尖锐湿疣又名性病湿疣，由人乳头瘤病毒感染引起，以肛周或生殖区域肉色或色素沉着过度的疣状丘疹或斑块为特征[1]。临床通常使用局部用细胞毒性药物、局部及全身用免疫调节剂、冷冻疗法等治疗尖锐湿疣，然而目前尚无对尖锐湿疣始终有效且复发率较低的单个疗法。5-氨基酮戊酸光动力(5-aminolevulinic acid photodynamic treatment,ALA-PDT) 是一种近年来广泛应用于治疗尖锐湿疣的新方法，可在一定程度上降低复发率，但在治疗过程中常并发以疼痛为主的不良反应[2]。盐酸丁卡因胶浆是腔道表面润滑麻醉剂，可通过阻碍神经细胞的极化与去极化交替，阻断正常的神经兴奋传导而发挥局部麻醉、降低痛阈、镇痛等作用[3]。有研究报道，淋巴细胞趋化因子(lymphotactin,LTN)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)和P物质(substance P,SP)等免疫因子参与尖锐湿疣发生发展及复发过程[4-6]。LTN具有清除病毒、增强机体免疫能力的作用[4]，TNF-α通过增强炎症反应破坏机体免疫系统平衡[5]，SP利用结合G蛋白偶联受体，加速疣体组织细胞有丝分裂，促进疣体生长，从而参与和影响尖锐湿疣的发生发展[6]。本研究观察ALA-PDT联合盐酸丁卡因胶浆治疗尖锐湿疣的临床效果以及对LTN、TNF-α、SP等血清因子的影响，旨在为临床提供一种治疗尖锐湿疣更加有效的候选方案。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2016年8月—2017年11月我院收治的84例尖锐湿疣患者，应用数字随机表法将其分为对照组和观察组各42例。观察组男性22例，女性20例；年龄 24～44 岁，平均(32.25±5.14)岁；疣体形状为菜花状18例，圆形丘疹状18例，乳头样4例，鸡冠状2例；病程(2.54±1.92)个月。对照组男性24例，女性18例；年龄 22～46岁，平均(33.77±4.21)岁；疣体形状为菜花状17例，圆形丘疹状20例，乳头样4例，鸡冠状1例；病程(2.75±1.31)个月。2组性别、年龄、疣体形状、病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具备可比性。
本研究经医院伦理委员会审核批准。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄18～50岁；②符合《尖锐湿疣诊断》[7]诊断标准的初诊患者；③单个疣体直径<0.5 cm，疣体团块直径<1.0 cm；④入组前30 d内无尖锐湿疣治疗用药史；⑤知情本研究，并签署同意协议书。排除标准：①对本研究治疗方法过敏者；②ALA-PDT禁忌证患者(包括光过敏、卟啉病或卟啉过敏等)；③合并心、肝、肾等重要器官损害者以及糖尿病、甲状腺功能亢进等全身性疾病患者；④妊娠或哺乳女性；⑤合并恶性肿瘤者；⑥梅毒、人乳头瘤病毒等病毒感染者；⑦不能随访、及时复诊者。
1.3 治疗方法 嘱咐患者及时清洗疣体患处并擦净，保持清洁卫生，禁止性行为。对照组进行ALA-PDT法治疗。用5-氨基酮戊酸(商品名：盐酸氨酮戊酸外用散；上海复旦张江生物医药股份有限公司；国药准字：H20070027)配置成浓度为20%溶液，均匀涂抹在疣体处及其周边2 cm内皮肤，并用无菌塑料包膜进行封包。封包3.5 h后，去除无菌塑料包膜，应用光动力治疗仪(产品名称：HeNe激光光动力治疗仪；天津市雷意激光技术有限公司；国械准字：20153240323)依据患者对光照耐受性，照射治疗患处15～25 min，波长635 nm，能量密度100 J/cm2，照射距离5～10 cm。连续治疗3周，每周治疗1次。观察组进行ALA-PDT法联合盐酸丁卡因胶浆治疗。首先在疣体患处均匀涂布盐酸丁卡因胶浆(商品名：盐酸丁卡因胶浆；西安利君精华药业有限责任公司；国药准字：H61022993)，5 min后进行ALA-PDT光动力照射治疗，方法同对照组。所有患者随访3个月，以评价临床效果。
1.4 疗效判定标准 参考《尖锐湿疣诊疗指南(2014)》[8]制定临床疗效判定标准：①治愈，疣体清除完全，末次治疗结束后3个月内未出现新疣体；②显效，疣体面积清除>65%；③有效，疣体面积清除25%～65%；④无效：疣体面积清除<25%。治疗总有效率=治愈率+显效率+有效率，其中治愈率=(治愈患者数/各组总患者数)×100%，显效率=(显效患者数/各组总患者数)×100%，有效率=(有效患者数/各组总患者数)×100%。
