骨质疏松症的发病率已跃居世界各种常见病的第7位，我国人口众多，60岁以上的老人每年以3.2%的速度增长，骨质疏松症的患病率居世界之首。由骨质疏松引起的骨折好发于髋骨及脊柱的胸、腰段，而对老年患者尤其是绝经后妇女来说，以脊柱压缩骨折多见[1]。随着我国人口老龄化的加剧，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)发病率越来越高，50岁以上中老年患者中约有25%左右受其困扰[2]。OVCF治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗需长期卧床，并发症较多。手术治疗包括经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)，由于其创伤小，恢复快，已越来越受到国内外专家和学者的推崇。但长期随访发现，PVP/PKP术后邻近椎体压缩骨折发病率较高，给患者带来巨大经济负担。笔者收集行PVP/PKP治疗的患者共179例(共264个椎体)，随访3～36个月，对术后继发邻近椎体压缩骨折的危险因素进行分析，以提高对PVP/PKP术后继发邻近椎体压缩骨折危险因素的认识，以便在临床操作中制定相关预防策略，从而降低术后再骨折发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2011年1月—2017年6月部分行PVP/PKP治疗的患者179例(共264个椎体，其中单椎体骨折102例，两椎体69例，三椎体8例)，因联系方式变更失访3例。共纳入176例患者，其中男性68例，女性108例。所有患者术前常规进行X线、CT及MRI检查。根据随访结果是否发生邻近椎体骨折分为A组(骨折组，共21例)和B组(对照组，含手术椎体再骨折3例，跳跃椎体骨折2例，未骨折150例，共155例)。
1.1.1 纳入标准 ①胸或腰背部疼痛明显，有明显压叩痛，无神经及脊髓损伤表现；②影像学可见骨折椎体丢失高度，且为新鲜骨折。
1.1.2 排除标准 ①胸或腰背部疼痛不明显，局部无明显压叩痛；②陈旧性椎体压缩骨折；③脊柱转移瘤或血管瘤所致骨折；④CT或MRI可见椎体后壁不完整。
1.2 治疗方法 患者俯卧位，用2%利多卡因行局部浸润麻醉直至骨膜，在C形臂透视下正确定位伤椎及椎弓根后，切开皮肤约0.5 cm，行单侧或双侧椎弓根穿刺，针尖到达椎体前中1/3处建立工作通道(PKP：更换球囊到达椎体，缓慢扩张球囊，恢复椎体部分高度)，将骨水泥(2.5～7.5 mL)缓慢注入椎体，X线监视下防止出现骨水泥渗漏，待骨水泥硬化后拔出套管，手术结束。手术均由我科具有高级职称医师完成，手术时间15～65 min，术后均行伤椎正侧位检查。鼓励患者术后6 h在腰围保护下适当下地活动，最迟不超过48 h，部分患者术后静脉输注唑来膦酸钠(密固达 100 mL/5 mg 瑞士诺华生产)抗骨质疏松治疗，每年输注1次，建议输注3～5年。术后3～10 d出院，出院后1，3，6，12，36个月门诊复查伤椎X线片。
1.3 观察指标 比较2组年龄、性别、手术方式、穿刺方式、体重指数(body mass index，BMI)、术前骨密度(bone mineral density，BMD)、骨水泥注射量、骨水泥是否渗漏、是否抗骨质疏松治疗及脊柱矢状面是否失衡等对PVP/PKP术后继发邻近椎体压缩骨折的影响。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
随访3～36个月，平均16.5个月。
A组与B组在性别、年龄、手术方式、穿刺方式、BMI、骨水泥注射量和骨水泥是否渗漏等方面差异均无统计学意义(P>0.05)；而2组在是否进行抗骨质疏松、术前BMD及脊柱矢状面失衡方面差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组相关指标比较
Table 1 Comparison of related indicatiors between two groups
组别例数性别(例数)男性女性手术方式(例数)PVP PKP穿刺方式(例数)单侧双侧骨水泥渗漏(例数)有无抗骨质疏松(例数)是否A组219129121011318615B组155599661949164201359659χ2值0.1790.0010.0030.9228.449P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05组别例数脊柱矢状面失衡(例数)是否年龄(x-±s,岁)BMI(x-±s)术前BMD(x-±s,T值)骨水泥注射量(x-±s,mL)A组2161573.8±5.422.6±2.1-3.6±1.54.6±1.5B组1551913676.6±6.821.9±2.2-2.8±1.64.3±1.7χ2/t值4.0341.8061.3782.1620.769P值<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05
3 讨 论
