鼻内镜已被广泛应用于鼻窦炎、鼻息肉患者的手术治疗，但由于鼻腔狭窄，手术部位血管神经丰富，出血可导致视野模糊，影响手术操作[1]。且术中止血不充分或仅靠填塞纱条压迫止血，拔管期可出现血压升高、心率加快等强烈应激反应，导致术后鼻腔出血引发窒息等严重并发症[2]。右美托咪定是一种具有多种药理特性，抗交感神经兴奋作用较好的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，已被广泛用于侵入性或非侵入性操作镇静[3]。羟考酮是纯阿片μ受体和κ受体的双重激动药，起效迅速，镇痛效果良好，不良反应少[4]。有报道显示，羟考酮可提高患者对气管导管的耐受性，减轻患者拔管时气道反应[5]。本研究对择期行鼻内镜手术的60例患者分别采用舒芬太尼+右美托咪定麻醉诱导和羟考酮+右美托咪定麻醉诱导，观察右美托咪定复合羟考酮对鼻内镜手术围术期拔管应激反应的影响，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选择2018年3月—2019年3月于我院择期行鼻内镜手术的患者60例。纳入标准：①经鼻窦CT、鼻窦内镜检查确诊，符合相关标准[6]；②首次接受治疗；③ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级；④患者知情同意，自愿签署知情同意书。排除标准：①术前缓慢型心律失常；②肝肾重要器官疾病；③高血压Ⅱ级以上；④中枢神经系统、内分泌疾病或严重精神疾病；⑤长期使用镇静类或抗精神病类药物，有酒精或药物滥用史者；⑥拒绝参与本研究者。按随机数字表法将60例患者分成舒芬太尼组和羟考酮组，每组30例。舒芬太尼组男性20例，女性10例，年龄21～64岁，平均(45.18±6.57)岁；ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例；疾病类型：鼻部肿瘤2例，鼻中隔偏曲6例，慢性鼻窦炎12例，鼻息肉10例。羟考酮组男性22例，女性8例；年龄21～64岁，平均(46.25±5.81)岁；ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级17例；疾病类型：鼻部肿瘤2例，鼻中隔偏曲6例，慢性鼻窦炎13例，鼻息肉9例。2组性别、年龄、ASA分级及疾病类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.2 麻醉方法 2组术前常规禁食禁饮8 h，均不给术前药物。患者入室后，建立静脉通道，常规监测心电图、心率(heart rate，HR)、血压、血氧饱和度、脑电双频指数。2组均给予右美托咪定0.5～0.6 μg/kg，静脉泵注10 min。舒芬太尼组依次静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg；羟考酮组依次静脉注射羟考酮0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg后行气管插管。术中持续泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，七氟烷1%～1.5%维持。手术结束前15 min，停止泵注瑞芬太尼，舒芬太尼组静脉注射0.06～0.1 μg/kg舒芬太尼+泵注0.5～0.6 μg/kg右美托咪定，羟考酮组静脉注射0.1～0.15 μg/kg羟考酮+泵注0.5～0.6 μg/kg右美托咪定，维持至手术结束。
1.3 观察指标 于麻醉诱导前(T0)、气管插管后1 min(T1)、手术开始时(T2)、拔管时(T3)、拔管后10 min(T4)记录平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR、皮质醇(cortisol，COR)、血糖(blood glucose，GLU)水平；比较2组唤醒时间(停用麻醉药至唤之睁眼的时间)、拔管时间(停用麻醉药至患者达到拔管指征的时间)、拔管质量评分(1分：平稳拔管，无呛咳；2分：呛咳1～2次；3分：呛咳3～4次；4分：呛咳5～10次；5分：拔管困难，呛咳>10次)、Ramsay镇静评分及不良反应发生情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组围手术期应激反应指标比较 2组MAP、HR、COR、GLU呈先升高再降低趋势，羟考酮组MAP、HR、COR、GLU变化幅度明显低于舒芬太尼组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组围手术期应激反应指标比较
Table 1 Comparison of perioperative stress response indicators between two groups 
组别 MAP(mmHg)T0T1T2T3T4舒芬太尼组 86.17±12.2897.51±9.13111.59±7.8895.60±11.3390.20±7.80羟考酮组 85.94±12.3193.63±10.23103.71±8.2694.27±10.2086.20±7.50组间 F值=56.223 P值=0.000时点间 F值=42.452 P值=0.000组间·时点间F值=38.567 P值=0.000组别 HR(次/min)T0T1T2T3T4舒芬太尼组 77.33±6.9488.67±4.73100.63±4.1091.26±5.2883.55±6.10羟考酮组 78.10±7.1985.56±4.1492.92±4.1688.24±5.4580.20±4.75组间 F值=52.587 P值=0.000时点间 F值=40.523 P值=0.000组间·时点间F值=35.278 P值=0.000组别 COR(ng/mL)T0T1T2T3T4舒芬太尼组 123.44±11.65155.40±15.10184.24±20.64166.54±17.52140.28±15.20羟考酮组 125.48±11.60130.78±14.08134.71±16.69133.20±15.74132.30±14.20组间 F值=68.520 P值=0.000时点间 F值=52.378 P值=0.000组间·时点间F值=46.252 P值=0.000组别 GLU(mmol/L)T0T1T2T3T4舒芬太尼组 4.52±0.525.28±0.685.60±0.714.98±0.564.80±0.55羟考酮组 4.54±0.544.72±0.614.80±0.724.61±0.574.58±0.50组间 F值=62.354 P值=0.000时点间 F值=57.230 P值=0.000组间·时点间F值=50.562 P值=0.000