1.5 观察指标 观察2组临床疗效和总有效率，治疗后2组复发率和复发疣体个数；使用购于北京冬歌博业生物科技有限公司的试剂盒，分别在治疗前和治疗后3周收集患者空腹肘静脉血4 mL，以3 000 r/min离心8 min取得上清液，采用酶联免疫吸附测定法检测LTN、TNF-α和水平；比较2组不良反应发生率。
1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组临床疗效和总有效率比较 治疗结束后，观察组临床疗效和总有效率均高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表2。
表1 2组临床疗效和总有效率比较
Table 1 Comparison of clinical efficacy and total effective rate between two groups (n=42，例数，%)
组别治愈显效有效无效总有效对照组21(50.00)3(7.14)6(14.28)12(28.57)30(71.43)治疗组 32(76.19)5(11.90)2(4.76) 3(7.14)39(92.86)Z/χ2值2.8156.574P值0.0050.010
2.2 2组复发率及复发疣体个数比较 观察组复发率和复发疣体个数均明显低于或少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组复发率及平均复发疣体个数比较
Table 2 Comparison of the recurrence rate and average number of recurrent warts between two groups (n=42)
组别复发(例数,%)平均复发疣体个数(x-±s,个)对照组9(21.43)1.89±0.67观察组2(4.76) 1.31±0.98χ2/t值5.1263.166P值0.0480.002
2.3 2组治疗前后LTN、TNF-α和SP水平比较 治疗前2组血清中LTN、TNF-α、SP水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后对照组和观察组血清中LTN均明显高于治疗前(P<0.05)，2组TNF-α、SP均明显低于治疗前(P<0.05)；治疗后观察组血清中LTN明显高于对照组(P<0.05)，TNF-α、SP明显低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后LTN、TNF-α和SP水平比较
Table 3 Comparison of LTN,TNF-α and SP before and after treatment between two groups 
组别LTN治疗前治疗后TNF-α治疗前治疗后SP治疗前治疗后对照组246.38±26.12267.89±29.54∗249.31±28.73189.15±33.32∗73.28±8.5364.76±10.27∗观察组250.16±24.34283.28±31.67∗247.67±32.46124.51±30.38∗71.93±9.1557.49±8.36∗t值0.6862.3030.2459.2910.6993.558P值0.4950.0240.8070.0000.4860.001
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.4 2组不良反应比较 治疗过程中，2组均出现轻微程度的药物接触或ALA-PDT光动力照射部位不良反应，包括刺痛感、灼烧感、红肿，对照组发生不良反应例数多于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组不良反应发生率比较
Table 4 Comparison of incidence of adverse reactions between two groups (n=42,例数，%)
组别刺痛感灼烧感红肿不良反应总发生对照组8(19.05)6(14.28)1(2.38)15(35.71)观察组1(2.38)0(0.00)2(4.76) 3(7.14)χ2值4.4804.4870.10010.182P值0.0340.0111.0000.001
3 讨 论
