中国糖尿病患病率居高不下，糖尿病专题调查报告及中国慢性病检测结果显示，60岁以上人群糖尿病综合发病率高达19.6%[1]，伴随着经济发展及人民生活方式(包括饮食习惯)的改变，我国糖尿病发生率也在不断升高[2]。目前，糖尿病已经成为脑血管病发生的一个独立危险因素[3-4]，而且老年糖尿病患者发生脑血管病的风险会进一步增加，老年糖尿病患者发生脑梗死的风险约为无糖尿病老年人的5倍[5]，是造成糖尿病患者日常生活质量差以及死亡的重要原因之一。此外，不规律的饮食习惯、糖尿病家族史、腰臀比超出正常范围也是增加2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)发生脑梗死的危险因素[6]。糖尿病性脑梗死与非糖尿病性脑梗死对比研究发现，2组在发病病因和疾病预后上有着较大的不同[7]。表明控制血糖对延缓糖尿病病情进展和相应并发症的发生有着重要的作用，而血糖监测已成为现代糖尿病治疗的重要方式之一，不仅成为医师调整治疗策略的依据，也在患者教育和自我管理以及降低低血糖和晚期并发症发生风险等方面发挥重要作用[8]。但现况调查显示，我国医生和护士对血糖监测依然没有足够的重视，进行血糖监测的糖尿病患者并未得到系统教育和有效指导[9]，表现为监测频率与指南要求相差甚远。然而，患者的血糖监测频率是否与血糖控制达标有关尚不明确，故本研究旨在观察血糖监测频率对糖尿病合并脑梗死患者糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)达标率的影响，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2014年6月—2017年6月我院神经内科住院的T2DM合并脑梗死患者，均接受1～3种口服药物治疗。其中T2DM依据1999世界卫生组织糖尿病诊断标准确诊；脑梗死经头颅CT 或磁共振成像检查，依据第四届全国脑血管病会议制定的相应诊断标准确诊。共入组372例，其中前循环梗死283例，后循环梗死89例。采取问卷调查的形式对相关信息进行搜集、整理，问卷调查由神经内科及内分泌科医生共同完成。内容包括： ①一般情况，包括性别、年龄、体重、身高、体重指数(body mass index,BMI)、糖尿病病程等；②血糖监测信息，降糖治疗方案，入院后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法(日立7180全自动生化分析仪)检测空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)和餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 hPG)水平，采用高效液相色谱法(HA-8180)检测HbA1c水平。本研究以HbA1c<7.0%作为达标标准。
本研究经医院伦理委员会批准通过；患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①有明确T2DM；②病史1年以上；③本次住院前均为口服药物治疗，未用胰岛素治疗；④均为神经内科住院的脑梗死患者；⑤能够且愿意完成调查问卷。排除标准：①其他类型糖尿病；②未接受药物治疗者；③妊娠或哺乳期女性；④严重肝肾功能障碍者；⑤思维障碍或病情严重不能正常交流者。
1.3 分组 按血糖监测频率分为5组：从不监测血糖组(监测1组)、每月监测 1次组(监测2组)、每月监测2～3次组(监测3组)、每周监测1～2次组(监测4组)、每周监测3～5次组(监测5组)。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用F检验和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验；影响因素确定采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 不同监测频率组相关指标比较 5组病程、FPG、2 hPG、HbA1c水平差异均有统计学意义(P<0.05)，随着监测频率增加，FPG、2 hPG和HbA1c水平呈逐渐降低趋势；5组性别、年龄、BMI差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 不同监测频率组相关指标比较 
