目前，C形臂成为了骨科手术不可缺少的重要工具，且放射导向技术在外科手术中的地位也越来越重要，成为术中疾病诊断和治疗不可缺少的手段[1-2]。但是术中C形臂透视辐射剂量也在不断增加，不必要的辐射暴露导致了癌症、白内障及白血病发病率升高[3]。随着手术技术的不断更新和发展，微创技术日渐成熟，对于C形臂透视的依赖性也日益增长[4-5]。鉴于C形臂使用的普遍性，我国颁布了多项法规要求在诊疗工作中落实放射防护措施，但重视医务人员的防护、轻视患者的防护仍是我国绝大多数医院普遍存在的问题[6-7]。手术患者是特殊的X射线受检群体，由于手术治疗的特殊性，传统放射防护用品如铅屏风、铅帘、铅眼镜、铅围领等具有非常大的应用局限，除了会对手术操作产生妨碍外，其笨拙沉重、不透气的特点也让患者难以忍受，直接覆盖的防护方法不仅会对患者的呼吸循环产生不利影响，甚至有造成皮肤压疮的危险[8-10]。上述客观原因导致手术患者的射线防护措施更加难以落实。为克服现有防护装备的缺陷，减少患者术中辐射剂量，笔者设计了2种新型的防辐射装置：铅帘联合拱形门；改良屏风。本研究旨在评价2种装置的防护效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2018年1—6月我院收治的上肢骨折患者44例，随机分成2组。拱形支架组(A组)22例，男性14例，女性8例；年龄29～40岁，平均(34.4±2.5)岁；手外伤(腕骨、掌骨、指骨骨折)8例，尺桡骨骨折患者10例，肘关节骨折3例，肱骨干骨折1例；术中应用铅帘和拱形门防辐射装置。改良屏风组(B组)22例，男性10例，女性12例；年龄30～49岁，平均(35.7±3.9)岁；手外伤(腕骨、掌骨、指骨骨折)12例，尺桡骨骨折患者8例，肘关节骨折1例；肱骨干骨折1例，术中应用改良屏风防辐射装置。以模拟人为对照组(C组，22例)，模拟人采用进口热塑弹性体混合胶材料，由不锈钢模具、经注塑机高温注压制造，未使用防辐射装置。纳入标准：①上肢单发骨折的患者，上肢多发骨折患者因手术部位增加，术中透视次数增加，故受照剂量也会增加；②年龄>18岁；③无过多基础性疾病，可以耐受手术。排除标准：①多发骨折者；②严重的内科疾病者；③精神疾病者；④代谢系统疾病者。
本研究经医院伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。
1.2 设计思路 铅帘联合拱形门：手术患者射线防护装置包括铅帘和拱形支架2个部分。用长度170 cm、宽度2.5 cm、厚度0.5 cm的304不锈钢材料制成拱形支架，跨度等于手术床宽度，拱形部分直径57 cm、弧长90 cm，插件部分长度40 cm，固定环偏离拱形支架的正中心20 cm，宽度10 cm；铅帘长100 cm、宽度80 cm，上部黏合8 cm宽带背胶的3 M尼龙搭扣，尼龙绒带和尼龙钩带等比分布，边沿缝合加强；铅帘侧面中点各缝合一条长约120 cm、20 cm的固定带。A型帘下端距一侧25 cm处开一长20 cm、高20 的“n”形孔(图1～3)。
图1 拱形支架
图2 A型铅帘
图3 B型铅帘
改良屏风：将手术室常规使用的防辐射铅板屏风进行改良，规格为高度2 m、宽度1.5 m、厚度15 cm；屏风的上1/3为铅玻璃，下2/3为铅板。于铅屏风的中央处开直径为20 cm的圆形洞，上肢骨折的患者，将患肢于铅板洞中伸出，身体其余部分位于铅板后方，以减少辐射受照剂量。
1.3 防辐射装置使用方法 A组：将环氧乙烷灭菌后的小规格铅毯铺于躯干下方，A型铅帘的“n”形孔可容纳外展的上肢，以便于上肢骨折的手术操作、测量血压或建立静脉通道。一般上肢手术选用A型铅帘。手术患者皮肤消毒前，将2个拱形支架通过箝合器(手术床配件)与手术床相连，铅帘的尼龙搭扣分别穿过对侧固定环并粘紧铅帘，长固定带穿过近侧固定环从铅帘内侧拉出并与短固定带打结，在固定铅帘的同时起到横向支撑的作用。检查患者的皮肤是否与拱形支架相接触，确保电外科安全，皮肤消毒后，常规铺置无菌单。
B组：将环氧乙烷灭菌后的小规格铅毯铺于躯干下方，麻醉成功后，将患肢于中间孔洞中伸出，放置到手桌上，常规消毒铺无菌手术单，手术治疗。
1.4 辐射测试方法 射线装置的介入治疗设备为德国西门子PPA数字减影管造影C形臂X射线机，10台FJ-347A型X-γ辐射剂量检测仪分别放置于患者(A、B组)或模拟人(C组)的头部、颈部、胸腹部、会阴部、足部，为了减小误差，每个位置放置2台，结果取平均数。通过比较A、B、C 3组头部、颈部、胸腹部、会阴部、足部的受照剂量，评价改良铅屏风与拱形支架的防护效果。
患者的评价：与传统防护措施的直接覆盖法相比，是否避免了闷热、负重感，对手术患者的舒适度有无影响。医护人员的评价：防护装置对手术操作是否造成了影响和干扰；是否影响了对患者病情的观察及诊疗操作。
