上消化道出血主要是指屈氏韧带以上的消化道(包括胃、食管、胰胆或十二指肠等部位)病变引起的出血，在数小时内失血量超过循环血容量的20%或1 000 mL则被认为是大量出血，临床表现为黑便或呕血，同时大量缺血会并发急性周围循环衰竭[1]，故一经确诊，就需要立即明确出血部位进行手术止血治疗。研究证实，80%以上的上消化道出血患者可采用非手术治疗方法进行有效止血[2]，但是对于药物控制出血不佳的患者要及时进行病因手术治疗。白眉蛇毒血凝酶是血液凝血级联反应的主要效应蛋白酶，可加速患者的病灶部位血小板凝集效应，促进患者出血部位形成血栓,进而达到止血目的[3]。本研究观察血栓弹力图与Sonoclot分析检测对上消化道出血患者应用白眉蛇毒血凝酶治疗后凝血功能的影响，旨在为临床治疗提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年8月—2018年8月云南省第一人民医院消化内科收治的急性上消化道出血患者120例，男性69例，女性51例，年龄43～64 岁，平均(59.25±2.68)岁；静脉曲张破裂49例，消化性溃疡37例，胃癌34例。患者均进行白眉蛇毒血凝酶治疗，治疗72 h无效者立即进行病因手术治疗。
本研究经医院伦理委员会批准通过；患者均签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①患者均进行胃镜检查和影像学检查确诊为上消化道出血；②年龄>40岁。排除标准：①严重心脏、肝、肾功能障碍患者；②中途停止治疗或者转院患者；③对本研究药物过敏患者。
1.3 方法
1.3.1 白眉蛇毒血凝酶治疗 白眉蛇毒血凝酶(锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20080428)0.5 U溶于250 mL氯化钠溶液，30～60 min滴注完毕，肌内注射1 U白眉蛇毒血凝酶。治疗72 h后，分别使用血栓弹力图与Sonoclot分析检测患者的凝血功能，检测过程采用双盲技术，分析2种方法对患者凝血功能的影响。
1.3.2 血栓弹力图检测 采集患者血样4 mL于抗凝试管中，采血管采集1 mL加入高岭土杯，充分混匀后静置3 min，将检测杯安装于Thrombelastograph Hemostasis System 5000检测仪托架上，在杯中加入0.2 mol/L氯化钙溶液20 μL，使用取样器采集高岭土杯中的血样340 μL，按照Thrombelastograph Hemostasis System 5000检测仪操作流程对患者血样血栓弹力图主要参数[R时间反映患者的凝血因子活性；Angle角反映患者的纤维蛋白原含量；最大振幅(maximum amplitude，MA)反映患者的血小板状态]进行检测。
1.3.3 Sonoclot分析检测 使用Sonoclot凝血和血小板功能分析仪，检测过程严格按照仪器说明书进行，分别对患者血样Sonoclot分析主要参数[激活凝血时间(activated clotting time，ACT)反映患者的凝血因子活性；凝血速率(clot rate,CR)反映患者的纤维蛋白原含量；达峰时间(time of peak,TP)反映患者的血小板状态]进行检测。
1.3.4 不同病因手术治疗 静脉曲张破裂患者行贲门周围血管离段术联合脾切除术[4]；消化道溃疡患者行溃疡穿孔修复术；胃癌患者行胃大部切除术。
1.4 观察指标
1.4.1 临床效果 临床治疗效果标准[5]：患者用药48 h出血停止，胃内容物未见鲜红色液体，粪便颜色改变，为显效；患者使用药物72 h出血停止，为有效；患者用药72 h未见止血，粪便潜血试验阳性，为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数。
1.4.2 治疗前后凝血功能检测 分别对患者治疗前后活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D二聚体(D-dimer，D-D)进行检测。
1.4.3 治疗前后不同检测方法参数检测 分别使用血栓弹力图与Sonoclot分析检测患者血样参数。
1.4.4 不同检测方法参数与患者凝血指标及疗效的相关性分析 分别对2种检测方法的主要参数与患者的凝血指标(PT、APTT、FIB、D-D)及疗效进行相关性分析。
1.4.5 不同检测方法参数的ROC曲线分析 分别对有效患者和无效患者的凝血功能诊断灵敏度进行分析。
1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用配对t检验；相关性采用直线相关分析；检测效能采用ROC曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床效果 120例患者使用白眉蛇毒血凝酶治疗后，显效68例，有效40例，无效12例，总有效率达90.00%，无效患者均行紧急手术治疗。
2.2 患者治疗前后凝血功能比较 治疗后，PT、APTT、D-D水平明显低于治疗前，FIB明显高于治疗前(P<0.05)，见表1。
表1 患者治疗前后凝血功能分比较
检测时间PT(s)APTT(s)FIB(g/L)D-D(mg/L)治疗前 15.15±3.6664.12±14.321.33±0.361.07±0.06治疗后 12.74±2.4557.10±14.011.49±0.661.04±0.05t值5.9943.8392.3314.208P值0.0000.0000.0210.000
2.3 患者治疗前后不同检测方法参数比较 治疗后，通过对患者的血栓弹力图检测，R参数明显下降，Angle角、MA参数明显上升(P<0.05)；通过对患者的Sonoclot分析检测，CR参数明显下降，ACT、TP参数明显上升(P<0.05)。见表2。
