女性盆底功能障碍性疾病(female pelvic floor dysfunction，FPFD)是妇产科临床中较为常见的盆腔器官功能紊乱疾病，其致病原因主要是盆底支持结构的损伤、缺陷及其功能障碍，不仅发病机制复杂，且与多种症状并存(如盆腔器官脱垂、尿失禁等)[1]，严重影响女性患者的身心健康。有研究证实，FPFD的重要危险因素是妊娠和分娩，且首次妊娠与分娩导致FPFD的风险要高于再次妊娠[2]。有文献报道，妊娠妇女产后3个月内FPFD发病率和脱垂分度Ⅰ级的盆腔脏器脱发生率达47.8%[3]。目前，随着“二孩政策”的放开，分娩量随之增加，FPFD发病率也相应升高[4]。盆底超声是当前临床广泛用于盆底功能评估的重要影像学检查方法之一。本研究采用盆底超声对妊娠晚期孕妇和产后6～8周的产妇进行了盆底功能筛查，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 采用前瞻性随机对照试验法，选择我院2018年1月—2019年1月收治的100例初产妇作为研究对象。纳入标准：①孕周≥32周、单胎且胎儿发育正常的初产妇；②妊娠晚期产妇；③产后产妇为产后6～8周人群；④无泌尿系统感染及盆腔器质性病变；⑤无相关慢性疾病病史；⑥无盆底手术相关病史及盆底功能障碍性疾病病史；⑦纳入研究前未使用任何相关药物；⑧无流产生育史；⑨研究对象均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并慢性咳嗽、便秘病史者；②合并有妊娠并发症；③合并盆底功能障碍性疾病史者；④既往有盆底损伤史、盆腔手术史者；⑤生产时行相关器械助产者；⑥产后接受盆底肌肉训练以及其他恢复盆底功能康复训练者；⑦产后早期妇女合并泌尿生殖道急性炎症、盆腔巨大包块者。根据分娩方式不同分为阴道分娩组和剖宫产组。阴道分娩组44例，年龄22～31岁，平均(26.44±3.23)岁；剖宫产组56例，年龄22～33岁，平均(26.49±4.12)岁。2组年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 设备为GE volusion E8、RS80A型彩色多普勒超声仪器，配有RAB4-8L容积探头，实时三维扫查角度为85 °，工作频率为4～8 MHz。受检者检查之前需排空粪便，膀胱适当充盈，以50 mL尿量为宜。检查时取膀胱截石位，以消毒耦合剂均匀涂抹探头表面并将避孕套套于探头表面，经阴道置入探头后，首先探查子宫双附件区情况，而后将探头置于患者的会阴处，采用2D(常规三切面扫查)、3D(轴平面)、4D(动态三维)显示模式观察患者的盆底结构，静息状态、Valsalva状态下观察膀胱颈部-尿道内口是否关闭，测量膀胱尿道后角、尿道旋转角、尿道倾斜角、膀胱颈移动度、膀胱距离耻骨联合后下缘水平线距离、肛管直肠连接部位距耻骨联合后下缘水平线垂直距离，同时采用盆底超声3D模式、超声断层成像模式，观察盆底肌肉是否完整、有无撕裂缺损情况，采用4D模式实时动态观察盆膈裂孔孕晚期和产后的变化。
1.3 观察和测量参数 ①尿道漏斗形成：产妇最大Valsalva动作时尿道内口有开放呈漏斗状，即膀胱后角>140 °。②膀胱膨出：产妇最大Valsalva动作时膀胱低于参考线。③子宫脱垂：产妇最大Valsalva动作时相较于较静息时移动度超过20 mm，或者子宫颈位于耻骨下缘水平线以下。④直肠膨出：产妇最大Valsalva动作时直肠前壁局部膨隆高度超过15 mm。
