阑尾异位是发育异常所致，阑尾起源于盲肠根部，它的基底部与盲肠关系恒定，其位置会随盲肠位置的不同而发生变异，可以高至肝下，低至盆腔，甚至可以越过腹中线，到达左侧腹腔[1-2]。异位阑尾炎属于阑尾炎的一种，临床主要表现为转移性腹痛、发热、恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张等。若异位阑尾炎被延误诊断或治疗，可引起腹膜炎，甚至发生致死性的腹腔内感染。临床上易被误诊的异位阑尾为盆腔位、肝下位和左侧位等。因鉴别诊断较为困难，故必须仔细询问病史。随着科技的快速发展及医疗水平的不断进步，异位阑尾炎在临床中的诊断率也逐年升高，但仍有医生因经验不足导致误诊，从而造成手术失误[3]。为提高异位阑尾的诊治水平，现将河北省廊坊市中医医院及广安医院近年来收治的62例异位阑尾炎患者的临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2014年1月—2017年6月于河北省廊坊市中医医院及广安医院行异位阑尾手术患者62例，均经手术及病理证实。其中男性37例，女性25例；年龄17～55岁，平均(45.72±5.84)岁。患者就诊至手术时间1～25 h，平均(13.1±3.5) h。
1.2 症状和体征
1.2.1 一般表现 出现腹痛、肌紧张、腹部压痛共52例(83.9%)，其中腹痛转向腰部呈现放射性疼痛10例，腹痛转移至右下腹3例，腹痛转向转移至会阴部呈现放射性疼痛9例，右肾区叩击痛4例，腹部其他部位疼痛10例，腹痛伴右腹股沟斜疝痛2例，阑尾固定点压痛6例，腹部包块8例；尿频、尿急、尿痛3例(4.8%)；尿频、尿急合并大便次数增多6例(9.7%)；轻度腹泻11例(17.7%)；患者外周血象表现出增高56例(90.3%)；恶心58例(93.5%)；呕吐46例(74.2%)；发热52例(83.9%)；里急后重感5例(8.1%)。
1.2.2 体征检查 体征检查要领：肝下阑尾炎可表现为右肩背部放射性疼痛；盆腔阑尾炎可出现腹泻、尿频、尿急等临床症状；腹膜后位阑尾炎上述症状少见，多为腰痛。
1.3 超声检查 可排除胆道、泌尿、盆腔的疾病，能快速诊断异位阑尾炎,是重要的辅助检查方法[4]。
1.4 多层螺旋CT(multislice spiral computed tomography,MSCT)检查 64层及以上MSCT具有快速高分辨率，是阑尾炎术前检查诊断的重要手段，当下低剂量CT检查已经成为趋势[5]。
1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据。以病理结果为金标准，采用四格表的诊断性试验分析方法计算超声检查和MSCT检查诊断异位阑尾的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 异位阑尾类型 异位阑尾炎患者以化脓性阑尾炎和单纯性阑尾炎居多，见表1。
表1 异位类型与阑尾病理类型 (例数，%)
病理类型盆腔内盲肠后高位(肝下位)壁内左位单纯性阑尾炎7(11.3)8(12.9)9(14.5)2(3.2)1(1.6)化脓性阑尾炎9(14.5)8(12.9)8(12.9)1(1.6)1(1.6)坏疽性阑尾炎1(1.6) ----阑尾周围脓肿2(3.2) 4(6.5) 1(1.6) --
2.2 影像学检查结果 以病理结果为金标准，对超声检查和MSCT进行评价，超声检查的敏感度、准确度、阴性预测值较MSCT检查更高，二者的特异度和阳性预测值差异无统计学意义，见表2。
表2 超声检查与MSCT检查异位阑尾炎诊断结果比较 (例数)
