尿动力学检查是泌尿外科尿控专业中一个重要检查，是利用尿流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排送尿液的功能和机制以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化，目的是将患者尿路的功能状态用图和数字信息表达出来，为患者的疾病提供病理生理学方面综合分析，以便为临床制定合理的治疗方案提供客观依据[1-2]。全面的尿动力学检查是直观量化尿路功能较为理想的方法。常规尿动力检查是通过尿道放置1根细的测压管到膀胱，在测定尿流率的同时测定膀胱内压力变化，判断膀胱出口梗阻及逼尿肌收缩力，诊断膀胱出口梗阻、逼尿肌收缩力低下、逼尿肌收缩力增强等多种膀胱尿道功能障碍。虽然尿动力学检查是评估排尿功能的最好方法，但经尿道放置测压导管可能引起尿道的刺激和(或)相对膀胱出口梗阻。确认或排除这些方面的影响可以提高压力-流率测量的准确性。在男性患者中，经尿道测压管是否影响尿流率测量的研究较为广泛，但研究结果也颇受争议。Lose等[3]发现在男性下尿路梗阻中最大和平均尿流率均有显著降低。Klingler等[4]分析F5和F10测压管对良性前列腺增生患者的影响，发现最大尿流率降低21.1%和55.7%，最大尿流率时逼尿肌压力增加9.9%和18.0%。Reynard等[5]报道F8测压管对男性下尿路症状无显著影响。然而，尽管这些结果有差异，但现有研究均支持测压管的型号大小与尿流率呈负相关。本研究检测80例男性良性前列腺增生患者自由尿流率及压力-流率，并比较分析各参数变化，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年9月—2016年1月我科收治的男性前列腺增生患者80例，年龄50～86岁，平均(69.3±12.3)岁。均以尿频、排尿困难、夜尿次数增多为主要症状[6]，经详细询问病史、体格检查、尿培养、腹部超声检查和排尿后残余尿量测定，临床诊断为良性前列腺增生，并且无神经系统、内分泌疾病史及尿失禁，无盆腔手术和尿道外伤史。患者均有交流能力，可以与检查者互相配合。自由排尿尿量>150 mL，尿量(排尿量+残余尿量)变化小于自由排尿和压力-流率测定时尿量之和的20%。
1.2 方法 应用莱博瑞尿流动力学检测仪检测自由尿流率和带测压管尿流率。首先行自由尿流率检测并量取尿量，然后行压力-流率测定。测定时患者取平卧位，经尿道置入F9双腔测压管(成都维信电子科大新技术有限公司)，操作过程中应注意动作轻柔，充分润滑测压管并严格无菌操作；自肛门置入F8直肠测压管，深入直肠≥10 cm并妥善固定以防止脱落。然后患者取坐位，尿动力学传感器平衡置零，在标准大气压下耻骨联合上缘置零。以0.9%氯化钠为充盈介质进行灌注，灌注速度为20～80 mL/min，出现急迫排尿感时带测压管排尿检测，放松状态下记录最大尿流率和最大尿流率时逼尿肌压力。参数包括最大尿流率、最大尿流率时逼尿肌压力、排尿量、残余尿、排尿时间。逼尿肌收缩力根据国际尿控学协会定义评估。
1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
压力-流率测定尿流率时80例患者中有11例患者不能排尿，69例患者完成压力-流率测定。压力-流率测定尿流率时排尿时间长于自由尿流率时、最大尿流率小于自由尿流率时(P<0.05)；2次测定尿流率时排尿量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
压力-流率测定尿流率时逼尿肌收缩功能低下17例，逼尿肌收缩功能正常41例，逼尿肌收缩功能增强11例。逼尿肌收缩功能低下者压力-流率测定尿流率时排尿时间明显长于自由尿流率时(P<0.05)，2次测定尿流率时最大尿流率差异有统计学意义(P<0.05)；逼尿肌收缩功能正常者压力-流率测定尿流率时排尿时间明显长于自由尿流率时、最大尿流率小于自由尿流率时(P<0.05)；逼尿肌收缩功能增强者，2次测定尿流率时排尿时间和最大尿流率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表1 自由尿流率与压力-流率测定尿流率时相关指标比较 
测定方法例数排尿量(mL)排尿时间(s)最大尿流率(mL/s)自由尿流率80229.2±66.521.8±7.120.6±6.6压力-流率测定尿流率69212.5±64.137.0±11.512.2±7.7t值1.5549.8477.171P值0.1220.0000.000
表2 不同逼尿肌情况下自由尿流率与压力-流率测定尿流率时相关指标比较
测定方法逼尿肌收缩功能低下(n=17)最大尿流率(mL/s)排尿时间(s)逼尿肌收缩功能正常(n=41)最大尿流率(mL/s)排尿时间(s)逼尿肌收缩功能增强(n=11)最大尿流率(mL/s)排尿时间(s)自由尿流率12.5±5.628.8±7.217.2±6.622.7±7.621.6±5.820.5±6.1压力-流率测定尿流率8.0±2.839.0±12.813.5±4.731.6±5.317.2±6.729.0±14.3t值2.9632.8632.9246.1501.6461.813P值0.0030.0070.0040.0000.1150.085
