鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界和医院环境中，环境适应能力极强且具有快速获得性耐药的能力，多重耐药鲍曼不动杆菌(multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB)约占临床分离不动杆菌属的70%[1]，耐药率逐年增高，给临床治疗造成极大困难，而且MDR-AB具备较强的抵抗能力和定植能力，已成为院内感染最重要的病原菌之一[2-3]。虽然目前已经明确其控制措施，但其在医疗机构仍不断传播[4-5]。近年来由其导致的医院获得性肺炎日益增多，尤其在重症监护病房(intensive care unit，ICU)，鲍曼不动杆菌定植率较高，应用机械或人工通道的概率较大，很大程度上会对呼吸道屏障造成破坏，气流的变化对患者呼吸道黏膜刺激易引起炎症发生，同时可为病原菌提供经气道入侵的机会，增加了病原菌感染率[6-8]，使得临床抗感染治疗面临严重挑战，因而其组合防控策略实施日益引起关注。医院感染聚集指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。本研究对我院短时间内出现的3例MDR-AB呼吸机相关性肺炎聚集性病例进行流行病学调查分析，采用目视化分区分色强化环境清洁消毒等综合干预措施，旨在为进一步加强MDR-AB医院感染预防和控制提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年10月8日我院ICU 3例使用呼吸机进行机械通气>48 h的患者，先后出现体温>38 ℃，黄痰，双肺肺底可闻及湿啰音，肺部影像学均提示肺部感染加重，微生物实验室检查痰标本连续2次分离出MDR-AB(药敏结果一致，仅阿米卡星敏感，其他均为耐药)，3例患者均符合呼吸机相关肺炎诊断标准[9]，且短期内集中出现，明确为MDR-AB聚集性病例。
1.2 检测仪器 VITEK-2 Compact全自动微生物分析仪及配套鉴定卡和药敏卡，均购自法国梅里埃公司。
1.3 方法
1.3.1 调查方法 采用统一个案调查表收集相关信息，详细记录患者姓名、性别、年龄、科室、感染起始及持续时间、感染部位、临床表现、实验室检查结果、抗菌药物使用、病区环境、医护诊疗接触隔离情况及患者易感因素等，同时开展流行病学调查，查找传染源和传播途径，分析聚集性病例出现原因。
1.3.2 环境卫生学监测方法 应用现场流行病学调查方法收集干预前医疗环境及医务人员手和隔离衣等标本80份，采取干预措施后连续2个月对ICU环境采样146份标本。环境卫生学监测方法按照WS/T367-2012版《消毒技术规范》，根据《医院消毒卫生标准》(GB 15982-2012)判断结果。
1.3.3 菌株鉴定及药敏试验 应用VITEK-2 Compact全自动微生物分析仪进行细菌菌种鉴定及药敏试验，结果解释标准按照美国临床和实验标准协会(CLSI 2016)的标准判定。
1.3.4 目视化分区管理法 对患者周围环境采用目视化分区域管理，即将抹布及地巾按照清洁、污染、半污染分区分色清洁及消毒处理，多重耐药菌感染患者周围环境均用蓝色抹布，普通患者周围环境均用黄色抹布，办公区域环境均用绿色抹布，使用后分色分别集中处理。
1.3.5 制定相关控制措施 制定ICU病区医院感染管理制度，环境与物表清洁消毒隔离制度，建立环境清洁质量管理体系并定期对清洁与消毒质量进行审核，针对MDR-AB微生物实验室、临床药学及ICU病区制定各自管控措施，制定呼吸机使用和管理控制措施，制定科学完善操作性强的医院感染暴发控制预案等。
1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 流行病学调查
2.1.1 时间分布 首例患者于2017年10月3日感染MDR-AB，10月6—7日每日各新增感染1例。
2.1.2 空间分布 我院为综合性三级甲等医院，ICU病区共有2个单间病房，1个单间负压病房，1个2人间，1个4人间，其余15张病床为开放式病区，无明显隔断，病床靠墙环绕，中间为护理站，病区空气净化方法采用的是空气层流洁净技术。3例病例均发生在该ICU病区开放式病区内，其中2例患者相邻，A8为首例感染者，A4与其间隔3张床位(图1)。
