手术治疗是脊柱结核的重要治疗手段，国内外多数学者通过大量的临床实践和基础研究证实手术是治疗中重度结核的快速有效的措施[1-3]。由于脊柱结核涉及范围广，手术方法多，部分患者伴发其他系统疾病、消瘦、免疫力低下及结核耐药等因素，故脊柱结核围手术期处理复杂，专业性较强，手术风险及并发症相对较高。本研究回顾性总结我院收治的402例脊柱结核患者围手术期的常见问题及处理方法，旨在为提高脊柱结核围手术期处理水平、提高治愈率、降低病死率、减少并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2013年1月—2016年12月我院手术治疗脊柱结核患者402例，男性220例，女性182例，年龄1.5～89岁，平均(47.8±26.6)岁。颈椎10例，颈胸段6例，胸椎152例，胸腰段19例，腰椎170例，腰骶段45例。术前合并其他系统：肺结核126例(31.34%)，低蛋白血症83例(20.65%)，高血压66例(16.42%)，糖尿病56例(13.93%)，结核性胸膜炎28例(6.97%)，冠心病9例(2.24%)，肾功能不全6例(1.49%)，肺间质纤维化4例(1.00%)。术前合并截瘫情况见表1。
表1 合并截瘫患者术前术后截瘫Frank分级对照表
Table 1 Frank grading table of paraplegic patients before and after surgery (例数)
组别术前术后A级31B级51C级100D级01E级015
1.2 手术适应证 ①脊髓或马尾神经、神经根受压、椎管内或硬膜内外有结核肉芽肿者；②严重的椎体破坏或塌陷者；③严重或进展加重的后凸畸形或不稳者；④脊柱结核未治愈或复发者；⑤较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨或空洞存在者；⑥一线药物治疗失败后，耐药者特别是耐多药者。
1.3 手术禁忌证 ①合并严重心、肝、肾、肺功能障碍者；②有其他明显手术禁忌证者。
1.4 术前治疗 ①抗结核方案：对初治患者选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案；对复治患者选用对氨基水杨酸异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、左氧氟沙星或静脉滴注阿米卡星药物；对结核菌培养药敏结果耐药者，或X-pert-MTB/RIF[4]利福平耐药患者，依据药敏结果按照耐药结核病选药原则选择相应敏感的抗结核药物，常用的药物有环丝氨酸、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、卷曲霉素，必要时应用利奈唑胺；除应用抗结核药物外通常住院期间会选用1～2种保肝药物，常用的有复方甘草酸单胺S、还原性谷胱甘肽、硫普罗宁等。②合并低蛋白血症、营养不良患者，及时合理选择胃肠道内营养或胃肠道外营养，并积极采取措施促进消化道功能恢复：常用的胃肠道内营养剂有肠内营养粉、肠内营养混悬液、肠内营养乳剂；对不配合口服的行胃管鼻饲；不适合肠道内营养的行肠道外营养支持，常用的有复方氨基酸、脂肪乳、全能力等；对伴有严重低蛋白血症患者，静脉补充白蛋白；伴有消化道症状患者加用胃黏膜保护剂、抑制胃酸药物、胃肠动力药物；如患者严重纳差、电解质紊乱应停用抗结核药物，给予对症治疗，待消化道功能恢复后再应用抗结核药物。③合并高血压病及心脑血管疾病：术前应用抗高血压药物控制血压在160/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平以下；高血压患者术前停用利血平类降压药7 d以上；冠心病、心肌供血不足患者术前应用单硝酸异山梨醇酯治疗至病情稳定；长期服用阿司匹林患者术前停药至少7 d以上，如必须应用抗凝治疗改用低分子肝素钙皮下注射。④合并糖尿病患者术前应用降糖药物治疗，血糖控制在8.0～10.0 mmol/L水平；如口服不能控制，则改用胰岛素餐前注射，同时监测血糖调整用量。
