目前，对于胆总管结石疾病最常选用治疗方案为经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP)取石术。然而，对于一些合并失代偿期肝硬患者，进行ERCP手术时常并发食管胃底静脉曲张及凝血机制异常，易导致曲张静脉破裂出血的严重后果[1-2]。自2013年2月开始河北省石家庄市第三医院使用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查胆总管，联合钬激光碎石术对肝硬化合并胆囊结石、胆总管结石的患者进行治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 参考肝硬化的诊断标准[3]，选取2013年2月—2018年2月河北省石家庄市第三医院诊断为肝硬化合并胆囊结石、胆总管结石的患者31例，男性21例,女性10例；年龄47～78岁,平均(60.21±11.30)岁；结石直径1.1～2.4 cm,平均(1.43±0.14) cm；结石数目1～5枚；合并心血管疾病7例，合并糖尿病5例。根据 Child-Pugh 分级评估患者肝硬化严重程度，其中Child-Pugh A级23例，Child-Pugh B级7例，Child-Pugh C级1例。患者均无上消化道出血史。
1.2 术前准备 患者术前均行彩色超声、CT、钡餐影像检查，以评估腹壁曲张静脉情况、脐静脉交通支是否开放及食管胃底静脉曲张情况。患者均行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查提示胆总管扩张，直径>1.0 cm，无胆道变异，胆囊管直径>0.3 cm；术前需检查患者脾功能及肝功能等相关指标。如血小板低于50×109/L,术前1 d 输血小板纠正,术日晨复查血小板,需保证血小板高于70×109/L。白细胞过低者给予升白细胞治疗,使白细胞高于4.0×109/L。术前常规给予维生素K1，必要时给予新鲜冰冻血浆纠正患者凝血功能。有腹水者需限水限钠、输白蛋白和使用利尿剂。血浆白蛋白<30 g/L者术前及时调整补充白蛋白。肝功能异常者使用保肝药物治疗。Child-Pugh B、C 级患者肝功能情况差，围手术期给予保肝药改善肝功能，尽量纠正肝功能为A级或 B级。肝硬化患者抗感染能力不足，术前均预防性使用三代头孢抗生素。患者均进行腹腔镜胆道镜引导下钬激光碎石治疗。排除标准：①既往有腹腔手术史，腹腔粘连较重者；②合并严重基础疾病不能耐受腹腔镜手术者；③不接受微创治疗者；④严重肝硬化并发症需手术处理者。
1.3 方法
1.3.1 设备及器械 美国Coherent医疗激光公司的VersaPulse Select钬激光，波长2.1 μm，最大平均输出功率为100 W，光导纤维直径400 μm，脉冲宽度0.25 μs；Olympus公司CHF-TP60型胆道镜，外径5.2 mm，通道内径2.2 mm；Stryker公司腹腔镜系统、套石篮、取石钳、探条。
1.3.2 手术方法 患者均选择腹腔镜手术，平卧位，气管插管全身麻醉，术中结扎切断胆囊血管，游离胆囊，不离断胆囊管，切开胆囊管2/3 周，用胆道探条由细到粗逐渐扩张胆囊管，如扩张失败，可在胆囊管及胆总管汇合处切开3～5 mm。胆道镜先探查胆管及Oddi括约肌[4]。用取石篮取出小结石，钬激光光纤顺胆道镜器械孔插入至出口约1.5 cm处。较大结石从结石边缘开始碎石，中小结石从结石中心碎石，碎石后用取石网篮由胆囊管取出结石或生理盐水冲洗进入十二指肠，最后胆道镜探查胆管确定物结石残留。结扎并切断胆囊管，切除胆囊。小网膜孔放置引流管1根。
2 结 果
