多重耐药目标菌主动筛查联合模拟防控训练的干预效果研究

医院感染是全球性的公共卫生问题，近年来由于抗菌药物的广泛应用和滥用，使细菌的耐药情况日益严重，多重耐药菌(multidrug-resistant organisms，MDRO)感染病例也呈现升高趋势，其在医院内的迅速传播，不仅威胁着人类的健康，而且给临床抗感染治疗带来了严峻的挑战[1]。目前，MDRO已成为医院感染的重要病原菌，如何有效减少MDRO的产生并阻止其传播，已成为医学界备受关注的问题[2]。我国近年来相继发布了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020年)》等，但MDRO感染防控措施依从性仍不容乐观，尤其是重症监护病房(intensive care unit，ICU)MDRO有逐年增加趋势[3]。据报道，主动监测培养在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染防控中发挥了重要作用[4]，而我国耐药菌总体呈阴盛阳衰趋势，革兰阴性菌耐药情况更为严重。本研究将以主动监测培养和模拟防控训练为手段，对革兰阴性MDRO感染高发病区ICU进行医院感染防控效果评价，旨在提高MDRO防控措施依从性及合规性，为制定符合有针对性的个体化、规范化的MDRO感染防控组合措施和为临床抗菌药物的合理应用提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2016年2—12月入住华北石油管理局总医院ICU的210例患者设为对照组，未采取强制干预防控措施；将2017年2—12月入住同院ICU的222例患者设为试验组，采取多重耐药目标菌主动监测培养。排除入住ICU<24 h的患者。2组性别、年龄、住院时间、抗菌药物使用率、抗菌药物使用前送检率差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2.1 MDRO主动监测培养根据历年ICU监测数据将目标病原菌定为产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌、产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌和多重耐药鲍曼不动杆菌，使用法国梅里埃公司显色培养基及VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定系统筛查，对试验组进行目标菌筛查，采用棉拭子涂抹采样，收集患者气道分泌物和肛周皮肤标本。采样时间为入住ICU 24 h内第1次采样、随后第8天和第15天采样，若入院超过22 d仍未离开ICU，则第22天进行最后1次采样。

1.2.2 环境卫生学监测对MDRO阳性患者周围物体表面环境进行检测，采用无菌棉签沾取生理盐水涂抹法，空气培养采用自然沉降法。具体方法依照中华人民共和国卫生部2012版《医疗机构消毒技术规范》。

1.2.3 模拟培训建立模拟培训基地，以ICU病区场景摆放病床、标准患者、呼吸机等仪器设备，设置活动展板印有文字、图示等提醒标识。

1.2.4 接触隔离措施依从性调查通过查询微生物实验室MDRO登记记录和医院感染信息化软件，获得MDRO感染/定植患者名单，采用统一设计的MDRO依从性调查表，每日对前1日MDRO患者各项隔离措施的落实和执行情况进行现场观察。

1.3 统计学方法应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 ICU共有22张床位(实际开放11张)，其中单间隔离病房2间，医生9名，护士20名。对照组中手术患者57例，气管切开15例，使用特殊类抗菌药物患者55例，联合使用抗菌药物患者174例(其中二联用药128例，三联用药23例)，162例送检细菌培养，54例共检出MDRO 87株。试验组中手术患者80例，气管切开10例，使用特殊类抗菌药物患者79例，联合使用抗菌药物患者138例(其中二联用药137例，三联用药31例)，180例送检细菌培养，50例共检出MDRO 69株。

2.2 2组医院感染率及MDRO医院感染率比较 2组医院感染率、MDRO医院感染率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 MDRO检测结果在对照组中ESBLs-ECO占14.53%(17/117)、ESBLs-KPN占20.51%(24/117)、MDR-AB占35.90%(42/117)；在试验组中ESBLs-ECO占17.57%(13/74)、ESBLs-KPN占24.32%(18/74)、MDR-AB占31.08%(23/74)。

2.4 MDRO患者接触隔离措施依从性去除微生物培养和结果报告时出院和死亡的患者，对微生物实验室报告的所有MDRO感染患者采用统一“多重耐药菌依从性调查表”，查看接触隔离措施落实情况。试验组医务人员实施的MDRO隔离措施中，隔离医嘱、床旁隔离、穿隔离衣、贴隔离标识、床旁放置快速手消和科室间告知依从性均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.5 目标耐药菌定植情况对试验组222例患者按要求采样进行主动监测培养，实查数为297例，入住ICU≤7 d时ESBLs-ECO、ESBLs-KPN和MDR-AB定植率分别为7.43%、3.38%、8.78%； 8～14 d时ESBLs-ECO、ESBLs-KPN和MDR-AB定植率分别为10.31%、7.22%、17.53%；≥15 d时ESBLs-ECO、ESBLs-KPN和MDR-AB定植率分别为17.31%、9.62%、38.46%。MDR-AB的整体定植率为16.83%,较ESBLs-ECO和ESBLs-KPN耐药情况严重。

2.6 患者周围环境监测共采集患者周围环境(输液泵、床单、呼吸机触屏、床挡板扶手、键盘等物体表面)标本72份，空气样本11份，其中MDR-AB在手高频接触的物体表面(手消毒剂压盖、剪刀、床旁隔离布帘、工作服袖口和理疗仪电极板上)共检出5株，检出率为6.94%；ESBLs-ECO检出1株，检出率为1.39%，阳性标本部位为水龙头把手，ESBLs-KPN未检出；空气培养监测未检出3种目标耐药菌。

