肱骨外科颈骨折是常见的骨折之一，约占全身骨折的4%～5%，以老年患者更为常见，外科颈骨折大多呈粉碎性骨折，移位严重，给手术复位和内固定带来一定的困难，往往需要切开复位和钢板内固治疗。目前切开复位和内固定治疗在绝大多数病例中均取得了较好的疗效[1-2]，但切开复位，术中出血多，松质骨容易发生再移位，甚至断裂，导致再次手术的可能。是否切开复位，仍存在较大争议[3]。本研究采用闭合性复位髓内钉内固定治疗老年外科颈骨折取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选择2015年1月—2016年12月在我院就诊的老年肱骨外科颈骨折患者86例，患者均为闭合性骨折，无重要血管和神经损害，均经X线片或者CT诊断。排除标准：排除病理性骨折，开放性骨折，既往有肱骨外科颈骨折的病史，妊娠和哺乳期妇女。按照内固定方式不同分为观察组和对照组，每组43例。观察组男性25例，女性18例，年龄60～80岁，平均(71.64±6.19)岁，受伤至手术时间(4.34±1.57) d；致伤原因：交通伤22例，砸伤15例和摔伤6例。Neer分型：两部分5例，三部分22例和四部分6例；对照组男性23例，女性20例，年龄60～80岁，平均(70.98±7.15)岁，受伤至手术时间(4.08±1.67) d；致伤原因：交通伤23例，砸伤16例和摔伤4例；Neer分型：两部分4例，三部分21例和四部分8例。2组性别、年龄、致伤时间、致伤原因和骨折分型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准；患者或家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 对照组予以切开复位和锁定钢板内固定治疗，观察组予以闭合复位和髓内钉治疗。
1.2.1 闭合性复位髓内钉治疗 全身麻醉，取坐沙滩椅位，对手术区域进行消毒，从肩峰前外侧纵形切开皮肤，切口3～4 cm，通过三角肌前外侧和中间肌纤维间隙平面向下延长，在冈上肌大结节的止点和肱二头肌内侧后方1 cm处切开冈上肌腱，依照肌纤维方向纵形切开2 cm，用拉钩暴露好肱骨头，确定进钉点，定位杆位置和方向，通过X线确定，顺定位杆扩开肱骨头后复位，髓内钉进入软骨2～3 mm后，透视，若骨折复位良好，插入髓内钉，对于中段骨折选择长钉，否则选择短钉固定。
1.2.2 锁定钢板切开内固定 术前和麻醉同闭合性复位髓内钉治疗，选择三角肌前侧入路或者肱骨前外侧切口入路，切口皮肤，皮下组织，沿三角肌、胸大肌沟或者肱桡肌间隙清除血肿，骨折复位后，根据术中情况选择合适的锁定钢板在肱骨干前外侧予以固定，并在远端和近端各放置螺钉3枚进行内固定。
1.2.3 术后处理 术后予以三角巾选调固定，曲肘呈90 °角悬吊，术后3 d开始肩关节功能锻炼，主要是被动外展、后伸和前屈活动，3周后进行肩关节主动活动进行功能锻炼；术后6～8周进行X线片检查，证实骨折愈合后，开始抗阻力的功能锻炼。
1.3 疗效评价 末次随访进行疗效评估，根据Neer评分标准，依据疼痛(35分)、功能(30分)、活动范围(25分)和对位对线(10分)进行评估，总分为100分，分数越高，疗效越好。≥90分为优；80～89分为良；70～79分为可；<70分为差。总优良率=(优+良)例数/总例数×100%。肩关节活动度采用Constant-Murley评分标准进行评价，根据4个方面进行评估，疼痛为15分，日常生活能力评分为20分，三角肌力为25分和肩关节活动为40分，总分为100分，分数越高，功能越好。
1.4 观察指标 观察比较2组临床疗效、并发症发生率、切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、Constant-Murley评分、术后颈干角和肩关节活动度。
1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组临床疗效比较 2组临床疗效和总优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组临床疗效比较