31例胆总管结石中30例完全取出，手术时间90～163 min，平均(136.08±26.91) min，术中出血量85～155 mL，平均(100.6±18.9) mL，术中胆道出血6例，经对症治疗均顺利止血，1例中转开腹手术，无胆瘘发生，术后均无胆管损伤、出血等并发症。术后6～14 d 拔出腹腔引流管，平均时间为9 d；住院时间10～18 d，平均14 d。30例微创患者随诊8～12个月，复查肝胆彩色超声和MRCP，无胆总管结石复发、残留及胆管狭窄。
3 讨 论
全球范围内胆石症中胆总管结石的发病率为5%～15%[5],胆总管结石如能够早期取出，消除胆管阻塞，症状即可快速缓解[6]。传统手术方式为胆总管探查，胆总管保留T管，即使腹腔镜胆总管探查手术部分患者可以行一期缝合，但大部分患者仍需留置T管，由于放置T管时间长，则存在胆漏、T管脱落等风险。目前腹部CT、MRI等影像学技术已经能对肝内外胆管疾病作出较准确的术前评价，故对于肝内外胆管结石多应用微创技术治疗。采用ERCP技术治疗胆管结石具有损伤小、可重复、取石效果好、并发症少等优点，故已成为目前治疗胆总管结石的首选方法。肝硬化患者常合并食管胃底静脉曲张，且凝血机制异常，行ERCP取石术时容易导致食管胃底曲张静脉破裂，发生难以控制的消化道出血，严重者会危急生命。有研究发现，肝硬化合并胆总管结石患者行ERCP取石术消化道出血占总并发症的56.5%，且ERCP相关死亡原因中85.7%为消化道出血[1]。肝硬化患者病情复杂，手术易发生出血和感染[7]。肝硬化曾为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证，但随着医学技术的发展，经术前充分评估，积极纠正患者一般情况，腹腔镜胆囊切除术已经逐渐应用于肝硬化患者的治疗[8]。目前，对于胆总管结石合并肝硬化食管胃底静脉曲张的患者，可行腹腔镜、胆道镜结合切开胆总管取石，但需要留置T管，有发生胆漏、T管滑脱、消化不良等风险。
有研究发现，经胆总管切开探查较经胆囊管探查胆管胆漏的发生率高[9]。由于肝硬化患者特殊病情，出现胆瘘及腹部感染风险会更高。针对以上问题，我科应用腹腔镜游离胆囊，切开胆囊管，建立胆道探查的通路，并对胆囊管进行预扩张，使胆道镜顺利进入胆总管内，纤维胆道镜的优势是可以更直接观察胆管。而钬激光是一种新发展的外科治疗方式，其光纤软，可较容易传送至病变部位，且在手术过程中遇到胆管狭窄胆道镜无法通过时，钬激光可以切割狭窄，使胆道镜顺利通过至病灶处。胆道镜联合钬激光放大了彼此的优势[10-11]。
钬激光是以脉冲方式发射的新型外科手术方式[12]。钬激光碎石效率较高，因其热损伤小，组织穿透度<0.5 mm，故对胆管壁损伤轻微，在操作时不易导致脏器穿孔。崔小红等[13]在肝内胆管结石中采用胆道镜结合钬激光碎石，认为其疗效确切，难度小，能减少住院时间，避免结石残留，还可改善患者生活质量。胡剑飞等[14]研究也得到相似结论。但有学者认为钬激光胆道碎石术，由于其应用时间短，病例数少，缺少大宗数据统计，其应用在肝内胆管中的安全有效性尚未得到普遍肯定[15]。我科将钬激光用于胆道结石的治疗，充分利用钬激光光纤柔软性，通过率高，能够与胆道镜配合到达胆管结石位置，可以在直视下更直观地粉碎结石，同时引起的热损伤小，能最大限度保护胆总管，粉碎的结石用生理盐水冲入肠道或用取石篮取出，取石后再次观察确认无结石残留。与传统手术中需保留T管引流相比，经胆囊管取石，其尽可能保护了胆管的完整性，减少了因ERCP及胆道探针探查对十二指肠乳头括约肌功能的损伤；且由于术后无需留置T管，避免了T管脱落及胆瘘的风险。因术后无胆道外引流，无胆汁损伤，降低了消化不良的发生率，明显提高了患者的生活质量[16]。