1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 盆底功能异常情况 妊娠晚期检查，19例临床表现为压力性尿失禁，但未见肛门括约肌损伤、直肠膨出等盆底其他组织异常，产后6～8周检查，56例见盆底其他组织异常(包括28例尿道漏斗形成、17例膀胱膨出、8例子宫垂脱、3例直肠脱垂)，妊娠晚期与产后6～8周产妇盆底功能异常差异有统计学意义(P<0.05)。阴道分娩组中19例尿道漏斗形成、12例膀胱膨出、6例子宫垂脱、2例直肠脱垂，剖宫产组中9例尿道漏斗形成、5例膀胱膨出、2例子宫垂脱、1例直肠脱垂，产后6～8周产妇中不同分娩方式盆底功能异常情况差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，2，图1，2。
表1 妊娠晚期与产后6～8周产妇盆底
功能异常情况比较 (n=100，例数)
组别 尿道漏斗形成膀胱膨出子宫垂脱直肠脱垂总发生(例数,%)妊娠晚期组 00000(0.0)产后6～8周组28178356(56.0)χ2值 36.236P值 0.000
表2 产后6～8周产妇不同分娩方式
盆底功能异常情况比较 (例数，%)
组别例数尿道漏斗形成膀胱膨出子宫脱垂直肠脱垂总发生阴道分娩组4419(43.2)12(27.3)6(13.6)2(4.5)39(88.6)剖宫产组 569(16.1)5(8.9)2(3.6) 1(1.8)17(30.4)χ2值26.35225.39824.20120.45928.532P值0.0000.0000.0000.0000.000
图1 产后42 d盆底三维超声可见膀胱膨出，膀胱漏斗形成
图2 盆底三维超声可清晰显示肛提肌裂孔形态大小
2.2 超声指标比较 妊娠晚期与产后6～8周产妇Valsalva动作时膀胱尿道后角、尿道旋转角、尿道倾斜角、膀胱颈移动度、膀胱距离耻骨联合后下缘水平线距离、肛管直肠连接部位距耻骨联合后下缘水平线垂直距离差异有统计学意义(P<0.05)；妊娠晚期与产后6～8周产妇肛提肌裂孔不同状态(静息状态、Valsalva动作、缩肛状态)超声检测数值差异有统计学意义(P<0.05)。见表3，4。
表3 妊娠晚期与产后6～8周产妇Valsalva动作时超声检测数值比较 
组别膀胱尿道后角(°)尿道旋转角(°)尿道倾斜角(°)膀胱颈移动度(mm)膀胱距离耻骨联合后下缘水平线距离(mm)连接部位距耻骨联合后下缘垂直距离(mm)妊娠晚期组109.25±9.3829.44±7.2315.30±4.1114.95±3.2225.59±3.5719.29±4.33产后6～8周组128.67±14.3829.04±13.4618.39±5.0724.11±5.0932.59±5.4924.07±4.60t值10.25611.3599.65510.23912.35811.004P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000
表4 妊娠晚期与产后6～8周产妇不同状态超声检测数值比较
组别静息状态左右径(mm)前后径(mm)面积(cm2)Valsalva动作左右径(mm)前后径(mm)面积(cm2)缩肛状态左右径(mm)前后径(mm)面积(cm2)妊娠晚期组 39.02±2.5948.93±4.2813.69±1.7841.29±3.2452.49±3.2717.04±2.2137.59±3.0642.59±1.8312.46±1.20产后6～8周组41.35±3.3851.93±3.8015.94±2.2544.59±3.0854.98±2.8018.96±2.6639.01±3.2248.27±3.2613.99±1.72t值11.25610.25911.9389.6899.52310.35910.23912.6989.537P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000
3 讨 论