Table 1 Comparison of efficacy between two groups (n=43，例数)
组别优良可差总优良(例数,%)观察组21174138(88.37)对照组18186136(83.72)Uc/χ2值0.7310.387P值0.4650.533
2.2 2组切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、Constant-Murley评分和术后颈干角比较 观察组切口长度、手术时间、骨折愈合时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组Constant-Murley评分和术后颈干角差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3 2组治疗后肩关节活动度比较 治疗后2组前屈、后伸、外展、内收、外旋和内旋角度差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表2 2组切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、Constant-Murley评分和术后颈干角比较
Table 2 Comparison of incision length, operation time,intraoperative blood loss,fracture healing time,Constant-Murley score，and postoperative cervical stem angle between two groups 
组别切口长度(cm)手术时间(min)术中出血量(mL)骨折愈合时间(周)Constant-Murley评分(分)术后颈干角(°)观察组7.31±2.1973.61±15.3883.49±12.348.97±2.1985.64±7.19132.64±4.29对照组15.19±3.37119.67±23.68159.67±21.4613.48±3.9786.16±8.26131.97±6.16t值12.85710.69720.1806.5230.3110.585P值0.0000.0000.0000.0000.7560.560
表3 2组治疗后肩关节活动度的比较
Table 3 Comparison of shoulder joint motion after treatment between two groups 
组别前屈后伸外展内收外旋内旋观察组143.49±18.3751.38±4.29107.64±18.69107.68±15.2741.28±5.6390.34±10.34对照组146.64±17.2652.18±5.17101.97±24.28108.49±16.4640.37±6.2591.18±11.37t值0.8200.7811.2140.2370.7090.358P值0.4150.4370.2280.8140.4800.721
2.4 2组并发症发生率比较 2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 2组并发症发生率比较
Table 4 Comparison of complications between two groups (n=43，例数)
组别骨不愈合肱骨头坏死骨性关节炎肩关节功能僵硬并发症发生(例数,%)观察组10012(4.65)对照组11226(13.95)χ2值1.240P值0.265
3 讨 论
肱骨外科颈骨折位于解剖颈下方2～3 cm处，位于胸大肌止点以上，大小结节和肱骨交界处，此处是松质骨和密质骨交界，常常发生于老年患者。引起骨折的常见原因有直接暴力和间接暴力。根据骨折的分型，骨折无移位或者成角为一部分骨折，为稳定骨折，一般采用制动、石膏固定和外固定后进行功能锻炼，大部分患者均能取得较好的疗效，仅有小部分患者出现关节僵硬等并发症发生。但骨折移位超过1 cm和成角45 °，为二部分骨折，合并大结节骨折为三部分骨折；如果合并大小结节骨折为四部分骨折。二部分以上骨折为不稳定骨折，非手术治疗往往导致并发症的发生，故需要手术治疗[4-5]。治疗原则是解剖复位、保护肱骨头血供、保持骨折端稳定性、早期进行功能锻炼。