3 讨论

世界卫生组织公布的2019年全球十大健康威胁排在第5位的为抗生素耐药性，尤其是近年来碳青霉烯类抗菌药物在临床广泛应用，耐药率不断升高[5]。细菌耐药已成为全球关注的问题，MDRO感染危害性巨大，不仅会增大临床治疗难度，延长患者住院时间，增加经济和精神负担，而且可能引起暴发，严重影响医疗质量和医疗安全，并对社会产生巨大的负面影响[6]。我国大部分医院对多重耐药菌防控高度重视，但多局限于对耐药菌本身开展接触隔离，主要针对已发生的医院感染采取控制措施，仅在感染后控制的这种做法对于医院感染的预防来说相对滞后和片面，医院感染发生的风险需前瞻性预测和评估，提前预防并将其控制在可控范围内。有研究证实增加主动监测频率和监测部位能提高MDRO感染预测价值，可起到降低MDRO医院感染的作用[7]。ICU是MDRO定植和感染的高发区，加强对ICU患者主动筛查，消除定植菌，可作为MDRO的防控措施[8]。依照WS/T311-2009《医院隔离技术规范》的要求，对MDRO感染患者均应采用标准预防及隔离控制措施[9]。手卫生是MDRO感染防控中的重要措施之一[10]。然而，实际工作中，因医务人员工作繁忙、认识不足、培训效果欠佳等各种原因导致手卫生执行力不足，依从性及正确性偏低[11-13]，其他MDRO防控措施执行力也不容乐观[14-15]。因此，本研究在培训基地模拟防控训练的基础上引入对目标菌的主动筛查，以期对多重耐药感染或定植的患者早发现，早控制，采取标准的防控措施并提高执行力和正确性，以达到良好的防控效果。

本研究ICU患者平均年龄较高(>65岁)，住院时间长，且均有侵入性操作和应用抗菌药物，使正常菌群遭到破坏，耐药菌易出现，导致MDRO定植或感染的危险性增加，试验组共发生ESBLs-ECO、ESBLs-KPN和MDR-AB总定植109例，定植率为36.70%。与相关报道结果一致[16-17]。MDRO定植将会增加医院感染发生的风险，而主动筛查有利于临床早期发现危重患者MDRO的携带情况，掌握其流行分布特征及防控难点，减少其在ICU内流行和传播[18]。主动筛查与有效的接触隔离、清洁消毒等措施相结合，能降低ESBLs-ECO、ESBLs-KPN等的ICU感染率[19]，因此，在开展主动筛查的同时，提升医护人员防控措施的依从性和合规性尤为重要。传统培训方式为集中授课形式，注重理论知识宣贯，培训效果欠佳[20]。本研究试验组对ICU医务人员采用了复制临床环境、模拟案例训练培训方式与临床实际相结合，激发了医务人员的学习兴趣，变被动为主动[21]，标准化培训模式也可有效提高医务人员对感染防控的理解度，保障防控措施的实施。本研究中因单间房间有限(仅2间)，除单间隔离措施外，其他6项接触隔离措施依从性均较干预前依从率高，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究结果显示，通过在模拟防控训练医护人员的基础上对患者实施主动监测培养，MDRO医院感染率由干预前的9.05%降至干预后的5.41%，差异虽然无统计学意义，但数据说明了MDRO医院感染还是得到了一定程度的控制。随着患者住院时间延长，MDR-AB定植率呈现增高趋势，这可能由于MDR-AB不能进行显色培养，应用的是VITEK-2全自动微生物鉴定仪，从采集标本到报告结果时间比较长，导致实施接触隔离措施时间延误有关。鲍曼不动杆菌感染或暴发的主要原因是其除了自身固有的耐药基因外，还具快速获得耐药性和克隆传播耐药性的能力，使之在环境物体表面、感染/定植者与其他患者之间传播所致。因此，有针对性和目标性地主动监测培养，可及时发现，及时诊治，及时干预，及时控制MDRO在医院内的流行和播散。

常规环境监测无需进行致病菌的检测，当怀疑被某致病菌污染时，或怀疑医院感染与某致病菌有关时根据污染情况进行相应指标菌的检测。因此，日常很难发现耐药病原菌的定植情况。本研究通过对患者周围环境的主动监测，发现不同耐药菌携带者可向周围环境释放，其中MDR-AB的检出率最高，说明鲍曼不动杆菌感染/定植患者对周围环境有很强的污染能力，该结果与魏志明等[22]报道一致。病原菌的播散与环境清洁消毒质量有关，患者周围高频接触的环境主动监测可作为衡量医院感染预防和控制评价的指标。

总之，模拟防控训练是理论和临床实践应用之间的桥梁，可作为医护人员反思和巩固理解的催化剂，应激影响培训者存储、记住、回忆信息，模拟演练方式能被培训者很好地接受，将知识有效传递，改变临床行为。在模拟防控训练的基础上引入主动筛查后，可对培养阳性患者早期采取相应防控手段，将模拟防控演变为实战训练，有效阻止院内感染发生。模拟演练培训所传授的特定知识、技能和态度的可转化性和持久性还有待研究。

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多重耐药目标菌主动筛查联合模拟防控训练的干预效果研究

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Research on the intervention effect of active screening of multi-drug resistant target organisms combined with simulation prevention and control training

2 结果

3 讨论