小儿重症腺病毒肺炎合并其他病原体感染特征及高危因素探讨

腺病毒肺炎属于肺炎儿科最常见的呼吸道重症，好发于低龄幼儿，流行趋势不固定[1]，起病急，病情变异性高，容易并发感染，导致胸腔并发症及对其他系统的损害，是5岁以下患儿主要致死原因之一[2]。广州地区报道，小儿肺炎占儿科重症监护病房的30%[3]。有学者认为，腺病毒肺炎的发病呈现降低趋势，但是其临床症状重，后遗症残留多，需要医务工作人员的高度重视[3]。本研究回顾性分析腺病毒肺炎患儿的临床资料，旨在探讨腺病毒肝炎的发病特征、病情转归及预后不良因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年4月—2017年3月我院收治的腺病毒肺炎患儿146例，行腺病毒DNA拷贝数检测，其中符合重症肺炎诊断标准者56例，非重症肺炎90例。重症肺炎诊断标准参照中华儿科呼吸学组制定的《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[4](①主要标准：需要有创性机械通气；感染性休克。②次要标准：呼吸频率≥30次/min；氧合指数≤250；多肺段浸润；意识障碍/定向障碍；尿毒血症；白细胞减少；血小板减少；低体温；低血压)。

1.2 病原体标本采集所有患儿于入院后第1个24 h内进行标本采集，取鼻咽吸取液或灌洗液进行呼吸道病毒检测，用一次性无菌吸痰管经气管吸取深部呼吸道分泌物进行细菌学检测。

1.3 病原体标本检测腺病毒、A型流感病毒、副流感病毒1型、副流感病毒3型、B型流感病毒、副流感病毒2型等采用免疫荧光法在荧光显微镜下[NIKON(ECLIPSE E100)]直接进行检测，采用荧光定量聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)方法行肺炎支原体检测，深部呼吸道分泌物标本浸入1 mL无菌盐水，以0.1 mL进行接种培育24 h，进行菌落分离，用微生物仪进行鉴定，以病原菌定量超过103 CFU/mL为阳性截断点。

1.4 其他检测项目及病史资料收集于入院后即时或第1个清晨空腹抽血检查血常规、血生化、C反应蛋白、降钙素原等，进行心脏彩色超声、胸部X线等检查，其中重症患儿进行纤维支气管镜检查，详细询问患儿的各种先天性疾病病史、重大手术史，记录母乳喂养时间、既往反复咳嗽等肺部感染病史或其他免疫力低下的表现、有无哮喘病史。

1.5 治疗方法抗病毒治疗给予丙种球蛋白(国药准字SF20023011，上海莱士)，给予降温、雾化、排痰等对症支持，及时纠正水电解质紊乱、心力衰竭等，必要的肝肾功能保护，有继发细菌感染者给予相应的抗生素治疗，必要时辅以中药治疗。

1.6 疗效判断在患儿离院时，对治疗效果进行判断：患儿症状、体征消失为临床治愈，明显改善为临床好转，此2种记为预后良好；患儿症状、体征改善不明显或加重，患儿病情无好转而转院或签字放弃治疗出院，患儿治疗失败生命体征消失，此3种记为预后不佳。

1.7 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验；危险因素确定采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般情况 146例腺病毒肺炎患儿中，年龄≥2岁42例(28.8%)，<2岁104例(71.2%)；春季发病78例(53.4%)，夏季发病18例(12.3%)，秋季发病6例(4.1%)，冬季发病44例(30.2%)；发热时间超过2周53例(36.3%)，母乳喂养低于半年99例(67.8%)，既往有反复肺部感染病史43例(29.5%)，有哮喘病史55例(37.7%)，免疫力低下36例(24.7%)，先天性气道发育不良12例(8.2%)，先天性心脏病16例(10.9%)，既往有手术史23例。

146例患儿共有并发其他病毒感染46例(31.5%)，合并2种以上感染20例(13.7%)，检出病毒77株，其中A型流感病毒26株、副流感病毒1型22株、副流感病毒3型20株、B型流感病毒7株及副流感病毒2型2株；并发细菌感染74例(50.7%)，合并2种以上感染12例(8.2%)，检出病菌86株，其中流感嗜血杆菌29株、肺炎链球菌33株、金黄色葡萄球菌12株，其他12株；并发肺部支原体感染16例(11.0%)。

146例患儿出现并发症80例(54.8%)，并发3种及以上并发症31例(2.12%)，2种并发症者16例(11.0%)，1种并发症33例(22.6%)。呼吸系统并发症最常见，前3位是呼吸衰竭、肺实变、胸膜炎;其他并发症前3位分别是电解质紊乱、神经系统并发症和消化系统并发症。