肱骨外科颈骨折的最佳手术方式一直存在争议，切开复位和内固定治疗取得较好的疗效，但各种内固定材料均有一定的优点和缺陷，常用的螺钉、张力带钢丝和克氏针等对组织剥离较少，对骨折部位血运干扰少，但强度差，不能进行早期功能锻炼。钢板体积较大，骨折部位剥离组织较多，影响局部的血液供应，增加了医源性损伤，钢板与骨折部位紧密贴合，骨折部位血供减少，常常导致骨折不愈合，甚至缺血性肱骨头坏死[6-8]。偏心型内固定导致肱骨内侧壁固定不牢靠，易出现骨折移位、畸形愈合和钢板断裂等并发症发生。对于骨质疏松患者常常导致退钉、内固定松动等并发症发生。本研究结果显示，闭合复位髓内钉内固定治疗肱骨外科颈骨折疗效和并发症与锁定钢板内固定接近，但在手术时间、切口长短、骨折愈合时间和术中出血量方面明显优于锁定钢板内固定。表明闭合性复位和髓内钉内固定治疗肱骨外科颈骨折明显优于钢板内固定治疗。文献报道髓内钉治疗肱骨外科颈骨折已经成为治疗趋势，并且具有并发症少、骨折愈合时间短等优点，在临床已经得到广泛应用[9]。
闭合复位髓内钉治疗肱骨外科颈骨折需要注意手术技巧和术后功能锻炼[10-11]：在手术中，一般采用坐沙滩椅位，呈45 °左右，头部需要牢牢固定，避免牵拉臂丛神经，肩部后伸或者悬空，便于肱骨头和肱骨结节在肩峰前方显露，并进行初步手法复位，对整个肩部进行透视，判断闭合性复位情况。切口一般选择肩峰前外侧入路，通过三角肌前方进入，并根据骨折移位情况，使用克氏针或者缝线，进行辅助牵拉，辅助复位，恢复正常颈干角。正确选择进针点是一个重要步骤，本研究选择在肱骨头前后位透视的股骨头顶点和侧位肱骨头的中点，确定结节间沟和肱骨大结节最高点的连线向肱骨头方向延伸1 cm，切开肩袖，在肱骨最高点打入导针，并注意与肱骨中上段的轴线一致，基本一次性成功。髓内钉的选择方面，对于累及大结节的选择直钉，对于合并肱骨干骨折的选择长钉内固定。骨折的复位方面，通过进针点和牵引等能够复位，但对于旋转移位，需要先锁定近端，再通过透视完成断端锁定。术后功能锻炼是骨折康复的重要组成部分，否则影响功能的恢复。
闭合性复位髓内钉内固定治疗肱骨外科颈骨折具有以下优点[12-16]：①闭合性复位减少了二次创伤导致的血运破坏，切口小，软组织剥离少，有效降低了骨折不愈合、延迟愈合和肱骨头坏死等并发症的发生率，并且操作简单，创伤小，具有微创特点；②髓内钉治疗为轴心位内固定，解决了钢板内固定的偏心内固定，可以防止骨折的再次移位，便于患者早期进行功能锻炼，减少术后并发症发生率，尤其适用于粉碎性骨折和轻度骨折疏松骨折；③对于不稳定骨折三、四部骨折，髓内钉牢固固定大小结节的骨折，解决了钢板对小结节固定欠佳的问题，与髓内钉根据肱骨近端的解剖形状设计，保持了肱骨头的颈干角和后倾角，对于不稳定骨折和骨质疏松骨折具有内在的优点；④由于髓内钉固定牢靠，可以急性早期进行功能锻炼，降低了术后肩关节功能障碍发生率。对于二部分骨折患者采用髓内钉治疗可以取得较好疗效没有争议，对于三部分骨折患者，在复位大结节骨折和临时固定，采用髓内钉治疗同样能够取得较好的疗效；对于四部分骨折的患者采用对大小结节复位内固定后，仍然能够取得很好的疗效，本研究有6例在优良范围。在手术过程中髓内钉治疗肱骨外科颈骨折需要注意以下几点[17-18]：①在术中采用C形臂X线透视机对骨折复位部位进行实时观察复位情况，必要时采取有限切开内固定；②肩峰下切口不宜超过5 cm，切开皮肤筋膜后，使用钝头插入骨面，用钻套和保护器保护，尽可能避免损伤腋神经；③髓内钉进入髓腔时要顺畅，切口与肱骨近端开孔不能成角或者有张力；④髓内钉近端必须在肱骨软骨下3～4 mm，避免肩袖损伤和肩峰下撞击；⑤手术中应该注意保护好肩袖，如果术中有损伤，手术结束时应予以缝合修补。
综上所述，闭合复位髓内钉内固定治疗老年肱骨外科颈骨折与锁定钢板内固定疗效相似，且具有微创、出血少、手术时间短和骨折愈合快等优点。
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