社区老年慢性病规范化管理模式及效果评价

随着我国进入老龄化社会，老年慢性病患病人数不断攀升，老年人的健康问题已经成为亟待解决的社会问题。如何才能提高慢性病管理水平，给老年人提供优质有效的健康管理模式是基层卫生服务机构必须面对的职责和义务。自2009年国家基本公共卫生服务项目启动以来，针对65岁以上老年人每年提供1次免费体检，并建立健康档案，老年慢性病管理也逐步规范。基于个人健康档案基础的健康管理是建立在信息学、医学及社会学管理模式上的新型管理模式，逐步建立规范的慢性病管理模式是社区卫生服务机构所面临的巨大挑战[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机抽取2016—2017年西安市新城区胡家庙社区卫生服务中心和西一路社区卫生服务中心连续管理满2年的65岁以上慢性高血压或糖尿病患者各500例。以胡家庙社区卫生服务中心的规范管理模式和管理经验作为规范管理组，以西一路社区卫生服务中心的管理模式作为常规管理组。研究者通过采集慢性病患者健康管理档案中的性别、年龄、婚姻状况、家庭收入、文化程度、体重指数(body mass index，BMI)、病史、日常运动、用药记录及服用情况、随访记录、血压控制、血糖控制等。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：年龄在65岁以上的老年高血压或糖尿病患者；本社区户籍常住居民。排除标准：①1型或其他特殊类型糖尿病患者；②老年痴呆、精神障碍及严重认知障碍影响沟通者；③非常住户籍老人。

1.3 诊断标准根据中国高血压防治指南2010[2]、老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)[1]血压值持续或非同日3次坐位收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg者。根据中国2型糖尿病防治指南(2017版)[3]典型的糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加随机血糖检测值≥11.1 mmol/L；空腹血糖检测值≥7.0 mmol/L；葡萄糖负荷后2 h血糖检测值≥11.1 mmol/L。满足以上之一的即可诊断为2型糖尿病。

1.4 控制标准根据中国高血压防治指南2010[2]及老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017年版)[1]：年龄≥ 65 岁的老年高血压患者，血压控制在<150/90 mmHg 。糖尿病并高血压患者控制标准根据中国2型糖尿病防治指南(2017版)[3]，血压控制在<130/80 mmHg。糖尿病控制标准根据中国2型糖尿病防治指南(2017版)[3]，空腹血糖为4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10 mmol/L为控制目标值。

1.5.1 常规化管理每年定期对65岁以上老人进行体检，建立健康管理档案，每年进行4次随访，给予健康指导意见。

1.5.2 规范化管理构建慢性病管理团队，社区内建立10个慢性病管理小组，每组6人，由主治医师、全科医师、中医师、公卫医师、健康管理师、护士组成。团队负责对责任区居民进行体检、随访、上门服务、健康指导、档案管理，并及时针对慢性病患者的病情变化进行治疗干预。具体方法：①对65岁以上老人每年定期体检；②每季度定期进行面对面随访；③每周五管理团队进社区对各自负责区域进行健康指导；④对特殊患者人群(生活不能自理、瘫痪等)进行上门指导；⑤慢性病患者出现血压、血糖异常者进行连续2周的跟踪随访，如不能控制血压、血糖，及时给予转诊服务；⑥针对慢性病患者情况制定运动、合理膳食方案，限制糖、盐、油脂、吸烟等；⑦对慢性病患者的药物依从性、运动依从性、饮食方案和不良生活方式进行干预和跟踪指导。

1.6 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计数数据比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组慢性病患者人口学特征比较 2组患者人口学基本特征差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 2组高血压和糖尿病患者随访频率比较规范管理组高血压和糖尿病患者年内随访频率均优于常规管理组(P<0.05)，见表2，3。

2.3 2组高血压和糖尿病患者遵医行为和控制情况比较规范管理组高血压和糖尿病的各遵医行为和控制率均高于常规管理组(P<0.05)，见表4，5。

2.4 2组不同随访频率血压、血糖控制情况比较规范管理组和常规管理组随着年内随访次数增多血压、血糖控制率均明显升高(P<0.05)，见表6，7。

*P值0.05与<4次比较 #P值<0.05与4～7次比较 △P值<0.05与8～12次比较(χ2检验)

3 讨论

研究显示，肥胖和遗传因素是慢性高血压、2型糖尿病发病的主要高危因素[4-9]，老年慢性病患者的知晓率依然不高[10-11]。本研究2种管理模式下，随着随访和干预次数的增加高血压、糖尿病控制率明显增加，随访频率越高控制效果越好，年内管理频次超过8次时血压、血糖的管理控制率明显提高；规范管理组慢性高血压患者规范管理组血压控制率高于常规管理组；规范管理组糖尿病患者血糖控制率高于常规管理组。有研究表明，团队式管理可提高高血压患者的知识掌握率，提高高血压的控制水平[12]。规范管理模式可以及时有效地解决病患自我管理中遇到的问题，引导患者由被动管理转为主动型自我管理。翁婷雯[13]调查显示，上海市中心城区高血压人群血压控制率为56.08%。李园等[14]对中国8省区高血压和2型糖尿病患者健康管理服务实施现状调查显示控制率分别为50.3%和53.9%。徐海[15]对山东、江苏部分地区公共卫生服务社区调查显示，血压控制率为38.4%，血糖控制率为40.8%。在目前国内尚未有大样本量调查情况下，规范的慢性病管理模式是有效提高血压、血糖控制率的手段[16-17]。

本研究实施规范管理模式的胡家庙社区卫生中心建立了10个由主治医师、全科医师、中医师、公卫医师、健康管理师、护士组成的社区内慢性病管理团队。各团队负责本区域居民体检、随访、上门服务、健康指导、档案管理，并及时针对慢性病患者的病情变化进行个体化分析和制定个性化干预方案，从而为该社区的老年病患者提供了有力的保障。规范的管理制度实现了医疗资源的最大优化，极大提高了慢性病病患的医疗效果。尽早建立规范的管理模式，将更多的慢性病患者纳入管理，可提高病患的生活质量并减少并发症的发生，同时可提高病患的幸福指数。

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社区老年慢性病规范化管理模式及效果评价

1 资 料 与 方 法

2 结 果

3 讨 论

1 资料与方法

2 结果

3 讨论