超声检查 `病理结果阳性阴性 合计阳性56157阴性325合计593敏感度94.9%特异度66.7%准确度90.3%阳性预测值98.3%阴性预测值40.0%MSCT检 病理结果阳性阴性 合计阳性50151阴性9211合计593敏感度84.8%特异度66.7%准确度80.1%阳性预测值98.4%阴性预测值18.2%
2.2.1 超声检查结果 ①急性单纯性阑尾炎：共27例，阑尾直径明显增粗,>6 mm，多在7～8 mm,纵切面呈“腊肠”样改变,横切面呈“同心圆”状改变, 阑尾肠腔内部回声尚均匀, 肠壁血流信号丰富, 伴发轻度回盲部肠壁增厚、回声模糊。②化脓性阑尾炎：共25例，阑尾直径增粗更为明显，可达8～10 mm，严重者可达20 mm；肠腔内可为无回声，内部或可呈细密点状回声，为化脓所致，少数阑尾腔内可见形态规则或不规则、大小不一的稍增强回声或强回声, 后方伴或不伴声影；在检查阑尾时, 如果发现有强回声，可借此提示粪石形成。③坏疽性阑尾炎：1例，阑尾失去正常形态,周围可伴无回声渗出区；明显肿胀，正常形态消失，腔内信号强弱不均，管壁肠壁模糊不清、连续性中断，阑尾与周围组织界限不清，呈相互黏连状态，回盲部肠管水肿增厚明显，相互黏连成团，可见游离性暗区。④阑尾周围脓肿或肿块：共9例，阑尾正常结构模糊不清，疼痛区显示低无回声包块样回声，边界不清晰，形态不规则，内部回声不均匀且杂乱，包块周围网膜增厚，回声明显增强。
2.2.2 MSCT结果 阑尾直径明显大于正常管径，阑尾外径>6 mm,肠壁厚度>3 mm，阑尾管腔内径可明显变窄，与盲肠连接处显示不清，肠管周围的脂肪组织间加宽，周围脂肪组织内出现片絮状或条纹状增高密度影，阑尾或小肠系膜水肿增厚，邻近侧锥筋膜、肾后筋膜增厚, 阑尾周围积液, 伴有蜂窝织炎，亦有脓肿形成及盲肠肠壁水肿增厚征象。
2.3 手术与转归 阑尾位置已经确定的患者，可就近行腹部切口，对于其他不能确定阑尾位置患者，可选用右腹直肌切口或腹部旁侧正中切口,以利于术中切口的延长；尚可选取麦氏点常规切口，术中阑尾若不在右髂窝处，可根据具体情况行向上和(或)向下探查。手术时间为50～230 min，平均(69.7±12.3) min。取麦氏点位置切口26例，右侧经腹直肌切口21例，上腹正中切口7例，左下腹正中旁切口8例；取阑尾术中逆行切除14例，阑尾全切除48例。行腹腔冲洗引流术2例，合并急性肠梗阻行肠粘连松解术1例。未发现伤口感染及腹腔、盆腔脓肿者，亦未出现出脂肪液化。
3 讨 论
3.1 异位阑尾形成 胚胎发育至40 d，盲肠和阑尾的原基形成，其尖端逐渐生长为阑尾，至70 d，开始逆时针方向旋转[6]，在胎儿分娩时共旋转270 °，盲肠和阑尾在转位过程中远离左下腹而停留在其他部位，即形成异位阑尾[7]。临床上较多见的异位阑尾为盆腔位、高位(肝下位)和左侧位等位置，较为特殊的情况是阑尾位于盲肠后方的腹膜外[8]。
3.2 异位类型临床表现及诊断 异位阑尾炎因其位置不同，临床表现较复杂，多数症状及体征不典型[9-10]，易被临床医生误诊误治。
3.2.1 盆腔位阑尾炎 本研究盆腔位阑尾炎19例，占异位阑尾炎的30.6%(19/62)。盲肠因位置过低不能正常固定于后腹膜，阑尾位置可达盆腔，临床表现为麦氏点无压痛，下腹部位隐痛，压痛点位置于耻骨或者腹股沟韧带处，且压痛范围较广泛，程度亦较轻，腹肌紧张不明确。由于阑尾邻近膀胱或直肠，可发生排尿困难或疼痛，排便感较明显；直肠或阴道检查可现盆腔内明显触痛；若为女性患者，可有盆腔器官炎症等症状。下腹部阑尾超声探查可发现肿大的阑尾回声位于盆腔内。