2.1.3 人群分布 2017年10月3—8日入住ICU的3例MDR-AB患者男性2例，女性1例，年龄46～78岁，平均59.3岁，入住ICU时间11～19 d。3例患者均经口气管插管呼吸机辅助通气治疗。医院内感染发生时间分别为入住ICU后第7，10，13天。其中2例为慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭，1例为颅脑外伤合并肺部感染，3例病情较重，均为E级。2例联合使用2种以上广谱抗生素治疗，1例使用糖皮质激素治疗。
图1 ICU病区床位分布
*为感染聚集性病例患者
Figure 1 Beds distribution in ICU ward
2.1.4 病区环境中分离MDR-AB情况 干预前共采集病区环境标本80份，其中患者床单、手消剂压盖、抢救车剪刀、回风口、患者胸部皮肤、隔离衣袖口、床挡板扶手、医护人员手及护理站电脑键盘等14份标本分离出MDR-AB，其耐药谱分别与患者痰培养的耐药菌株相一致。干预后连续2个月内进行环境卫生学监测，146份标本均符合标准，未再检出引起本次感染发生的鲍曼不动杆菌。干预前后环境卫生学监测结果见表1。
表1 干预前后环境卫生学监测结果
Table 1 Environmental hygiene monitoring results before and after intervention
标本来源干预前标本数(份)合格数(份)合格率(%)鲍曼不动杆菌阳性数(份)干预后标本数(份)合格数(份)合格率(%)鲍曼不动杆菌阳性数(份)监护仪面板4375.00 066100.00 0医护人员手10880.00 2151493.33 0床单4375.00 188100.00 0手消压盖6466.67 2131292.31 0抢救车剪刀4375.00 199100.00 0回风口4250.00 27571.43 0皮肤4375.00 199100.00 0隔离衣袖口8675.00 288100.00 0床挡板扶手8675.00 21010100.00 0
表1 (续)
电脑键盘2150.00 18787.50 0电脑鼠标22100.00 077100.00 0氧气湿化瓶44100.00 088100.00 0呼吸机管道8675.00 01212100.00 0听诊器44100.00 01010100.00 0门把手4375.00 01111100.00 0空气44100.00 055100.00 0合计806277.50 14 14614196.57 0
2.2 控制措施 3例患者分别在短时间内(2017年10月3—8日)连续2次痰培养结果均为MDR-AB且耐药菌谱结果一致，仅阿米卡星敏感，并且临床表现相似，通过医院感染病例个案调查怀疑有共同感染源，因微生物实验室条件有限，不能对菌株进行同源性分析，故定为医院感染聚集。发现医院感染聚集性病例后，ICU病区及时上报医院感染管理科，感控专职人员立即开展现场调查并组织医务科、护理部、药剂科、预防保健科等相关科室召开会议，协商、调查并分析感染源和感染途径，同时开展现场流行学调查及环境卫生学检测等工作。将患者进行单间隔离，医护人员采取标准预防并严格执行手卫生规范，限制探视者人数及探视时间，并进行接触隔离宣教，开展呼吸机相关性肺炎和多重耐药菌目标性监测、强化环境清洁消毒以及床单清洁消毒并落实接触传播的各项隔离措施等。2周后2例患者好转转入其他科室，1例患者4周后痰培养结果转阴在ICU继续治疗。经采取综合防控措施后，未再出现新发感染病例，此次聚集性病例得到了有效控制。
2.3 干预前后医院感染率比较 干预前6个月医院感染率及MDR-AB发生率分别为2.147 5%和0.000 9%，干预后6个月医院感染率及MDR-AB发生率分别为1.559 1%和0.000 5%，医院感染率差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 干预前后标本合格率、医院感染例次率与MDR-AB发生率比较