1.5 术前抗结核治疗时间 ①伴有明显全身症状或全身播散性结核，一般正规抗结核治疗4～12周；②仅有脊柱病变局部症状，无明显全身症状，一般抗结核治疗1～3周；③伴有截瘫或不全截瘫为尽快恢复神经功能视患者情况缩短术前抗结核时间，脊髓受压严重者尽早手术。
1.6 麻醉及手术方法 402例全部采用气管内插管全身麻醉。根据患者体质、年龄、病变部位、病变程度、并发症等因素选择手术入路，颈椎及颈胸段结核16例全部采用一期前路病灶清除植骨内固定；胸腰椎(包括胸腰段)采用一期前路植骨内固定术326例，后路内固定前路病清植骨术15例；腰骶段采用前路病清植骨术28例，后路病清植骨内固定术5例，后路内固定前路病清植骨术12例。402例术中均取病灶标本送病理学检查。脓液送结核菌培养和细菌培养。对术前、术中疑似存在普通菌感染或因普通菌感染二次手术患者，采用置2根以上引流管，术后持续冲洗。
1.7 术后处理 患者麻醉清醒后送回病房，常规监测生命特征。鼓励患者咳痰、定时翻身拍背，雾化吸入。应用镇痛泵持续镇痛。积极预防和治疗肺部并发症，及时发现肺部感染、急性呼吸窘迫综合征等严重肺部并发症。如患者出现呼吸衰竭及时转入ICU治疗。术后合理补液，补充电解质、热量、蛋白质。排气后进食，加强肠道内营养。术后常规使用抗菌素(二代头孢菌素或其他)7～10 d。如出现寒战、高热等感染症状时及时进行细菌培养，筛选敏感抗菌素。引流管在术后3～7 d内拔除。胸腔闭式引流在术后3～10 d，引流量低于50 mL/24 h拔除。无截瘫患者术后10～15 d佩戴支具保护下床活动。截瘫患者视术后恢复情况决定康复计划。初治及复治不耐药患者术后继续口服抗结核药物12～18个月。耐药患者依据药敏结果选用耐药方案。术后用药时间18～24个月，术后随访时间1～4年。
2 结 果
402例患者中术后病理证实符合结核310例，病理符合率77.11%，其余92例(22.89%)回报为炎性细胞浸润76例、炎性肉芽组织16例。结核菌培养人型结核分枝杆菌培养阳性192例、牛型结核杆菌3例，结核菌培养阳性率48.51%，耐药结核82例，耐药率20.40%，其中耐多药36例，占耐药结核的43.90%(表2)。术前抗结核时间3～7 d 28例，>7～21 d 280例，>21～90 d 59例，>90 d 35例。392例患者获得1～3年随访, 1年内达到骨病灶愈合标准384例，愈合率95.52%，半年内8例骨病灶未愈，未愈率1.99%，5例行二次手术清理后病灶愈合 (二次手术率1.24%)。1年后骨病灶复发2例(复发率0.50%)，行二次手术后痊愈。术后死亡2例，病死率0.50%，其中1例(腰椎结核)于术后6 d出现进行性呼吸困难、呼吸衰竭，转入ICU治疗，查肺片出现广泛肺间质病变，进行性加重，最后诊断急性肺纤维化，术后14 d死亡(回顾患者病史，近半年有反复肺部感染病史，是导致术后急性肺纤维化的主要原因)；另1例(胸椎结核并发截瘫，同时合并糖尿病)于术后12 d出现呼吸衰竭、心力衰竭、应激性溃疡，临床诊断多脏器功能衰竭，于术后16 d死亡。发生肺部感染16例，发生率3.98%，其发生原因与全麻、开胸手术有关，经调整抗菌素、协助排痰、雾化吸入等处理肺部感染痊愈。开胸术后胸腔出血血块填塞胸腔2例，行二次开胸清理止血引流后痊愈。术后并发肋间神经痛18例、腰丛神经痛20例，应用神经营养药物及非甾体抗炎药物2个月后好转。
表2 402例患者病变部位、结核菌培养及病理结果情况
Table 2 The lesions, tuberculosis culture and pathological results of 402 patients (例数)
年份病灶部位颈椎颈胸段胸椎胸腰段腰椎腰骶段结核菌培养阳性(耐药)阴性病理结果典型结核慢性炎症201351352521245(21)536839201412456511156(23)478732201512278311042(19)466413201631453361252(19)61918合计1061521917045195(82)20731092
3 讨 论