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染所导致，主要通过通过亲密的身体接触或性接触感染，由于该病影响肛周及生殖器外观、导致社会耻辱感、影响性生活以及缺乏特异治愈手段、复发现象频繁，给患者带来沉重的身心负担。湿疣主要的治疗方法包括药物治疗、物理疗法，其中药物可以破坏疣体组织和作用于患者免疫系统清除疣体，如鬼臼毒素和咪喹莫特；物理疗法包括冷冻消融术、电烙术等。这些方法均能够很快地消除疣体，但是临床复发率往往比较高。ALA-PDT方法是利用一定波长范围的光源与光敏剂原卟啉前体物质5-氨基酮戊酸的光动力反应治疗尖锐湿疣，其主要作用机制是当5-氨基酮戊酸被人乳头瘤病毒感染的细胞选择性吸收后，可转化为具有光敏作用的原卟啉，通过特定波长的光源照射原卟啉后，细胞内产生单线态活性氧，而这种活性氧可造成氧依赖性的细胞毒性反应，切断病毒核酸链，从而以凋亡和坏死的方式选择性杀伤感染的人乳头瘤病毒细胞以及抑制人乳头瘤病毒复制[9]。因此，ALA-PDT具有根除疣体、治疗疣体患处及其周围亚临床感染的良好治疗效果和控制尖锐湿疣复发的临床优势。
本研究结果显示，在ALA-PDT治疗前给予盐酸丁卡因胶浆的观察组，其治愈率、临床总有效率均明显优于对照组(P<0.05)，表明ALA-PDT联合盐酸丁卡因能够明显提升尖锐湿疣的治疗效果；观察组复发率和平均复发疣体个数均明显低于或少于对照组(P<0.05)，表明ALA-PDT联合盐酸丁卡因胶浆能够明显改善尖锐湿疣的复发。分析原因如下：盐酸丁卡因胶浆可作用于外周神经，降低钠离子内流，阻止细胞膜正常极化与去极化交替，阻断神经冲动传递，产生局部麻醉、止痛及降低痛阈的药理作用，并且作用时间在1 h以上，可以减轻患者治疗痛苦，提升患者治疗依从性和接受程度，获得更满意的治疗效果[10]。
机体免疫功能受损也是尖锐湿疣的发生、复发的重要原因，尤其是局部细胞免疫包括LTN、TNF-α及SP的改变，致使亚临床感染持续，最终加重尖锐湿疣及诱导复发[11]。 LTN是一种可吸引白细胞聚集在感染部位的细胞因子，通过激活T细胞、自然杀伤细胞及增强黏膜免疫能力，参与调节机体免疫功能。近年研究表明，尖锐湿疣患者LTN水平明显低于正常人群，LTN的低水平表达导致辅助性T细胞(CD4+)与抑制性T细胞(CD8+)比值下降，抑制机体免疫能力，从而加重尖锐湿疣的病程发展[12]。TNF-α是一种由单核巨噬细胞、T细胞产生的促炎介质细胞因子，TNF-α的过高表达对T细胞产生细胞毒性反应及增强炎症反应，从而抑制机体免疫机能、破环机体促炎反应与抗炎反应平衡，致使尖锐湿疣的反复发生[13]。SP是一类参与机体免疫活动、与痛觉传递有关的神经肽。有研究证实，SP通过结合疣体中G蛋白偶联受体，促进合成早期生长转录因子EGR-1，进一步加速感染人乳头瘤病毒的细胞进行有丝分裂，诱导尖锐湿疣组织再生[6]。在本研究中，治疗后对照组和观察组血清中LTN均明显高于治疗前(P<0.05)，TNF-α、SP均明显低于治疗前(P<0.05)；治疗后观察组血清中LTN明显高于对照组(P<0.05)，TNF-α、SP明显低于对照组(P<0.05)。推测ALA-PDT通过光照射刺激疣体患处产生氧化应激反应，激活固有免疫应答和适应性细胞免疫应答，从而提高LTN表达、抑制TNF-α的产生[14]；而盐酸丁卡因可明显提高患者治疗过程中的依从性，增强临床效果，故ALA-PDT联合盐酸丁卡因可以更加明显地改变LTN、TNF-α、SP的表达，也从另一个方面说明其可通过调节局部细胞免疫而改善机体免疫系统能力，达到治疗尖锐湿疣的发生发展和复发的临床效果。
本研究结果显示，2组治疗处红肿的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组治疗处刺痛感和灼烧感的发生率明显低于对照组(P<0.05)。表明ALA-PDT联合盐酸丁卡因胶浆治疗措施更安全可靠。分析其原因：ALA-PDT在治疗过程中，因光照治疗刺激疣体患处的损伤组织和神经导致产生不同程度的灼烧感或刺痛感，而盐酸丁卡因胶浆可能通过发挥其局部麻醉和止痛作用而改善ALA-PDT治疗所致的痛感。
综上所述，ALA-PDT联合盐酸丁卡因可有效升高LTN水平，降低TNF-α、SP水平，从而调节细胞免疫，提升尖锐湿疣的治疗有效率，降低其复发率，安全性较好，值得临床推广。
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