2.2 重症腺病毒肺炎的因素分析将146例肺炎患儿分为非重症肺炎组(非重症组)90例与重症肺炎组(重症组)56例。重症组患儿先天性气道发育不良、先天性心脏病、既往有手术史、血红蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L发生率明显高于非重症组,差异有统计学意义(P<0.05)；2组性别、年龄、病程、发病季节、发热>2周、母乳喂养<6个月、复发性肺部感染、哮喘史差异无统计学意义(P>0.05)。以重症肺炎为因变量(重症肺炎=1，非重症肺炎=0)，以先天性气道发育不良(有=1，无=0)、先天性心脏病(有=1，无=0)、既往有手术史(有=1，无=0)、血红蛋白<90 g/L(是=1，否=0)、白蛋白<30 g/L(是=1，否=0)为自变量进行Logistic回归分析，结果显示先天性气道发育不良、既往有手术史、血红蛋白<90 g/L是腺病毒重症肺炎的危险因素(P<0.05)。见表1，2。

2.3 重症腺病毒肺炎患儿预后不良的因素分析将56例重症腺病毒肺炎患儿按照病情转归分为预后良好组29例与预后不佳组27例。预后不佳组先天性气道发育不良、血红蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、C反应蛋白>30 mg/L、降钙素原>10 μg/L、急性肺损伤、循环系统并发症、≥3种并发症发生率明显高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组其他指标差异均无统计学意义(P>0.05)。以预后(不佳=1，良好=0)为因变量，以先天性气道发育不良(有=1，无=0)、血红蛋白<90 g/L(是=1，否=0)、白蛋白<30 g/L(是=1，否=0)、C反应蛋白>30 mg/L(是=1，否=0)、降钙素原>10 μg/L(是=1，否=0)、急性肺损伤(是=1，否=0)、循环系统并发症(是=1，否=0)、≥3种并发症(是=1，否=0)为自变量进行Logistic回归分析，结果显示先天性气道发育不良、血红蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、降钙素原>10 μg/L、急性肺损伤和循环系统并发症是重症肺炎预后的危险因素(P<0.05)。见表3，4。

3 讨论

腺病毒是儿科常见的急性呼吸道感染病原体，4%～10%患儿[5]发展至肺炎。有研究报道，重庆地区腺病毒引发重症肺炎约可占到总数的20%[6]。近几年国外有关腺病毒感染暴发流行的报道不断增加[7]，由腺病毒引发的重症肺炎往往持续发热，累及多个系统，病死率高[8]，存活的患儿易出现并发症，故患儿罹患腺病毒肺炎应当引起足够重视。

腺病毒为无包膜的DNA病毒，目前已报道的型别有67种，约1/3可引起人类疾病[9]。婴幼儿发育尚未成熟，免疫功能尚未完善，体内缺乏针对腺病毒的特异抗体。有学者报道2岁以下婴幼儿罹患腺病毒肺炎的可能性更大(超过80%)[10]。本研究结果显示腺病毒肺炎患儿年龄多<2岁。重症肺炎患儿采用DNA拷贝数检测要比单纯使用痰液行病原检查阳性率高，这种利用多种病毒检测方法可以显著提高病毒检查的阳性率，说明荧光定量 PCR 方法是检测腺病毒感染最重要的方法[11]。腺病毒的组织易噬性较为广泛，除侵袭呼吸系统外，还可累及计咽喉、眼部、消化系统等。免疫功能不全的腺病毒感染患者可出现严重的侵袭性感染[12]。本研究中，重症患儿共有31例(55.4%)患儿有3种以上并发症，故临床医师对重症腺病毒肺炎的并发症应有足够的重视并及时处理。

腺病毒感染容易并发其他病原体感染[13]。本研究146例患儿中46例(31.5%)并发其他病毒感染，检出病毒77株；74例(50.7%)患儿并发细菌感染，检出病菌86株；16例(11.0%)患儿并发肺部支原体感染。国内有研究报道，先天性气道发育不良、既往重大手术病史及营养状态降低是患儿出现腺病毒重症肺炎的危险因素[14]。本研究结果显示，先天性气道发育不良、既往手术病史、血红蛋白<90 g/L是腺病毒重症肺炎的危险因素。与其持同样观点。分析认为，先天性气道发育不良、重大手术病史使患儿生理解剖结构存在明显异常，感染不易清除；血红蛋白<90 g/L显示其营养不良，可导致免疫力降低，也容易引起感染扩散。

研究发现，患儿感染腺病毒后，其免疫反应更强、细胞因子活跃程度更高，血常规检查可发现白细胞明显升高，血液中C反应蛋白升高[15]。此外，降钙素原升高往往意味着感染严重，当患儿出现急性呼吸窘迫综合征或病情累及循环系统时，患儿往往预后不良[16]。本研究结果显示，患儿先天性气道发育不良、血红蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、降钙素原>10 μg/L、出现急性肺损伤或循环系统并发症是患儿重症肺炎预后不良的危险因素。

综上所述，腺病毒肺炎并发其他感染较为常见，存在先天性气道发育不良或营养状态降低等因素容易诱发腺病毒感染加重，向重症肺炎方向发展，可累及多个系统，当降钙素原等细胞因子明显升高、出现急性肺损伤或循环系统并发症时，提示患儿预后不良，医师在发现前述指标时应高度重视，及时干预，以提高救治率。

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小儿重症腺病毒肺炎合并其他病原体感染特征及高危因素探讨

1 资 料 与 方 法

2 结 果

3 讨 论

1 资料与方法

2 结果

3 讨论