3.1 PVP/PKP术后继发邻近椎体压缩骨折发生率 PVP/PKP目前成为治疗OVCF最常用而有效的方法，截至2016年12月，据统计国内约有1 443家大型医院在330本医学杂志上刊载了PKP手术治疗的73 992例患者，疗效较为肯定[3]。但PVP/PKP术后椎体骨折的发生率相对较高，根据骨折部位可分为手术椎体再骨折、邻近椎体骨折、跳跃椎体骨折，其中大部分发生在邻近椎体。骨水泥注入骨折椎体后会增加椎体的强度和刚度，改变椎体表面的应力分布，导致相邻椎体的应力也相应发生改变，从而易导致邻近椎体发生压缩骨折。据报道PVP术后继发邻近椎体压缩骨折为4.55%～19.2%[4-6]。本研究PVP/PKP术后继发邻近椎体压缩骨折为11.93%(21/176)，与上述报道基本符合。
3.2 PVP/PKP术后继发邻近椎体压缩骨折危险因素 近年来国内外专家学者将年龄、性别、手术方式、穿刺方式、BMI、BMD、骨水泥注射量、骨水泥是否渗漏、后凸畸形等因素作为PVP/PKP术后继发邻近椎体压缩骨折的危险因素均有所报道[7-12]。本研究随访结果显示，术前低BMD和脊柱矢状面失衡是导致PVP/PKP术后继发邻近椎体压缩骨折发生的危险因素，而与年龄、性别、手术方式、穿刺方式、BMI、骨水泥注射量、骨水泥是否渗漏无明显关系。故对患者进行积极抗骨质疏松治疗能明显降低术后继发邻近椎体压缩骨折的发生率。
PVP/PKP术后邻近椎体新发骨折，究竟是骨水泥强化后椎体刚度增加导致，还是骨质疏松的自然进程，仍存在一定争议[13]。BMD是最有效的骨折风险预测指标，世界卫生组织将骨质疏松定义为BMD T值<-2.5，骨量减少定义为T值在-2.5～-1.0。Ning等[14]回顾性分析365例行PKP的患者，根据随访结果分为术后继发邻近椎体骨折组与非骨折组，统计学分析发现前者平均脊柱BMD值明显低于后者，故认为低BMD是PVP/PKP术后继发邻椎骨折的危险因素。Kaufman等[15]通过临床研究认为，PVP/PKP术后继发邻椎骨折与自身BMD值关系密切，BMD值每提高1%发生椎体骨折的风险可下降约3%左右。本研究邻近椎体再骨折组术前BMD明显低于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。因此，建议PKP及PVP术后患者应将提高椎体BMD作为预防邻近椎体骨折的重点之一。
唑来膦酸为双磷酸盐类药物，可作为预防PVP后再骨折的一线用药[16]。双磷酸盐类药物为焦磷酸盐的稳定类似物，通过抑制甲羟戊酸通路，抑制破骨细胞形成，降低骨转换，从而增加BMD，促进患者骨量增加，降低骨质疏松椎体发生骨折的风险[17-18]。唑来膦酸为静脉注射剂，一般用药期限为3～5年。唑来膦酸在输注过程后部分患者会出现一过性体温升高及肌肉疼痛症状，一般3 d内可缓解，其间嘱患者多饮水，必要时可给予非甾体抗炎药进行对症处理。美国Bawa等[19]通过对31 069例OVCF患者进行长达3年的调查随访显示，抗骨质疏松治疗可明显降低再骨折发生率，并通过进一步研究分析指出，规律抗骨质疏松治疗者3年内发生骨折的风险较未进行抗骨质疏松治疗者减少40%。国内翟莎等[20]通过对117例PKP患者进行不同抗骨质疏松药物治疗，并进行分析研究，认为 OVCF术后联合应用抗骨质疏松药物可显著降低腰背痛及椎体再骨折，增加骨强度，单纯应用基础抗骨质疏松药物是不够的，必须联合应用巩固其疗效。本研究对部分OVCF患者在PVP/PKP术后静脉输注唑来膦酸钠进行抗骨质疏松治疗，随访发现骨折组中唑来膦酸使用率明显低于非骨折组，其差异有统计学意义(P<0.05)。因此，在骨质疏松性椎体压缩骨折患者行PVP/PKP治疗后，若无明显药物使用禁忌证，建议将抗骨质疏松治疗(尤其是一线用药，如唑来膦酸钠)作为术后常规，适当辅以钙剂口服治疗，以降低邻椎骨折发生的风险。
躯体的矢状面平衡主要包括脊柱、骨盆及下肢的矢状面排列三大部分，三者各自的平衡及相互排列关系对维持人体矢状面平衡具有重大意义。脊柱矢状面序列及平衡对维持脊柱生物力学格外重要，它能使人体以最小的能量消耗获得活动及平衡。当老年患者出现骨质疏松性椎体压缩骨折后，局部矢状位曲度将发生变化，局部后凸加重，此时机体会代偿性地增加背部肌肉力量迫使脊柱后伸，髋关节也会相应后伸，导致骨盆后倾，虽然此代偿在一定程度上可使脊柱上方结构后移，但由于老年人关节退变严重，脊柱活动范围有限，极易引起代偿不全，出现前方矢状面失衡。失衡状态下的脊柱，椎间不稳以及椎间盘退变的发生和进展均较平衡者明显加快,而当前方矢状面失衡明显时，脊柱前柱的应力会随之增加，从而增加再次骨折的风险。邢润麟等[21]通过探讨PVP治疗OVCF患者术后脊柱矢状面平衡状态对手术疗效的影响，发现术后脊柱矢状面代偿失衡和失平衡患者再次发生骨折的概率要高于矢状面平衡正常的患者。本研究结果显示，PVP/PKP术后邻近椎体再骨折组存在脊柱矢状面失衡患者比率明显高于对照组，其差异有统计学意义(P<0.05)。因此，本研究认为脊柱矢状面失衡为PVP/PKP术后继发邻近椎体骨折的危险因素。
综上所述，术前低BMD和脊柱矢状面失衡是导致PVP/PKP术后继发邻近椎体压缩骨折的危险因素，而与年龄、性别、手术方式、穿刺方式、BMI、骨水泥注射量、骨水泥是否渗漏等无明显关系，对患者进行积极抗骨质疏松治疗能明显降低术后邻近椎体压缩骨折的发生率。但本研究也存在一些缺点，如样本量相对较小、部分患者随访时间较短及未对术后应用抗骨质疏松患者定期复查BMD等。
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