Table 2 Comparison of the qualified rate of specimens,hospital infection rate and MDR-AB incidence before and after intervention
检测时间标本数(份)标本合格数(份)住院患者(例数)医院感染患者(例数)MDR-AB(株数)干预前6个月80629 9652149干预后6个月14614111 8661856χ2值20.57210.4531.247P值0.0000.0010.264
3 讨 论
ICU是集中危重症患者的治疗单位，呼吸机使用率较高[10]。有研究报道全国49所医院ICU的呼吸机相关性肺炎发病率为8.89‰[11]。ICU多重耐药菌分布以革兰阴性菌为主，最常见的是MDR-AB[12]。鲍曼不动杆菌是医院内获得性感染的重要病原菌，居医院感染前几位[13]。因鲍曼不动杆菌对环境温度和湿度耐受力强，且具有强大的克隆传播和获得耐药性的能力，可引起医院获得性肺炎、伤口感染或泌尿系统感染等，其中最常见的是呼吸机相关肺炎[14]，易引起医院感染暴发。程丽峰等[15]通过文献检索调查64起ICU医院感染暴发事件研究结果显示，鲍曼不动杆菌引起医院感染的概率高达48.44%。
本研究结果显示，3例MDR-AB聚集性病例的发生均属于医院内感染，首例感染者与其他2例感染者均在同一病室内，造成医院内感染的危险因素较多，患者有严重基础疾病、高龄、侵入性操作、有创机械通气、住院时间长、免疫功能低下、长期应用抗菌药物、应用糖皮质激素等。其感染源可能为长期住院患者的定植菌，或者院外输入患者所携带的感染菌株。本研究干预前在ICU护理站电脑键盘、医护人员手、床单、手消剂压盖、抢救车剪刀、回风口、患者胸部皮肤、隔离衣袖口、床挡板扶手等标本分离出鲍曼不动杆菌，且与患者痰标本药敏结果一致。细菌主要分布于医务人员手高频接触的部位，与杨亚红等[16-17]报道一致。表明受污染的病区环境是造成耐药菌传播的重要因素。本研究采用目视化分区分色强化环境清洁消毒等综合干预措施后，连续2个月无新发病例出现,环境卫生学监测未再检出引起本次医院感染聚集病例的MDR-AB；经采取各种综合性干预措施后，追踪6个月发现医院感染率较前1年同期有所降低，因而防控措施有效，避免了医院感染的暴发。
医院环境中病原微生物的存在和长期存活与医院感染暴发有关[18]，环境表面污染是造成病原菌医院内传播的重要模式。本研究调查3例MDR-AB 呼吸机相关性肺炎患者是在短时间内发生，症状和体征基本相同，病原菌耐药谱相同，但由于条件有限，未进行细菌同源性检测。同源性分析是对患者发生鲍曼不动杆菌医院感染溯源调查的金标准。有报道显示，在不同的环境物体表面检出与患者同源的鲍曼不动杆菌,且部分同源菌株检出时间跨度长达141 d,该基因型菌株将一直存在于ICU环境中，对患者造成极大的威胁[19]。因此，医院环境物体表面的清洁消毒尤为重要，但实际工作中由于保洁人员文化水平较低，且频繁更换，在消毒措施实施过程中不能完全保证消毒效果。ICU工作量大，加之医护配置比例不足，导致手卫生依从性不高，手频繁接触的物体便存在交叉感染的风险。有文献报道，提高手卫生依从性可以有效降低医院感染发生率[20-21]。另外，我国环境卫生学监测不作为常规监测项目，仅1个季度1次，当怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院感染环境有关时才进行目标微生物检测。多重耐药菌的传播模式多为接触传播，患者周围环境污染是MDR-AB医院感染暴发的重要传播途径[22]，但日常很难发现环境中的多重耐药菌。本研究结果显示，MDR-AB聚集性病例有在病区内局部流行的可能性，故在落实标准预防基础之上，采用了强化医院环境清洁和消毒措施，增加了清洁和消毒频率，采取分区分色目视化管理方法，抹布、地巾严格分区分色固定使用，并根据病原菌类型选择消毒剂。医院环境清洁和消毒在医院相关感染中起着关键作用，若有条件可使用细微纤维材料制作的抹布和地巾，不仅可减少化学制剂的使用量，避免医院环境污染，而且有较好的除菌效果[23]，对医院环境中的病原菌有很好的控制作用，能有效降低医院感染发生率。
[1] 隋文君,王玫,黄艳飞,等.多重耐药鲍曼不动杆菌定植与感染表达差异的分析[J].中华医学杂志,2016,96(41):3319-3323.