注：1 mmHg=0.133 kPa
2.2 2组唤醒时间、拔管时间、拔管质量评分及Ramsay镇静评分比较 羟考酮组拔管质量评分明显低于舒芬太尼组，Ramsay镇静评分明显高于舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组唤醒时间、拔管时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组唤醒时间、拔管时间、拔管质量评分及Ramsay镇静评分比较
Table 2 Comparison of wake-up time, extubation time, extubation quality score and Ramsay sedation score between two groups
组别唤醒时间(min)拔管时间(min)拔管质量评分(分)Ramsay镇静评分(分)舒芬太尼组5.20±1.587.10±2.343.57±1.151.72±0.46羟考酮组 4.56±1.526.27±1.901.86±0.562.88±0.74t值1.5991.5087.3227.292P值0.1150.1370.0000.000
2.3 2组不良反应发生率比较 羟考酮组不良反应发生率低于舒芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组不良反应发生率比较
Table 3 Comparison of incidence rates of adverse reactions between two groups (n=30，例数,%)
组别恶心呕吐心动过缓呼吸抑制体动合计舒芬太尼组3(10.00)2(6.67)3(10.00)1(3.33)9(30.00)羟考酮组 1(3.33)0(0.00)1(3.33)0(0.00)2(6.67)χ2值5.455P值0.020
3 讨 论
与其他躯干、腹腔手术不同，鼻内镜手术仅在鼻局部进行，手术部位深，操作范围小，手术难度大，在拔管期间较为危险，当麻醉效果由深变浅，拔管刺激可引起交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体、肾上腺皮质轴兴奋的神经内分泌反应以及儿茶酚胺释放，引起麻醉苏醒期躁动及血流动力学改变，导致强烈的应激反应，出现喉痉挛、反流窒息等严重并发症，对于有心血管疾病的患者可导致心脑血管事件的发生，影响手术效果及患者预后[7-8]。因此，如何减少鼻内镜手术围术期拔管应激反应一直是学者们关注的重点。
右美托咪定为α2肾上腺素能受体激动剂(α2∶α1=1 620∶1)，作用于脑和脊髓，可抑制神经元放电，起到镇静镇痛作用[2]。唐朝亮等[9]将右美托咪定应用于鼻内镜手术鼻腔给药辅助局部麻醉，取得了良好的镇痛效果，有助于维持血流动力学稳定，避免了创面继发性出血，降低了应激和炎性反应。但右美托咪定单独使用效果不尽完善，常常联合阿片类镇痛药物共同发挥强效镇静、镇痛效果[10]。舒芬太尼是临床应用中镇痛效果最强的阿片类药物，起效快，作用时间长，循环影响小，可有效抑制插管反应[11]，与右美托咪定复合应用具有协同作用，但用药后产生镇静、镇痛效果的同时也会对患者呼吸产生不同程度抑制作用，用药后需加强监护[12]。羟考酮是作用于中枢神经刺痛及平滑肌的阿片类受体激动剂，跨膜效应及透过血脑屏障作用突出，生物利用度高，口服吸收迅速，1 h后可达最大效应，单剂作用可持续3～4 h，且对μ受体的亲和力较低，呼吸抑制作用较弱，作为强效镇痛药在临床上应用已有80多年的历史[13-14]。刘微等[15]研究显示，羟考酮药理作用及作用机制与吗啡相似，羟考酮可主动转运至脑脊液，同等剂量静脉给药镇痛效应可达吗啡的3倍。为此，本研究选择右美托咪定复合舒芬太尼或羟考酮麻醉诱导，结果显示2组MAP、HR、COR、GLU呈先升高再降低趋势，羟考酮组MAP、HR、COR、GLU变化幅度明显低于舒芬太尼组。说明羟考酮组血流动力学指标处于较平稳水平，而舒芬太尼组血流动力学波动较大，应激反应更加强烈，与王宇等[16-17]研究结果基本一致。本研究结果显示，羟考酮组拔管质量评分明显低于舒芬太尼组，Ramsay镇静评分明显高于舒芬太尼组，不良反应发生率明显低于舒芬太尼组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组唤醒时间、拔管时间差异均无统计学意义(P>0.05)。表明羟考酮操作过程中呛咳发生较少，镇静效果更好，安全性更高，联合羟考酮使用可降低气道敏感性，更好地抑制插管应激反应。
综上所述，对鼻内镜手术患者应用右美托咪定复合羟考酮麻醉诱导，可有效维持血流动力学稳定，对围术期拔管应激反应的抑制作用强于舒芬太尼，可显著降低不良反应发生率，具有较高安全性及临床应用价值。但目前，羟考酮用于鼻内镜手术的研究较少，注射剂量等方面缺乏统一标准，且本研究样本量有限，有必要在今后研究中扩大样本量，制定统一的注射剂量方案，以达到最大限度减轻患者围术期拔管应激反应的作用。
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