3.1 诊断与鉴别 脊柱结核确诊的标准为病灶结核分支杆菌检查阳性。虽然病理学专家共识认为组织病理不作为诊断结核的金标准[5]，但组织病理表现为结核肉芽肿、结核性肉芽组织、上皮样细胞仍是诊断结核的重要依据。本研究402例患者中有310例术后病理证实符合结核，病理符合率为77.11%；结核菌培养195例阳性，阳性率为48.51%；结核菌培养阳性的患者与病理诊断符合重叠率为98%。由此可见，临床确诊患者仍以病理诊断为主要依据，部分结核菌培养阴性患者如果病理符合也可确诊。本研究中仍有92例(22.89%)病理回报为炎症，临床只能作出临床诊断或疑似诊断，仍有待于更进一步的病原学检查作出诊断。目前分子生物学检查如X-pert MTB/RIF、二代基因测序技术正逐步在临床推广应用，期待更精准的临床检验技术应用于临床，进一步提高脊柱结核的确诊率。脊柱结核与不典型的化脓性脊柱炎有时临床表现和影像学表现相似，在病原学阴性的情况下鉴别困难，对术前不能除外化脓性感染的患者，术中置管行病灶持续冲洗，以免术后出现化脓菌感染导致手术失败。本研究近2年患者中术前诊断为感染性病变的患者常规行病灶持续冲洗，均收到良好效果。对病灶标本送病理学检查、结核菌培养、细菌培养、厌氧菌培养、霉菌培养、X-pert MTB/RIF检查均可为最后诊断提供重要依据。本研究患者中有6例合并细菌感染，均为术中脓液细菌培养的结果，为下一步治疗提供依据。
3.2 规范抗结核治疗 对从未抗结核治疗患者，或不规律抗结核治疗1个月之内，或正规治疗6个月之内选择初治方案；对既往有抗结核治疗史，或不规律抗结核治疗1个月以上，或规律抗结核治疗6个月以上无明显疗效选择复治方案；对药敏试验耐药或耐药基因检测存在耐药基因选择耐药方案。本研究402例患者均按此原则进行抗结核治疗。不能遵守全程、规范、足量用药及结核菌耐药，是导致结核病不愈、复发的重要原因之一[6-7]。本研究有6例病灶早期未愈就是因为患者耐药、停药、不正确用药所致。1例广泛耐药胸椎结核患者初次手术病灶未愈，二次手术后再次出现椎旁脓肿，加用利奈唑胺后病灶愈合。
3.3 手术时机的选择 手术时机的选择应视病情而定，伴有肺结核或全身结核中毒症状者最好抗结核治疗1～3个月为好。无明显全身症状，仅表现为病灶局部症状通常术前抗结核治疗1～3周即可。如颈胸椎结核伴有截瘫应视为相对急诊手术，可忽略术前抗结核时间。也不必因术前血沉过高延缓手术。大量临床资料证实术前血沉多少与术后复发、不愈无明显因果关系[8]，故血沉不再被认为是手术禁忌的决定因素。究竟术前抗结核治疗多久方可手术，因脊柱结核病情复杂、缺乏指导临床的分型、缺乏多中心随机分组研究，目前临床多以经验性选择为主。
3.4 手术适应证 是否手术应当根据病变特点、医学指征、患者需求等因素决定。目前对症状轻微、骨质破坏较轻的脊柱结核通常首先采用保守治疗[1,9]，如保守治疗有效可免除手术。对保守治疗无效、症状较重、骨质破坏较大伴有脊柱畸形、不稳的，以及患者需求较高的采用手术治疗。对于脊柱结核伴有截瘫、明显脊柱畸形、脊柱不稳应视为绝对手术指征。颈椎、胸椎脊柱结核伴有完全截瘫应视为相对紧急手术指征，因为过晚手术不利于截瘫恢复。本研究有2例术前Frank分级为A级，因就诊较晚导致1例截瘫无恢复、1例仅恢复至B级。耐药、复发脊柱结核因多为保守治疗无效，常伴有骨硬化，故应采用手术治疗为好。本研究8例骨病灶未愈，5例行二次手术清理。2例1年后复发患者均行二次手术治疗。
3.5 手术方案的选择 常用的前路、后路、后前路联合手术被广泛证实疗效确切[2-3，10]。具体到每位患者要依据患者体质、病变部位、病变程度、并发症及医生的技术特点等因素选择手术入路，制定个体化手术方案。脊柱结核一般主要累及前中柱，椎体骨质破坏及脓肿也多位于椎体前方或侧方，前路手术具有直视病灶、彻底病灶清除、植骨充分及稳定等优点，有理论上及技术上的优势。一期后路病灶清除植骨融合内固定的手术方式，适用于单节段椎体骨质破坏，或前路手术及创伤风险大(如老年人开胸手术、腰5骶1椎体手术)，或前路手术不易固定或预计固定不稳定，或严重的脊柱畸形单纯前路不易矫正的患者。