMs更具有安全性。颞下经小脑幕入路手术切除为在入路与小脑幕的解剖关系为基础的常用手术入路方式中的传统手术入路，与其他传统手术方式比较，其具有操作简便、所需时间短等特点，且对患者听力和颅底解剖结构的影响较小，也可在一定程度上充分暴露岩骨[17]。但该手术过程中在抬起颞叶时一定程度上牵拉到颞下回脑组织，控制不佳牵拉过度时极易导致脑血肿形成，且对于完整保护Labbe静脉也存在一定的难度，从而加大并发症发生风险[18]，本研究结果与其一致。改良Kawase入路是近年临床上对于以往经典手术方式的改革，属于一种显微外科技术，具有创伤性小和操作简便等特点[19]，该手术方式对岩浅大神经具有一定的保护作用，且在手术过程中并未过多分离颅底硬膜，岩骨磨去部分较少，可进一步减少脑脊液漏。本研究采取Kawase入路手术治疗患者术后并未发生脑脊液漏，与既往研究结果一致[20]。该手术方式未能充分显露出于颈静脉孔、下斜坡及桥脑小脑角区，对于生长于该区或者体积较大的后颅窝肿瘤也存在切除不彻底可能，故应进一步研究探寻更为先进的手术方式。
综上所述，改良Kawase入路手术切除治疗PCMs有良好的临床疗效和预后效果，且具有一定的安全性，可作为临床上治疗PCMs患者的首选方案。但本研究所选样本含量过小且研究时间过短，对于改良Kawase入路手术患者术后远期情况尚未明确，今后可加大样本含量和延长研究时间进一步观察。
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