鉴于女性盆腔独特的生理功能，其盆腔器官解剖位置和正常功能的维持具有重要意义。女性盆底是由封闭骨盆下口的多层肌肉、筋膜、韧带及血管、神经、结缔组织等构成的支持系统，是一个结构复杂的有机整体，从垂直方向可以划分为前盆腔(包括阴道前壁、膀胱、尿道等)、中盆腔(包括阴道顶部、子宫等)、后盆腔(包括阴道后壁、直肠等)[5]，它们之间维持着动态平衡，任何组织的损伤乃至退化均破坏其平衡，一旦这种破坏超过其他结构的代偿范围，便会诱发FPFD[6]，严重影响女性患者的生活质量。因此，准确评估女性产后盆底功能改变有重要临床意义。目前，临床评估女性盆底腔室结构和功能变化的检查方法主要有临床盆腔脏器脱垂量化分期法、尿流动力学检查、指压试验、MRI 检查、超声检查等。
妊娠期女性体内激素分泌改变，尤其是子宫增大会造成盆底肌肉被拉，进而诱发FPFD。医学界普遍认为，妊娠和分娩是FPFD发病的重要因素[7]。有文献报道，孕妇在妊娠开始直至后期，其盆底结构发生着持续性改变，且孕期38周之后达到最大程度，待分娩后逐渐恢复至正常状态,妊娠和分娩可以在很大程度上改变女性下尿道控尿能力，增强孕妇的压力性尿失禁发病风险[8-9]。在本研究中，19例妊娠晚期孕妇有着显著的压力性尿失禁临床表现,这与上述报道基本一致,但是如果产后治疗不及时，则会延长孕妇的尿失禁时间。
临床上检查女性盆底结构主要包括超声、MRI、CT等，其中MRI和CT耗时长、有辐射性损伤且费用高，临床应用范围小[10]；超声检查具有无创性、动态直观、可重复性、无射线照射、费用低廉等优点，且支持动态成像，允许进行动态观察，更加直观[11-12]。当前，经会阴超声检查已经是当前临床上用于评价女性盆底肌肉是否完整、有无断裂和缺损等情况的重要手段之一[13-15]。本研究选择了100例妊娠晚期(≥孕32周)、产后6～8周产妇，用经会阴盆底超声通过2D、3D、4D显示方式清晰、全面、动态观察孕晚期及产后患者盆底结构的变化，结果显示产后6～8周产妇盆底组织异常发生率(56.0%)明显高于妊娠晚期孕妇(0.0%)，阴道分娩组盆底组织异常发生率(88.6%)显著高于剖宫产组(30.4%)。提示产后是孕妇盆底组织异常的高危期，且阴道分娩孕妇的风险高于剖宫产分娩，需要格外关注。另外，本研究通过观察妊娠晚期和产后6～8周产妇Valsalva动作时的各项超声指标发现，产后产妇的膀胱尿道后角、尿道旋转角、尿道倾斜角、膀胱颈移动度、膀胱距离耻骨联合后下缘水平线距离、肛管直肠连接部位距耻骨联合后下缘水平线垂直距离以及肛提肌裂孔不同状态(静息状态、Valsalva动作、缩肛状态)的超声检测数值异常变化更加明显于妊娠晚期，量化指标的准确测量评估证实了上述盆底结构的变化情况。正常的人体解剖是膀胱、尿道与耻骨内脏肌、尿道前壁以及周围筋膜等尿道支持结构共同维持尿路的正常功能,对抗腹内压增高。 当盆底结构松弛时,对抗作用明显减弱,膀胱颈及尿道向后下方移位,尿道角变小,尿道压力降低,导致压力性尿失禁。 经会阴盆底超声既可在静息状态显示尿道、阴道、膀胱、膀胱颈、直肠等与耻骨联合下缘的关系以及膀胱尿道的角度, 又可在Valsalva 动作下动态观察上述结构的变化情况。故综合分析盆底超声测量膀胱颈移动度、Valsalva状态下膀胱尿道后角和肛提肌裂孔面积、尿道旋转角多个测量指标，是全面评估女性盆底功能的有效方法。
综上所述，盆底超声具有无创性、动态直观、可重复性、无射线照射、费用低廉等优点，在妊娠晚期及产后盆底功能筛查中不仅可以清晰、全面、动态观察患者的盆底结构变化，还能够通过量化指标进行准确测量评估，为临床早期干预提供参考依据，具有较高的临床应用价值，是FPFD患者首选筛查方法。建议对产后尚未出现临床症状的FPFD患者，尽早进行盆底康复治疗，以延缓其盆腔脏器脱垂，提高其生活质量。
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