3 讨 论
尿动力学是检测和量化泌尿道功能的方法，是根据流体力学原理应用电生理学方法和传感器技术研究贮尿和排尿的生理过程及其功能障碍的一门科学。
尿动力学检查是下尿路功能障碍性疾病临床评估的重要组成部分，包括充盈膀胱测量、压力-流率研究、尿流测量、尿道功能测试和肌电图。该检查越来越多地应用在泌尿系统形态和功能的检查，将患者的临床症状用具体形象的图形及数字表现出来，并提供病理生理学解释。自由尿流率是让患者在自然状态下排空1次尿液，得到最大尿流率、平均尿流率、排尿时间、残余尿量及尿流曲线形态等参数简单判断下尿路功能情况；而压力-流率测定是尿动力检查的重要组成部分，是经尿道留置1根细的尿道测压管，在测定尿流率的同时测定膀胱内的压力变化，依据膀胱逼尿肌功能及膀胱出口阻力，从而判断膀胱出口梗阻、不稳定膀胱及逼尿肌收缩力低下等多种膀胱尿道功能障碍。该检查中压力-流率测定在测定尿流率同时能测定膀胱内压变化，故压力-流率测定被公认为诊断膀胱处口梗阻的金指标。尿动力学的目的之一是重现患者的症状。然而，传统尿动力学的缺陷包括精神上的恐惧感和尿道插管带来身体上的不适应，以及测压导管的人工测试条件和膀胱的快速逆行充盈，从而影响检查的诊断准确性。测压管可能对尿道产生刺激或引起膀胱出口相对梗阻，因而影响结果，导致不正确的诊断，特别是有膀胱出口梗阻的患者尤为明显，赵善超等[7]研究认为F8测压管，降低前列腺增生患者的最大尿流率，尤其是对于有明确膀胱出口梗阻患者影响显著；而对于无膀胱出口梗阻或可疑膀胱出口梗阻的患者，其影响较弱。但Reynard等[5]报道F8尿道测压管并不会对排尿产生明显的梗阻效应。这些研究结果的分歧可能是由于尿量不同而引起的。为了消除尿量这一干扰因素，Harding等[8]通过采用排尿量>150 mL以减少尿量对研究结果的影响，发现F8测压管对尿流率影响甚微，尤其是对存在膀胱出口梗阻的患者影响更小。推测测压管可能起到1个支架作用，降低了排尿时尿道开启的压力。自由尿流率是在压力-流率测定前膀胱自然充盈获得的，随后进行压力-流率测定，膀胱灌注充盈不是生理性储尿，逼尿肌的疲劳也是影响压力-流率测定时最大尿流率降低的因素。本研究将患者前后2次尿流率测定时的尿量尽可能保持一致，尿量(排尿量+残余尿量)变化小于自由排尿和压力-流率时尿量之和的20%，除11例患者压力-流率测定时不能自行排尿外，其余69例患者最大尿流率、平均尿流率均降低，排尿时间延长，并且在膀胱颈梗阻和逼尿肌收缩功能低下患者尤为明显。患者在尿道插管情况下导致的尿流率降低可能由于以下原因：①排尿功能障碍，尿道内放置任何型号的测压管均会由于异物刺激使患者感到不适，引起括约肌收缩，不能完全达到自然排尿时的松弛状态，从而影响排尿；②排尿量下降和膀胱出口梗阻，可由于放置测压管直接引起，也可由于患者异物放置不适引起；③测压管的管径，细的测压管对尿流率的影响小，较粗的测压管机械阻力更大，对尿道的刺激更明显，故对尿流率的影响更明显；④其他可能原因，如患者精神心理状态、膀胱灌注方式、不同疾病状态影响等。对于膀胱颈梗阻和逼尿肌收缩功能低下患者影响明显，可能是由于膀胱颈弹性变差，排尿期膀胱颈不能开放，使尿道横断面降低更明显而引起，或由于逼尿肌收缩力减弱，测压管降低尿道横截面进一步影响排尿。本研究同时还发现对于逼尿肌收缩增强的患者，测压管对尿流率影响不大，可能是由于患者排尿时逼尿肌收缩增强，同时测压管对尿道有支撑作用，克服了尿道测压管造成的影响。但本研究逼尿肌收缩增强患者病例数较少，需要进一步研究证实。在现有的尿动力检查条件下，测压管对尿动力检查还是有一定影响的，即降低最大尿流率、延长排尿时间，目前的研究观点趋于一致。因此，应避免测压管导致膀胱出口梗阻过度诊断，临床进行压力-流率结果分析时，应充分加以考虑，以便能更加客观、正确地加以评价。检查前需要充分与患者沟通，让其理解整个检查过程，避免紧张情绪，并保证检查环境宽松而隐蔽，检测期间宜有舒缓的音乐，操作时动作宜轻柔，使患者在检测中更加放松，从而改善患者尿动力学检测的体验，提高该检测的接受度及准确性，以减少心理因素对检查的影响[9]。
目前，许多无创性检查在积极推进，包括测量膀胱壁厚度、近红外光谱、阴茎套试验等均对诊断膀胱出口梗阻有一定敏感度及特异度，但仍不能替代传统尿动力检查[10]。尿动力学检查是在“非自然的环境”中进行的，故并不是均能复制现实排尿情况。因此，对于尿动力学检查结果的解读，应该结合患者的整个病史进行，包括年龄、症状、伴随疾病及临床收集到的其他信息，如残余尿量、排尿频率和排尿日记等，综合判断，对患者泌尿道功能准确评估，才能为临床治疗提供可信依据。
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