1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用F检验和SNK-q检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
A组和B组头部、颈部、胸腹、会阴、足部射线辐射剂量明显低于C组，A组头部、颈部、胸腹、会阴、足部射线辐射剂量明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
A、B组患者和医护人员对防护装置满意度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表1 3组不同部位射线辐射剂量比较 
组别头部颈部胸腹会阴足部A组9.3±1.16.2±1.45.4±0.51.2±0.330.9±0.2B组20.8±6.8*12.2±5.5*15.1±3.3*87.2±15.1*654.7±95.1*C组1 749.8±173.5*#2 942.4±182.3*#6 883.3±321.1*#4 332.2±210.2*#1 995.8±185.2*#F值2 195.9775 689.96410 078.4749 110.9051 574.921P值0.0000.0000.0000.0000.000
*P值<0.05与A组比较 #P值<0.05与B组比较(SNK-q检验)
表2 A、B组患者和医护人员对防护装置满意度比较 (例数)
组别患者(n=22)非常满意满意一般不满意医护人员(n=100)非常满意满意一般不满意A组1920195410B组1730288570Z值0.7691.824P值0.4420.068
3 讨 论
辐射分为电磁辐射和电离辐射，电磁辐射(手机、其他家电等)的损伤相对电离辐射来说很小，而电离辐射在一定程度上会对人体造成伤害[11]。在手术过程中，患者离球管的距离很近，接受的是短时高剂量的辐射，与医护人员低剂量辐射相比伤害更大。尤其在骨科，为了使骨折断端精准复位和调整内固定的长度，患者术中需反复、多次、长时间暴露于X射线下，部分患者单次术中接受的电离辐射总量有可能大于医护人员年累积量。因此，必须对患者采取防护措施，特别是未成年患者。术中一定应用铅制品保护腺体等其他重要器官[12]。
为降低X线辐射给患者带来的危害，术中应给予患者正确合理的屏蔽防护设施，以避免额外照射。为此，国内外发明了很多辐射防护用品。传统放射防护用品为铅衣、铅帽、铅颈套等，防辐射用品种类相对单一，对患者的辐射防护作用有一定局限性，且患者多次使用易造成细菌和病毒的交叉感染，增加了术后手术部位的感染率。此外，传统铅衣防褶皱能力较差，相对屏风和我院自行设计的拱形支架来说使用寿命较短，且价格相对较高，利用率低，从而影响防辐射效果[13]。另外，传统铅衣术中对射线的防护不合理，屏蔽范围不到位[14]。
在骨科手术中经常会使用防辐射屏风阻挡X射线，目前市面上的防辐射屏风为单块金属铅板或多块金属铅板连接而成，重量大，移动不便，占用空间大，如果根据室内实际情况进行尺寸、形状定做成本较高。且防辐射屏风多为保护医护人员，忽略了患者。我院对屏风进行改良，在铅屏风的中央处开直径为20 cm的圆形洞，上肢骨折患者将患肢于铅板洞中伸出，而身体其余部分位于铅板后方，减少了辐射受照剂量。本研究结果显示，A组和B组头号部、颈部、胸腹、会阴、足部射线辐射剂量明显低于C组，A组上述部位射线辐射剂量又明显低于B组(P<0.05)。表明A组使用的防辐射装置效果更佳。虽然相关文献报道，增加C形臂球管位置的距离，能有效降低辐射暴露，增加1～2 m射线剂量会衰减约50%，增加>2～3 m会衰减约80%[15-16]。但是绝对不会为零，如果不采取个人辐射防护措施，年吸收量会超过国家安全标准。
改良屏风和拱形支架防护帘防辐射装置均结构简单、操作方便，但改良屏风术中对于肱骨骨折患者，阻碍患者体位变换，对特殊的手术操作可造成不必要的影响。而拱形支架加防护帘的射线防护装置可根据患者的卧位和胖瘦调节高度，手术中铺置的无菌单可直接覆盖在拱形支架上，不会对手术操作造成干扰和影响。铅帘及无菌单悬于患者的身体之上，也便于麻醉医师和巡回护士进行病情观察及诊疗操作。不影响医师的手术操作，对于麻醉师及巡回护士便于观察患者病情。该防护装置拱形支架的跨度为手术床的标准宽度，插件部分的宽度和厚度可与大多数手术床箝合器配套使用，防护帘通过尼龙黏扣和固定带穿过固定环与拱形支架连接，操作方便，固定牢靠，经测算整体安装时间约3 min，不会显著增加巡回护士的工作量。
综上所述，手术患者X射线防护装置的设计，可以更好地克服传统辐射防护用品的不足，在应用中不受手术体位和患者意识状态的限制，不影响手术操作和病情观察，不会对无菌要求造成威胁，可对人体提供更为完全的防护，且结构简单，成本低廉，便于使用，在临床上具有很好的推广价值。
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