后路手术优点是矫形效果好，缺点是手术视野受限、不能在直视下彻底清除，甚至有可能将前方的结核病灶扩散到后方，术后部分患者易出现窦道及脓肿形成。后前路手术则结合了后路牢固固定脊柱及矫形、前路彻底病灶清除的优点，适用于单纯前路或后路手术均不易解决脊柱结核问题的患者，但后前路联合手术创伤大，时间长，风险相对高，对于体质虚弱、病情复杂、并发症多的老年人选择要全面评估综合考虑后再选择。本研究402例中370例采用一期前路手术，27例采用后前路手术，5例采用后路手术，骨病灶愈合率、植骨融合率、复发率、二次手术率等疗效指标均达到满意效果。手术中彻底病灶清除是防止复发的关键[11-13]；术中充分减压是缓解症状、截瘫恢复的基础；良好的结构支撑植骨及稳定性重建是减少脊柱畸形提高远期疗效的保证。术前应仔细阅读影像学资料，做好病灶清除计划，不遗留死骨，硬化骨部分切除，必要时钻孔处理。脊柱重建植骨材料可选择自体肋骨、髂骨及同种异体髂骨块等[14-17]。钛网植骨可获得较好的支撑及融合，应用时可将钛网制成椭圆形，置于椎体的前中2/3，后方留出5～7 mm的安全距离，避免后期因负重造成钛网后移压迫神经。
3.6 伴发疾病的处理 本研究中患者伴发疾病以肺结核、低蛋白血症、高血压、糖尿病为主。严重的肺结核由内科治疗至病清平稳，无明显结核中毒症状、无咳血、无呼吸衰竭，肺功能在中重度功能受限以下。低蛋白血症者术前调整到30 g/L以上。高血压患者术前调整到160/95 mmHg以下，严重高血压>200 mmHg，术中可保持血压略低于术前水平，波动范围不超过原来血压的20%。糖尿病患者术前应用胰岛素控制血糖，对血糖控制不强求正常，一般控制在8.0～10.0 mmol/L。
3.7 手术并发症的防治 术后肺部并发症发生率最高，也是死亡的主要原因，本研究中2例死亡就是因为肺部并发症。脊柱结核合并肺结核及其他肺部疾病较常见，故术前评估肺功能及做好肺部并发症的处理非常重要，术前积极处理肺部原发病[18-19]，术后及时翻身拍背协助排痰，雾化吸入化痰药物，对预防肺部感染、肺不张有积极作用。开胸手术术后胸腔出血填塞是胸椎前路手术的严重并发症之一，术前停用阿司匹林非常重要，最好停用2周以上，术中如渗血较多，术后应用氨甲环酸1～2 d。如出现胸腔填塞要及时二次手术清理止血，必要时术后呼吸机辅助呼吸，有助于防止再次出血。本研究有2例发生胸腔出血填塞，均行二次手术清理，1例因术前服用阿司匹林二次术后再次渗血，行呼吸机辅助呼吸、夹闭引流管、胸腔注入盐酸肾上腺素盐水后出血停止。脊柱手术术后预防性应用低分子肝素预防血栓对防止术后血栓形成有良好作用，特别是腰骶段前路手术在髂血管周围操作较多，更应常规使用。本研究患者中未发生肺栓塞及下肢静脉血栓，与常规应用低分子肝素钙有关。但合并胸腔出血、咳血的患者应慎用或停用。术中置入颈静脉或锁骨下静脉导管者术后保留时间最好不超过7 d，以免发生上腔静脉血栓或留置导管感染。
与手术操作相关的并发症中，开胸手术肋间神经痛发生率较高(本研究中发生18例)，术中注意保护肋间神经，应用可吸收缝合线关胸有助于预防。腰椎前路手术术后有部分患者发生大腿前侧疼痛(本研究中发生20例)，是术中应用电刀产热发生腰丛神经热损伤所致，多在术后7～10 d发生，一般应用营养神经药物，小量短期静脉应用氟美松(10 mg、1次/d、3 d)即可缓解。
3.8 围手术期营养支持、消化道功能调节、免疫调节 围手术期如出现严重的食欲减退、恶心、呕吐、电解质紊乱，应停用抗结核药物，应用胃黏膜保护和抑制胃酸药物以及助消化药物。必要时应用胃肠道外营养，静脉补钾、补钠、静脉滴注白蛋白等。对耐药结核、全身状况较差、不能耐受抗结核药物者，应用免疫调节药物有利于治疗。
总之，做好围手术期处理是手术成功的重要保证，术前作出准确的诊断及鉴别、做好规范的抗结核治疗是治疗脊柱结核的基础，围手术期做好病原学检查和细菌敏感性试验有利于控制复发，提高治愈率；及时正确处理好其他系统伴发疾病、依据病情合理制定个体化手术方案是治疗成功的保证。
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