3.2.2 盲肠后腹膜外阑尾炎 本研究盲肠后腹膜外阑尾炎20例，占异位阑尾炎的32.3%(20/62)。因其部位在盲肠后固定在腹后壁上，加之浆膜缺乏，炎性反应易扩散，常有右下腹腹膜后感染的表现，腰大肌刺激症状较明确，右下肢多呈屈曲状态，直伸疼痛可加重。腹膜后神经受到刺激时可致股部、阴囊、阴唇部疼痛。检查右侧胁腹及髂肌以上部位有明显深压痛，也可为右侧腰大肌位置的压痛，腰大肌试验阳性，因转移性局限疼痛部位不确定，腹壁触痛和肌紧张不明显。
3.2.3 高位(肝下位)阑尾炎 本研究高位(肝下位)阑尾炎18例，占异位阑尾炎的29.0%(18/62)，阑尾多异位于脐部以上，右侧者居多，表现为腹部触痛和肌紧张，且局限在右上腹，以急性腹膜炎的症状体征为主。由于阑尾位置均较高，炎症反应很容易发生扩散。当阑尾发生穿孔后，常导致严重腹膜炎甚至毒血症[9]；外科医生遇到此类异位阑尾炎时应与胆囊炎、胃穿孔等疾病相鉴别，辅助检查可选用肝胆超声、立位腹部X线平片检查[11]。当此类异位阑尾炎形成包块时，还要与肠脂垂炎、结肠憩室炎包块等疾病相鉴别，其包块性质是鉴别的关键，异位阑尾其包块内含有典型的、有盲端的结构。
3.2.4 壁内阑尾炎 本研究壁内阑尾炎3例，占异位阑尾炎的4.8%(3/62)。阑尾位于回盲部组织内，多数包埋于盲肠壁的浆膜层。这是由于阑尾在胚胎发育期出现变异，分化减慢，与盲肠壁内无分离，包裹于浆膜层。分为3类：盲肠壁内型、回肠壁内型、系膜内型，以盲肠壁内型多见。临床症状有明显的转移性右下腹痛，呕吐症状较重，发热常>39 ℃。
3.2.5 左位阑尾炎 本研究左位阑尾炎2例，占异位阑尾炎的3.2%(2/62)。由于先天性内脏异位，盲肠可位于左下腹；后天性游离盲肠，也可移动并粘连固定于左下腹，阑尾也随之固定在左髂窝内。临床表现同普通阑尾炎，但触痛和肌紧张局限于左下腹。对患者的急性腹痛作常规全身检查时若发现先天性内脏异位，则对左位阑尾炎的诊断大有补益。
3.3 手术治疗 手术治疗是异位阑尾炎的主要治疗手段，保守治疗以使用抗生素为主，但其复发概率大，最终回归手术治疗。手术治疗中切口的选择以阑尾所在位置而定。盆腔位阑尾炎切口以腹下部右侧直肌为佳；盲肠后腹膜外阑尾炎最好采用右下腹斜行切口，经腹膜外途径显露阑尾，尤其在阑尾周围脓肿形成时更需如此；肝下位阑尾炎可采用高位斜行切口或肋缘下切口；左侧阑尾炎则以左下腹斜行切口为宜。手术中关键是确定阑尾位置：首先确定升结肠，并沿结肠带向下寻找阑尾；若盲肠位于腹膜后者，阑尾可在腹膜后探及；升结肠不能及时探查者，则可结合临床体征进行查找；右上腹疼痛者要排除盲肠未降落而位于肝下情况，此时延长术中切口至右上腹，在回盲部可找到阑尾；有时回盲部找到后却不能发现阑尾，应考虑到壁内阑尾的可能，再结合患者回盲部存在炎性水肿，于水肿部位切开盲肠浆肌层，便可找到阑尾。但临床中极少数的阑尾异位或位于肠系膜内的阑尾，需在手术中仔细查找方能顺利完成手术。异位阑尾炎的病情较复杂,病变阑尾可位于腹腔内的任何部位,由于其解剖位置可有明显异常,导致临床医生诊断时误诊率较高。术前明确阑尾的位置有利于外科医生选取手术方式，有利于减少手术时间及术中并发症。因此，对于不能明确诊断的急腹症患者应及时进行超声检查或MSCT检查，其中超声检查诊断率较高，操作简便，无辐射，可作为首选检查方法，尤其适合小儿急性阑尾炎。高、低频超声联合扫查能提高急性阑尾炎的诊断符合率，借助影像学图像的特征性表现，以辅助临床尽快诊断。同时对不同部位的异位阑尾炎及表现均要有足够的认识，解剖结构要清楚，诊断要及时。在临床应用中,手术疗法、保守疗法各有利弊,在抗炎保守治疗时，应严密观察患者临床症状及体征的变化，如出现进行性加重或腹膜炎等体征，要及早进行剖腹探查术，赢得最佳治疗时机。术后积极抗感染治疗，鼓励患者早日下床活动，减少术后并发症的发生，使其尽早康复。
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