组别例数性别(例数)男性女性年龄(岁)病程(年)BMIFPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)HbA1c(%)监测1组1881057.3±5.28.2±4.624.7±2.710.1±3.813.6±6.710.2±4.1监测2组105465959.6±10.86.7±3.924.6±5.510.1±3.812.7±4.99.8±2.8监测3组118576161.1±10.25.9±4.925.9±4.68.7±3.5∗#11.0±5.3∗#8.6±2.5∗#监测4组85364960.7±9.69.1±3.2#△24.9±6.28.8±2.6∗#10.5±5.3∗#7.8±1.7∗#监测5组46212559.9±7.18.5±3.7#△25.7±3.27.9±2.9∗#9.1±6.7∗#7.6±1.8∗#△F值0.8270.8159.2121.1584.4645.44912.112P值0.9350.5150.0000.3290.0020.0000.000
*P值<0.05与监测1组比较 #P值<0.05与监测2组比较 △P值<0.05与监测3组比较(SNK-q检验)
2.2 不同监测频率组HbA1c达标比较 随着监测频率增加，HbA1c达标率增加(P<0.05)，但总体HbA1c达标率均偏低，见表2。
表2 不同监测频率组HbA1c达标比较 (例数，%)
组别例数HbA1c达标监测1组182(11.1)监测2组10514(13.3)监测3组11820(16.9)监测4组8518(21.2)监测5组4611(23.9)χ2值3.857P值0.049
2.3 T2DM合并脑梗死患者HbA1c达标影响因素分析 以HbA1c达标为因变量，以性别、高血压病史、糖尿病病史、BMI、监测频率为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示性别和监测频率是T2DM合并脑梗死患者HbA1c达标的影响因素(P<0.05)，女性、监测频率高患者更容易HbA1c达标，见表3，4。
表3 变量赋值表
变量 变量赋值性别男性=0,女性=1高血压病史无高血压史=0,有高血压史=1糖尿病病史糖尿病史<10年=0,糖尿病史≥10年=1BMIBMI<24=0,BMI≥24=1监测频率监测1组=0,监测2组=1,监测3组=2,监测4组=3,监测5组=4HbA1c达标达标=0,不达标=1
表4 T2DM合并脑梗死患者HbA1c达标影响因素分析
影响因素回归系数标准误Wald χ2值P值OR值95%CI性别 0.7900.3504.9530.0242.2001.116～4.313监测频率0.3700.1307.0240.0081.4401.113～1.850
3 讨 论
糖尿病是广为熟知的常见慢性内分泌代谢失调、紊乱疾病，主要特征是血糖增高。血糖控制不理想，将会造成糖尿病相关并发症的形成和进展。脑梗死就是常见的糖尿病大血管并发症之一，是一种神经系统常见病、多发病，在我国中老年人群中有发病率、复发率、致残率和病死率高的特点。因此，规范治疗糖尿病使血糖达标，对于糖尿病合并脑梗死患者至关重要。国际公认的糖尿病监控的“金标准”是HbA1c。多个国家糖尿病治疗指南中均对HbA1c有明确的控制标准，我国2017版2型糖尿病防治指南中指出，HbA1c<7%为达标[10]。本研究372例T2DM合并脑梗死患者中HbA1c≥7%者为82.53%，达标率仅为17.47%，符合我国目前仅有不到30%的T2DM患者血糖达标的现状。中国血糖监测临床应用指南(2015年版)指出，血糖监测是糖尿病患者系统且综合管理和教育的重要措施和组成部分，糖尿病患者均应进行有效的血糖监测，改善代谢控制，进而降低糖尿病相关终点事件的发生[8]。现况调查显示，我国医务工作人员对血糖监测依然没有足够的重视，进行血糖监测的糖尿病患者并未得到系统教育和有效指导[9]，而部分临床医师，尤其是非内分泌科医师更是没有接受过针对血糖监测结果进行规范治疗行为的相关指导及训练。指南建议没有进行胰岛素治疗的T2DM患者的血糖监测方案为每周3 d，每天监测5～7个点，血糖数据足够多，且得到了相应治疗措施后，可以减少监测次数。