表2 治疗前后不同检测方法参数比较
检测时间血栓弹力图R(min)Angle角(deg)MA(mm)Sonoclot分析CR(U/mL)ACT(s)TP(min)治疗前11.99±1.0169.76±1.7269.05±4.1616.61±2.14133.10±1.015.69±1.66治疗后 6.25±1.0379.54±1.5475.71±4.329.51±3.12157.12±1.329.33±1.36t值43.58846.40512.1654.208111.94313.139P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000
2.4 不同检测方法参数与患者凝血指标及疗效的相关性分析 不同检测方法各参数均与患者凝血指标(PT、APTT、FIB、D-D)及疗效呈现显著相关性，见表3。
表3 不同检测方法参数与患者凝血指标以及疗效的相关性分析
项别血栓弹力图RAngle角MASonoclot分析CRACTTPPTr值0.2310.4330.3410.6530.5500.694P值0.0150.0100.0020.0050.0050.001APTTr值0.3210.4650.7380.2370.4790.654P值0.0130.0000.0000.0000.0060.000FIBr值0.5560.7810.3900.3100.2230.651P值0.0000.0000.0000.0320.0240.001D-Dr值0.6410.5600.4950.7690.4310.609P值0.0030.0000.0250.0000.0000.003疗效r值0.5540.6520.9800.6530.6430.870P值0.0240.0000.0000.0000.0000.000
2.5 不同检测方法参数的ROC曲线分析 以凝血指标的检测为金标准，对不同检测方法进行检测效能对比观察，血栓弹力图的灵敏度明显高于Sonoclot分析法，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 不同检测方法参数的ROC曲线分析
诊断方法真阳性(例数)假阳性(例数)真阴性(例数)假阴性(例数)准确率灵敏度特异度阳性预测值阴性预测值标准误ROC曲线下面积95%CIP值血栓弹力图 5516113855.00%83.33%22.45%59.14%40.74%0.0360.7750.520～0.8720.000Sonoclot分析4255121145.00%77.78%52.17%79.25%17.91%0.0390.6030.600～0.7460.017
3 讨 论
据美国102家医院统计资料显示，急性消化道出血患者的发病率为0.036%，发病率随年龄增长而增加[6]，急性消化道出血患者的病因顺位依次为消化性溃炎伴出血、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张[7]。对于上消化道急性出血患者，初步治疗效果不佳，需要二次手术治疗。在临床工作中，治疗主要包括药物治疗和手术治疗。白眉蛇毒血凝酶属于磷脂类依赖型凝血因子刺激物，通过刺激凝血反应的级联反应[8]，加速病灶部位血小板凝集效应，刺激机体产生凝血因子、血小板因子、纤维蛋白单体，刺激病灶部位形成难溶性纤维蛋白，进而形成血栓，达到止血目的[9]。血栓弹力图通过对血栓的弹力进行描述，推测患者的出血趋势。血液处于低凝状态时，可对患者的促凝、抗纤或抗凝等药物的疗效进行有效评估；血液处于高凝状态时，评估血栓发生率，在消化道出血患者的治疗效果评价应用中，能够有效分析患者的血小板功能和促凝疗效。
本研究结果显示，白眉蛇毒血凝酶治疗后，患者的临床症状和血液凝血指标明显改善。表明白眉蛇毒血凝酶治疗急性消化道出血疗效显著。有研究报道，患者在使用白眉蛇毒血凝酶后，机体应激反应明显改善，胃酸分泌明显趋于稳定[10]。对于胃部血管破裂造成的出血，在患者的胃酸分泌降低后，酸性环境对患者的胃黏膜造成的损伤降到最低，患者胃黏膜自我修复能力逐渐增强，胃蛋白酶活性明显抑制，对病灶部位相成的血栓消化能力逐渐降低，血小板集聚能力明显提升[11]。随着患者的消化道血栓形成和应激反应的降低，局部级联反应明显降低，血液凝血指标明显改善。
血栓弹力图检测通过对患者凝血作用及凝血功能达到峰值时进行曲线分析，R时间主要反映患者的凝血因子活性，Angle角主要反映患者的纤维蛋白原含量，MA主要反映患者的血小板状态。而Sonoclot分析法通过对患者凝血全过程进行动态分析，ACT主要反映患者的凝血因子活性，CR主要反映患者的纤维蛋白原含量，TP主要反映患者的血小板状态。本研究结果显示，患者的ACT及TP明显升高，CR明显降低，表明患者的凝血功能明显改善；凝血因子明显升高，血小板和FIB明显升高，患者的Angle角增大，表明患者CR明显降低。本研究通过对患者的血栓弹力图与Sonoclot分析检测的灵敏度分析，血栓弹力图灵敏度明显优于Sonoclot分析法。分析认为，血栓弹力图是对凝血全过程指标进行综合分析，而Sonoclot分析仅对凝血开始启动到凝血功能达到峰值进行检测，故血栓弹力图综合检测能力更佳。高晓云等[12]对患者血样进行血栓弹力图及Sonoclot分析法检测，2种方法的检测一致性较差，前者的灵敏度优于后者。本研究结果与其相互印证。
综上所述，急性消化道出血患者应用白眉蛇毒血凝酶治疗后临床效果显著，血栓弹力图对患者的凝血功能检测的灵敏度明显优于Sonoclot分析法。
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