[2] 俞连琴,舒玲玉.医院多药耐药菌检出情况及ICU多药耐药鲍氏不动杆菌耐药性分析[J].中华医学杂志，2016,26(24):5537-5538.
[3] 胡伟,张婷,孙成,等.某三甲医院2012-2015年抗菌药物使用强度与鲍曼不动杆菌耐药性的相关性分析[J].安徽医药，2017,21(7):1339-1341.
[4] 杨奇娟,杨秀菊.ICU多重耐药鲍曼不动杆菌感染暴发的控制体会[J].当代护士,2016,23(7):107-109.
[5] 江冬萍,王洁,李艳霞,等.ICU泛耐药鲍曼不动杆菌感染暴发调查及控制[J].中国感染控制杂志,2019,18(5):445-450.
[6] 魏志明,许勤,张志刚.呼吸重症监护病房多药耐药菌定植与感染的临床鉴定分析[J].中国病原生物学杂志,2018,13(8):903-906.
[7] 迟岩,怀丽梅,赵鑫亮.老年慢性支气管炎呼吸道感染病原菌分布特点[J]．中国病原生物学杂志,2016,11(12):1137-1139,1143.
[8] 王黎一,曹旭华,史利克,等.下呼吸道鲍曼不动杆菌感染患者对亚胺培南、美罗培南和头孢哌酮舒巴坦耐药的易感因素分析[J].河北医科大学报,2019,40(3):332-338.
[9] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南(2013)[J].中华内科杂志,2013,52(6):524-543.
[10] 刘仙玲,程桂娥,胡祖圣,等.重症医学科医院感染目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(22):5232-5234.
[11] 李六亿,李洪山,郭艳红,等.加强医院感染防控能力建设,提升医院感染管理水平[J].中国感染控制杂志,2015,14(8):507-512.
[12] 陆锦琪,马燮峰,贾磊,等.某医院ICU多重耐药菌的流行病学特点及预防措施[J].中国消毒学杂志,2016,33(7):659-661,664.
[13] 李继红,时东彦,袁玥,等.2253株鲍曼不动杆菌耐药监测及临床价值评估[J].河北医科大学学报，2017,38(12):1439-1442，1447.
[14] 花静,李家斌,王文阳,等.ICU多药耐药鲍曼不动杆菌医院聚集性感染的调查干预分析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(4):739-742.
[15] 程丽峰,李春辉,任南,等.ICU医院感染暴发事件的特征与预防控制[J].中华医院感染学杂志，2015,25(21):4985-4987.
[16] 杨亚红,张映华,蔡玲,等.综合ICU一起疑似鲍曼不动杆菌感染暴发的调查[J].中国感染控制杂志,2017,16(6):536-539.
[17] 胡春华,杨怀德,王玉莲,等.多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染聚集性病例的调查[J].中国感染控制杂志,2017,16(3):229-232.
[18] Auriti C,Ronchetti MP,Pezzotti P,et al. Determinants of nosocomial infection in 6 neonatal intensive care units:an italian multicenter prospective cohort study [J]. Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(9):926-933.
[19] 汪洋,吴晓松,陈越英,等.某院ICU患者及环境分离鲍曼不动杆菌同源性分析[J].中国感染控制杂志,2019,18(6):556-560.
[20] 刘安云,沈茹.医务人员手卫生依从性现状及管理策略进展[J].中国消毒学杂志,2019,36(1):63-65.
[21] 王琴,王周锦,李樟英,等.医护人员手卫生依从性与医院感染的关系[J].中华医院感染学杂志,2017,27(11)：2632-2635.
[22] 彭香,徐明,董桂英,等.鲍曼不动杆菌医院感染暴发因素分析与防控策略[J].重庆医学,2016,45(31):4449-4452.
[23] 王英红,徐虹，倪晓平.细微纤维布在医院环境清洁中的应用与研究进展[J].浙江预防医学,2016,28(5):480-482.