Karter等[11]进行了一项纵向关于血糖监测频率和血糖控制关系的研究，结果显示血糖监测频次减少与血糖控制不佳有关，相反当血糖监测频率增加时，血糖控制会得到改善，每天测定1次以上的糖尿病患者HbA1c水平明显低于每天1次的糖尿病患者。Virdi等[12]研究显示，与没有进行血糖监测和胰岛素治疗的T2DM患者比较，血糖监测的糖尿病患者达到HbA1c<7.0%所用的时间更短(平均6.5个月vs平均20.5个月)，且达标率更高(12个月达标率58.4% vs 38.9%，36个月达标率84% vs 70%)。本研究结果显示，随着监测频率增加，HbA1c达标率增加，HbA1c水平呈逐渐降低趋势(P<0.05)。表明患者对病情越重视，对血糖变化关注越多，血糖监测频率越高，并根据血糖监测的结果及时调整和细化治疗方案，在不发生低血糖的前提下，降低总体血糖水平，从而降低HbA1c水平，增加HbA1c达标率，提高降糖安全性。提示对未进行胰岛素治疗的T2DM患者加强血糖监测会有助于HbA1c达标。
目前认为，糖尿病是亚临床炎症性疾病，炎症反应对于颈动脉粥样硬化的形成、进展有重要促进作用[13]。糖尿病发生时常产生一定量炎性因子，其中包括白细胞介素6，可引起血管内皮细胞损伤，诱导巨噬细胞集落刺激因子、成纤维细胞生长因子的表达，平滑肌细胞增生加强。血糖升高会使血液黏稠度增加，还会使血管变细、变脆、弹性降低，导致循环障碍，血流不畅，堵塞。高血糖引起的缺血缺氧是导致糖尿病各种并发症发生的主要原因。高血糖能够使血管壁胶原蛋白及血浆载脂蛋白发生非酶促性糖基化，增加血管壁通透性，更易捕捉脂质使脂代谢异常，让动脉粥样硬化形成的时间缩短。胰岛素或胰岛素原可通过自身的生长刺激作用和刺激其他生长因子，直接诱导动脉壁中膜和内膜以及动脉的平滑肌细胞增生，内皮细胞损伤直接导致大血管病变，成纤维细胞及血管平滑肌细胞中的脂质合成增加，促进动脉硬化进程及血栓形成。炎症和免疫反应参与动脉粥样硬化。
血糖监测是糖尿病管理、治疗的重要措施和组成部分，对评估糖尿病患者血糖控制情况、对治疗方案作出及时调整、改善患者生活方式等方面均有着积极作用，是糖尿病控制及预防必不可少的工具之一。Kan等[14]研究表明，无论是胰岛素治疗的糖尿病患者还是非胰岛素治疗的糖尿病患者，加强血糖监测频率均能够使血糖水平在不降低生活质量的前提下得到有效控制，而且能够帮助糖尿病患者自我管理效能得到持续改善。本研究多因素Logistic回归分析显示，女性、监测频率高的患者HbA1c达标较好。说明血糖监测在血糖达标中的重要性，女性较男性血糖控制水平好可能与女性血糖监测比男性做得好有关。自我血糖监测是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者进行自我血糖监测。糖尿病患者自我血糖监测的频率应根据患者具体的实际病情决定，兼顾有效性和便利性，如每天轮换进行FPG和2 hPG的配对血糖监测，能够改善患者的HbA1c水平，且不影响生活质量。
糖尿病患者的血糖控制水平与血管相关并发症的发生关系密切，且动态血糖监测对于糖尿病患者减轻靶器官损伤、延缓糖尿病急慢性并发症的出现有着重要作用。因此，血糖监测控制血糖达标对于防治糖尿病及糖尿病并发脑梗死有重要意义，而血糖监测频率与HbA1c达标有关。应当加强对医护人员及患者糖尿病血糖监测重要性的宣教，按国家指南进行血糖监测，提高糖尿病的整体防治水平。临床上应加强对糖尿病合并脑梗死患者血糖的管理，从而提高治愈率，减少脑梗死再发的风险，使长期预后得到改善。
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