合并肝硬化的胆囊结石、胆总管结石的患者由于长期的肝脏病变，术后易发生感染、出血、腹水、切口不愈合等并发症。本研究中，31例患者术前均积极纠正患者一般情况，手术过程中胆囊管经扩张后，胆道镜均能通过，未行胆总管微切开，31例借助钬激光碎石，取石篮取出结石并用生理盐水对胆管进行冲洗，排出残余结石。1例患者中转开腹行胆总管切开取石术，开腹原因为患者胆总管充满结石，胆道镜视野不清。改用传统手术行胆囊切除胆总管探查，取净结石，术后未发现结石残留。碎石过程中无胆管穿孔，6例术中出现胆道出血，考虑与肝硬化患者凝血功能异常有关，术中胆道出血经肾上腺素盐水冲洗均能有效止血，术中未出现因出血导致严重并发症现象，这与术前积极纠正凝血机制是分不开的。肝硬化患者术前虽经调整凝血机制治疗，但手术出血风险仍较高，会对手术产生不利影响，在诊疗过程中需密切关注。术中未放置T管引流，无胆瘘发生，胆漏是胆道手术中较为严重的并发症，主要是因为术中、术后胆总管压力过高，导致胆汁在胆管薄弱处渗漏，手术中切开缝合胆管后发生胆瘘风险明显增加[17]。经胆囊管切开，未损伤胆总管管壁完整性，且缝合中在胆囊管周围操作，缝合空间较大，可有效降低胆漏现象，进而降低了胆汁性腹膜炎、腹腔感染、胆道狭窄等并发症的发生。本研究术中胆囊管行一期缝合，未放置T管，也保证了胆总管的完整性[18]，但由于肝硬化患者特殊情况，术中需根据解剖结构仔细操作，缝合胆囊管后需反复观察。肝硬化患者凝血机制较差，蛋白低，渗出液较多，腹腔引流管保留时间较长，但本研究所有患者出院前均顺利拔出引流管。合并肝硬化患者术前需纠正肝功能、低蛋白血症、凝血功能等指标，术后患者身体储备差，恢复较慢，住院时间较长，但本研究31例患者均顺利出院，无死亡病例，术后随访8～12个月，未出现因胆道病变所致症状，术后复查行肝胆超声或MRCP，未发现复发及结石残留，无胆道狭窄。在实践中，笔者术前均对患者常规行MRCP,评估胆囊管宽度以及胆道结石位置、质地和数量，判断是否适合此项操作。进行手术操作时要注意以下几点：为保护胆管并保证碎石效果，在手术中需持续冲水，并避免钬激光光纤末端与胆管壁发生接触，由于胆管结石硬度及形状各异，术中需不断调整钬激光功率，动态观察碎石效果；手术过程中需观察胆囊管粗细、扭曲程度及胆管结石数量，这些因素均会影响手术效果。笔者掌握的原则为：胆囊管直径大于3 mm，胆囊管螺旋瓣阻力较小，胆道具有较好的顺应性，保证整胆道镜和激光光纤维能够调整方向。
虽然31例患者术中出现胆道出血，手术时间、拔除腹腔引流管时间及住院时间较长，但未出现严重并发症，患者均顺利出院，说明腹腔镜胆道镜联合钬激光这种微创治疗方式可适用于合并有肝硬化的患者。鉴于肝硬化患者特殊病情，腹腔镜联合胆道镜钬激光经胆囊管探查手术显示了更大的优势:①胆道镜可直观观察胆道，钬激光可准确、高效碎石，并且可辅助胆道镜通过狭窄胆管，两者结合使各自的优势更加突出；②腔镜手术更加精细，可有效减少副损伤，这对肝硬化患者尤为重要；③微创手术可减轻患者心身负担，术后疼痛轻，有利于术后恢复，更符合加速康复理论；④微创手术切口损伤小，术后下床活动早，可明显降低术后并发症发生率；⑤钬激光穿透深度浅，且能借助胆道镜调整方向，激光脉冲发射时间远小于组织的热传导时间，降低了胆道损伤发生率；⑥经胆囊管探查胆管，避免胆管切开，无需放置T管，避免了放置T管所产生的并发症。但在治疗过程中应积极调整患者肝功能，降低肝硬化分期。
综上所述，胆道镜联合钬激光经胆囊管治疗肝硬化合并胆总管结石这一微创手术，在符合适应证的情况下可积极推广。
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